孫愛民

北京向西，在六環(huán)的良鄉(xiāng)出口往南1.5公里處，坐落著一處16萬平方米的老年公寓。擁有奇石湖景主題公園、開心農(nóng)場、人工湖、智能化設(shè)備等，這家名為德隆睿頤苑的老年公寓，是北京最大的綜合養(yǎng)老機構(gòu)。

不同于北京及周邊其他高端養(yǎng)老機構(gòu)動輒每月1萬元，甚至2萬多元的費用，這家老年公寓將價格定為每月3000元到6000元不等。然而，平民化的費用加特色的基礎(chǔ)設(shè)施，并未吸引大量老人入住，1000多張床位只有300多人入住。運營四年多，這家機構(gòu)仍處于虧損狀態(tài)。

負責(zé)人張德倫在一次行業(yè)研討會上曾自我剖析說，“在模式的創(chuàng)新方面可能有點問題”，與會的專家和業(yè)內(nèi)人士普遍認為癥結(jié)在于：在15分鐘養(yǎng)老圈內(nèi)，缺少一家大的醫(yī)療機構(gòu)。換句話說，“養(yǎng)”高分，“醫(yī)”不及格。

因醫(yī)養(yǎng)結(jié)合不到位，導(dǎo)致盈利難，這是中國民營養(yǎng)老機構(gòu)的“通病”。醫(yī)療服務(wù)不到位、不可及，會讓中高端老年消費者，“拿著錢猶豫不決”。業(yè)內(nèi)人士普遍認為，中國80%以上的民營養(yǎng)老機構(gòu)均處于虧損狀態(tài)。

“醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)需進一步銜接、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)質(zhì)量有待提高?！比珖淆g辦常務(wù)副主任、中國老齡協(xié)會會長王建軍，在一次國務(wù)院政策例行吹風(fēng)會上說。

社區(qū)醫(yī)生在老年公寓為老年人做推拿理療。圖/IC

如何解決醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的痛點？相關(guān)部門提出“制定醫(yī)養(yǎng)簽約服務(wù)規(guī)范”，鼓勵“養(yǎng)老機構(gòu)與周邊的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)開展多種形式的簽約合作”。

此舉對于“有養(yǎng)缺醫(yī)”的養(yǎng)老機構(gòu)能否奏效？“說不好，有待觀察?！币幻麡I(yè)內(nèi)人士對《財經(jīng)》記者分析，全國有近4000家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)，已有2萬多家醫(yī)療機構(gòu)與養(yǎng)老機構(gòu)建立簽約合作關(guān)系，目前看，“尚未對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合帶來顛覆性的創(chuàng)新，帶量帶效益的作用也有限”。

對于民營養(yǎng)老機構(gòu)來說，用長期護理保險與完善的人才培養(yǎng)系統(tǒng)，或能厘清“誰付費”“誰提供服務(wù)”等核心問題，以小博大，拆除掉阻擋老年人與資本“入住”的擋板。

缺醫(yī)的養(yǎng)老機構(gòu)

同醫(yī)院一樣，拼床位、比硬件，是養(yǎng)老機構(gòu)“秀肌肉”的主要方式。

養(yǎng)老這件事，由事業(yè)化逐漸向市場化轉(zhuǎn)變，可仍基本沿用了舊有的體制。如今的民營養(yǎng)老機構(gòu)仍然根據(jù)床位數(shù)量來做預(yù)算、建設(shè)養(yǎng)老設(shè)施，政府的補貼也按照床位數(shù)來發(fā)放。

民政部的數(shù)據(jù)顯示：目前，中國各類養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)和設(shè)施，共有約750萬張養(yǎng)老床位，平均每千名老年人擁有養(yǎng)老床位超過30張。

今年全國“兩會”期間，國家發(fā)改委副主任連維良稱，今后3年-5年將增加普惠性養(yǎng)老床位100萬張以上。地方政府也紛紛為養(yǎng)老床位設(shè)定目標(biāo)，如南京市規(guī)劃到2020年，全市每千名老人擁有的床位應(yīng)不低于45張。

養(yǎng)老床位的建設(shè)成本高昂，少則10萬元起，一線城市甚至高達五六十萬元，政策性補貼只有1萬到6萬元不等。

一家機構(gòu)建設(shè)多少張養(yǎng)老床位，能達到投入與運營的最佳狀態(tài)，并無定論。中民養(yǎng)老規(guī)劃院院長蘇志鋼告訴《財經(jīng)》記者，在養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)發(fā)達的日本，大多數(shù)機構(gòu)床位數(shù)介于50張至100張，“小機構(gòu)星羅棋布，形成嵌入式布局，整個行業(yè)重服務(wù)質(zhì)量，并不一味追求數(shù)量”。

