常用的乳腺檢查方法包括自我檢查和臨床醫(yī)生的檢查。

在以往的體檢過程中，我們發(fā)現(xiàn)有很多女性，認(rèn)為已經(jīng)做了超聲或者鉬靶的檢查，就拒絕了常規(guī)的查體。其實(shí)不然，可以說，乳腺自我檢查和臨床乳腺檢查，是一種非常低廉且有效的對(duì)比乳腺變化的監(jiān)控。在臨床工作中，我們時(shí)常碰到有部分病人的腫塊，“逃過”了超聲檢查，也“逃過”了鉬靶檢查，而是由于病人自檢或者醫(yī)生查體發(fā)現(xiàn)腫塊后再次進(jìn)行影像學(xué)檢查才發(fā)現(xiàn)問題的。

另外有一些癥狀，比如說乳頭溢液，通常是臨床檢出率高于影像學(xué)檢出率。

乳腺檢查的最佳時(shí)期是月經(jīng)干凈后的3～5天，在這個(gè)時(shí)期，女性體內(nèi)的雌激素水平處于一個(gè)相對(duì)平穩(wěn)的階段，因此作為激素靶器官之一的乳腺，也處于一個(gè)相對(duì)比較靜止的狀態(tài)，這個(gè)時(shí)候檢查乳腺是比較合適的。還有一種簡(jiǎn)單的理解方式，就是避開月經(jīng)期前后的3～5天，只要不處在這個(gè)時(shí)間段，隨時(shí)檢查都可以。而對(duì)于已經(jīng)絕經(jīng)的女性，每月固定一個(gè)時(shí)間段檢查就可以了。

乳腺的自我自檢

雙手叉腰面對(duì)鏡子，檢視乳房外觀，有無硬塊、凹陷及其他異常變化。

舉起雙臂，重復(fù)以上步驟。

直立檢查乳房時(shí)，左手觸摸右側(cè)乳房，右手觸摸左側(cè)乳房，并攏除拇指外的四指，在乳房上滑動(dòng)，以畫圈的方式順時(shí)針或逆時(shí)針方向，若滑動(dòng)時(shí)被卡住，則可能有腫塊。

擠壓乳頭，檢查有無乳汁溢液。

把四指放到腋下，看有無腫塊。

平臥位檢查時(shí)，側(cè)肩背墊一小枕，將右手指并攏伸直，平貼左乳房，檢查左乳房及腋窩。同理檢查對(duì)側(cè)。

乳腺的輔助檢查

一、超聲

超聲是適合大多數(shù)中國(guó)年輕女性的檢查方法。相對(duì)于國(guó)外女性，中國(guó)人的乳腺組織比較致密，年輕女性尤甚，而超聲對(duì)于致密型乳腺能夠有很好的分辨率。超聲檢查的最佳時(shí)間和乳腺自查的時(shí)間一樣。

超聲的優(yōu)勢(shì)

無放射性：適合于年輕婦女，尤其是妊娠、哺乳期婦女的檢查。

鑒別腫物的性質(zhì)：超聲最適合于鑒別腫物的囊性與實(shí)性，特別是哺乳期的腫物， 超聲可以區(qū)分是積乳、乳腺炎或腫瘤。

普查時(shí)利用超聲檢查既對(duì)患者無損傷，又方便、快捷、經(jīng)濟(jì)，適合于大范圍的婦女乳腺檢查。超聲可發(fā)現(xiàn)直徑1cm以下的腫瘤，有利于乳腺癌的早期診斷、早期治療。

定位準(zhǔn)確：超聲可以顯示乳腺內(nèi)的細(xì)微結(jié)構(gòu)，可以顯示皮膚、皮下組織、腺體、 胸大肌及肋骨等，十分有利于腫物的定位。

有利于尋找淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：當(dāng)乳腺內(nèi)發(fā)現(xiàn)有腫塊時(shí)，為了確定其良惡性，以往需探測(cè)腋窩及鎖骨上有無淋巴結(jié)腫大，超聲則可顯示淋巴結(jié)大小及其位置。

超聲引導(dǎo)下活檢：超聲定位準(zhǔn)確，對(duì)<1cm的腫物都能獲得滿意的活檢效果，目前已被臨床廣泛采用。近年來，被廣泛應(yīng)用的微創(chuàng)手術(shù)，即由超聲引導(dǎo)下活檢衍生而來，超聲還是手術(shù)的重要組成部分。

手術(shù)定位：當(dāng)乳腺內(nèi)腫物很小時(shí)，外科手術(shù)有時(shí)很難找到腫物，甚至?xí)`切正常組織而將腫瘤物保留。而利用超聲，則可以在術(shù)前甚至術(shù)中精準(zhǔn)定位腫塊，不至于遺漏。

超聲的缺點(diǎn)

對(duì)細(xì)微鈣化灶檢查有困難。

超聲檢查主觀性比較強(qiáng)，比較依賴醫(yī)師的個(gè)人能力和經(jīng)驗(yàn)，標(biāo)準(zhǔn)化不足。

對(duì)于體積較大，脂肪量較多的乳房，超聲檢查存在漏診缺陷。

二、鉬靶

乳腺鉬靶是利用軟X線對(duì)乳腺組織進(jìn)行投照，通過膠片進(jìn)行感光，經(jīng)過顯影、定影等程序進(jìn)行成像的無創(chuàng)性檢查，是乳腺檢查中常用的一項(xiàng)檢查方法，它能比較可靠地鑒別出乳腺的良性病變和惡性腫瘤，可以早期發(fā)現(xiàn)乳腺癌，甚至能夠檢查出臨床上未能觸到的隱匿性乳癌。根據(jù)X線檢查，可發(fā)現(xiàn)某些癌前期病變，并可以進(jìn)行隨訪攝片觀察。

鉬靶的優(yōu)勢(shì)

鉬靶對(duì)于發(fā)現(xiàn)微小鈣化具有優(yōu)勢(shì)，從而發(fā)現(xiàn)沒有癥狀或觸診難以發(fā)現(xiàn)的腫瘤，診斷效率甚至高于核磁共振。

適合乳房體積較大以及脂肪含量較高的女性；適合40歲以上女性。

鉬靶的缺點(diǎn)

鉬靶有一定的放射性，不適宜頻繁檢查。

鉬靶需要將乳房壓扁透視，如果受檢者腺體豐富，腺體會(huì)與病變重疊在一起，就難以分辨病變。

如果乳房體積偏小，腫塊又靠近胸壁，那么檢查就有一定難度。

對(duì)于較小的，臨床不太容易觸及的腫塊，敏感性較低。

對(duì)于良性的腫瘤，無法鑒別囊性腫塊或?qū)嵭阅[塊。

1.什么樣的人需要做乳腺鉬靶

乳腺鉬靶是利用軟X線對(duì)乳腺組織進(jìn)行投照，通過膠片