在中國，擁有幾百張養(yǎng)老床位，已經(jīng)是養(yǎng)老機構(gòu)的標(biāo)配，一些醫(yī)院也加入了沖養(yǎng)老床位的行列。可數(shù)量多，并不意味著運營狀況一定好，養(yǎng)老機構(gòu)的運營狀況，看的是入住率。

“一般入住率達到70%營收平衡，80%能盈利，100%盈利很可觀?！北本┥鐣芾砺殬I(yè)學(xué)院、民政部培訓(xùn)中心教授屠其雷告訴《財經(jīng)》記者，低于50張床位的機構(gòu)經(jīng)營會很難，50張到200張比較得當(dāng)，“目前全國民營養(yǎng)老機構(gòu)平均入住率40%多、不到50%，80%的民營機構(gòu)是虧損的”。

優(yōu)質(zhì)的、綜合性的養(yǎng)老服務(wù)，尤其是實現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，是養(yǎng)老機構(gòu)盈利的關(guān)鍵。德隆睿頤苑自建了醫(yī)務(wù)室，并且對接了醫(yī)保結(jié)算，仍難突破低入住率的困局。在屠其雷看來，距離優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源太遠是其弊端，“雖然位于北京郊區(qū)，但就北京的交通狀況，有緊急情況發(fā)生時，一兩個小時都到不了市區(qū)的醫(yī)院”。

泰康之家CEO劉挺軍在2007年進行市場調(diào)研時，便感受到了就近的醫(yī)療資源匱乏給養(yǎng)老機構(gòu)帶來的挑戰(zhàn)，“美國的家庭醫(yī)生普及程度高，醫(yī)療資源的可及性強，從社區(qū)很容易到達大醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院、診所。而中國的家庭醫(yī)生體系有待完善，大醫(yī)院都集中在城區(qū)，郊區(qū)的醫(yī)療資源有限”。

不過，在清華大學(xué)公共管理學(xué)院教授楊燕綏看來，泰康之家的CCRC（提供持續(xù)照料服務(wù)的退休老人社區(qū)）養(yǎng)老模式，將日間照料、康復(fù)、護理、資產(chǎn)管理結(jié)合起來，也只能支持康復(fù)護理服務(wù)，“急救、診斷和住院服務(wù)，是任何養(yǎng)老社區(qū)和養(yǎng)護機構(gòu)均力不能及的事情”。

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合中的“醫(yī)”，并不是簡單的感冒開藥、查體保健。學(xué)術(shù)界普遍認為，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合中的醫(yī)護體系，由急救、門診、住院、醫(yī)療康復(fù)、失能失智護理、臨終安寧和慢病管理七大專業(yè)服務(wù)構(gòu)成。

“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，并不是在醫(yī)院里開幾張養(yǎng)老床位，或者在養(yǎng)老機構(gòu)招幾個巡診醫(yī)生就能實現(xiàn)的?！北本┦欣夏曛驹刚邊f(xié)會秘書長馬乃篪告訴《財經(jīng)》記者。馬乃篪曾在北京中醫(yī)醫(yī)院擔(dān)任主治醫(yī)師多年，“門診醫(yī)生在給老年人看病時，需要根據(jù)大量數(shù)據(jù)、資料重新做診斷，如果這些在養(yǎng)老機構(gòu)、社區(qū)能完成一部分工作，才能叫做醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”。

中國目前有2萬多對簽約的養(yǎng)老機構(gòu)與醫(yī)院，簽約后，這些分別由民政部門與衛(wèi)生部門管理的機構(gòu)，能否真正“結(jié)合”，一些學(xué)者頗有質(zhì)疑。

養(yǎng)老服務(wù)與醫(yī)療有明顯的界限，想要打破并非易事，一名上海的業(yè)內(nèi)人士對《財經(jīng)》記者分析，“這種情況下，上馬更多的養(yǎng)老床位，獲客效果并不好，反而有成為累贅的風(fēng)險。”

誰為養(yǎng)老買單

在養(yǎng)老行業(yè)，難以融合的并不只有衛(wèi)生與民政系統(tǒng)，商業(yè)保險、基本醫(yī)保也是難啃的骨頭，這也恰恰是決定行業(yè)發(fā)展的核心——支付問題。

對老年人而言，長期護理很重要。因此，國內(nèi)外都開發(fā)出長期護理保險，這是一種為因年老、疾病或傷殘而喪失日常生活自理能力從而需要長期照護的人，提供護理費用或護理服務(wù)的保險。

2019年9月11日，國務(wù)院總理李克強主持召開國務(wù)院常務(wù)會議指出，現(xiàn)在許多老年人對商業(yè)保險有需求，市場潛力巨大，但國內(nèi)可供60歲以上老人選擇的商業(yè)養(yǎng)老保險品種少之又少?！跋嚓P(guān)部門和機構(gòu)要通過精算等手段，發(fā)展醫(yī)養(yǎng)保險，增加老年人可選擇的商業(yè)保險品種，加快推進長期護理保險試點，發(fā)揮保險的支撐作用。”

2016年，中國開始在15個城市試點長期護理保險，試點地區(qū)學(xué)習(xí)德國長期照護保險制度的“護理保險跟從醫(yī)療保險”，即長期護理保險以醫(yī)療保險參保人為覆蓋對象。

早在2012年，山東青島便嘗試長期護理保險。當(dāng)時，青島的醫(yī)保部門看到很多老年患者“壓床”，醫(yī)保為此平均每年需要為一名患者多支付1700元。青島市決定，以從醫(yī)?；饎澽D(zhuǎn)的方式籌資，患者可以到醫(yī)院或養(yǎng)老機構(gòu)所辦的醫(yī)務(wù)室接受長期護理、生活照料等養(yǎng)老服務(wù)。經(jīng)過測算，一年170元就可以照顧好一名患者;三年后，長期護理保險沒有增加醫(yī)保支出，反而是降低的。

2018年底，青島市發(fā)布的《長期護理保險暫行辦法》，規(guī)定了參保人經(jīng)過長期照護需求等級評估后，可申請護理保險待遇;參保人基本生活照料和與基本生活密切相關(guān)的醫(yī)療護理費用，可以得到70%-90%的報銷。

“長期護理保險減輕了老年人的負擔(dān)，擴大了機構(gòu)的入住率，很多機構(gòu)達到100%入住率，實現(xiàn)良性運營?！蓖榔淅赘嬖V《財經(jīng)》記者，“青島的服務(wù)人員比北京收入還高，護理保險起了很大的作用?！?/p>

在試點城市初見成效后，不少試點外的城市，如北京，也在跟進，但跟著醫(yī)?；鹱叩姆绞?，對于整體產(chǎn)業(yè)發(fā)展與養(yǎng)老問題的解決，仍然功能有限。

太保安聯(lián)發(fā)布的研究報告顯示，上海長期護理對于機構(gòu)養(yǎng)老支付標(biāo)準(zhǔn)為每月600元-900元，長期護理基金支付85%，但從上海、北京護理機構(gòu)供給情況來看，目前普通中檔養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)每月花費通常可達4000元-5000元，中高端機構(gòu)可超過1萬元，社會長期護理保險僅能負擔(dān)15%-20%的機構(gòu)費用支出，補償水平有限。

由于中國醫(yī)保基金結(jié)余狀況不太樂觀，試點城市的籌資水平，甚至不如“老師”德國在上世紀90年代中期的水平。比如，青島、長春和成都的籌資水平，大體相當(dāng)于醫(yī)保繳費基數(shù)的 0.5%，上海的籌資費率是 1.1%，而德國在推出長期護理保險制度之初，籌資費率就達到了1.7%。

此外，由于目前的長期護理保險的支付體系、結(jié)算系統(tǒng)具有醫(yī)保特色，國內(nèi)養(yǎng)老機構(gòu)想要開展國際合作也難過支付的關(guān)卡?！吧綎|半島的幾個城市與日本、韓國的不少養(yǎng)老機構(gòu)談過養(yǎng)老方面的合作，但是支付體系、結(jié)算系統(tǒng)不一樣，進入不了報銷系統(tǒng)，合作都無法繼續(xù)?！碧K志鋼說。

商業(yè)長期護理保險被寄予厚望。中國保險學(xué)會與中國社科院世界社保研究中心發(fā)布的報告顯示：從2005年至今，中國商業(yè)長期護理保險發(fā)展仍不成熟，與其他人身保險產(chǎn)品相比，市場份額仍相對較小。

原因在于，這個險種在發(fā)展過程中相關(guān)政策及法律法規(guī)尚不完善，護理保險產(chǎn)品也無明確定義、缺乏相關(guān)精算數(shù)據(jù)，護理服務(wù)體系也不健全。

即使在美國，商業(yè)長期護理保險也是一個難于管理的產(chǎn)品。美國目前只有15家公司還在出售長期護理保險產(chǎn)品，而在高峰期的上世紀90年代，將近130家公司逐鹿這一領(lǐng)域。

美國Genworth金融集團CEO托馬斯·麥金納尼撰文稱，大多數(shù)公司當(dāng)初對產(chǎn)品的定價假設(shè)與現(xiàn)實相比有很大偏差，導(dǎo)致了巨大虧損的產(chǎn)生。比如，當(dāng)年競爭激烈時，不少公司推出了終身給付的產(chǎn)品，如今的產(chǎn)品都設(shè)置平均三年左右的期限，并給賠付設(shè)置每月4200美元的上限。

很多美國公司都“玩不轉(zhuǎn)”的商業(yè)長期護理保險，習(xí)慣了只是給社會長期護理保險開展經(jīng)辦服務(wù)的中國保險公司，能否重新?lián)炱饋恚?/p>

至少商業(yè)誘惑力是巨大的。太保安聯(lián)的報告認為，如將社會保障體系不足以支付護理支出的部分，作為商業(yè)保險補充的服務(wù)空間，則僅北京和上海商業(yè)護理保險潛在規(guī)模就已接近千億元。

護理人員匆忙上崗

無論如何，中國目前有超過4000萬失能和部分失能老年人，這些人的養(yǎng)老護理，離不開專業(yè)的護理人員。

在中國，養(yǎng)老護理人員的培訓(xùn)，常常是師傅帶徒弟，培訓(xùn)人員絕大多數(shù)年齡40歲、50歲，很多來不及培訓(xùn)就匆忙上崗。即便如此，缺口還是極大。

“從很多地方試點來看，現(xiàn)在從業(yè)人員主要以農(nóng)民工為主。沒有受到專業(yè)訓(xùn)練，待遇水平很低，流動性很大，這樣不利于專業(yè)隊伍的建設(shè)。”中國勞動和社會保障科學(xué)研究院院長金維剛曾表示，“現(xiàn)在這個缺口非常大，據(jù)一些地方不完全統(tǒng)計，在測算地區(qū)的缺口達到150多萬。”

在養(yǎng)老體系成熟的國家，護理人員一般接受過大學(xué)、大專教育后，再經(jīng)過三個月或五個月的培訓(xùn)，才能上崗。而中國大多沒有職業(yè)培訓(xùn)，蘇志鋼認為，“首先整個行業(yè)并不被認為與其他行業(yè)是平等的?！庇行C構(gòu)會做突擊培訓(xùn)，一般幾個星期就能出一批人。

其實相關(guān)部門在養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)方面制定了不少標(biāo)準(zhǔn)，但基本是與設(shè)施等硬件相關(guān)，與人相關(guān)的標(biāo)準(zhǔn)非常少。

“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合中，醫(yī)師、護士的培訓(xùn)機制很成熟，但在養(yǎng)護方面，以前只有一個‘養(yǎng)老護理員，其實就是護工的延伸，去年還取消了。新的標(biāo)準(zhǔn)還沒出來?！蓖榔淅渍f。

康復(fù)輔具方面，國務(wù)院發(fā)布的《關(guān)于加快發(fā)展康復(fù)輔助器具產(chǎn)業(yè)的若干意見》提出，到2020年，中國康復(fù)輔助器具產(chǎn)業(yè)規(guī)模要突破7000億元。可中國的康復(fù)輔具領(lǐng)域，連一個正規(guī)的職業(yè)都沒有。

在日本，僅僅圍繞康復(fù)輔具，便有輔具咨詢師、輔具維修師等職業(yè)，前者為老年人提供輔具使用的咨詢，輔具的處方由康復(fù)治療師來開具。中國目前仍然不存在輔具咨詢這一職業(yè)，設(shè)立康復(fù)輔具技術(shù)專業(yè)進學(xué)校，也不過才十年時間。

種種問題下，導(dǎo)致的結(jié)果便是：五星級酒店招收合格員工很容易，但是養(yǎng)老機構(gòu)卻很難招到合適的護理人員。

上述業(yè)內(nèi)人士接受《財經(jīng)》記者采訪時稱，人才的培養(yǎng)，與行業(yè)的發(fā)展、運營模式的整體創(chuàng)新是相輔相成的，“中國先進的臨床治療技術(shù)比較強大，需要將醫(yī)學(xué)技術(shù)真正輻射到養(yǎng)老機構(gòu)、社區(qū)、居家，才能盤活整個生態(tài)”。

快速創(chuàng)造的床位數(shù)、非專業(yè)的護理人員，以及未能跟上的保險，使得養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)的投資環(huán)境、產(chǎn)業(yè)環(huán)境，總體給人一種急功近利的印象，也讓很多有需求者始終在專業(yè)養(yǎng)老機構(gòu)門外徘徊。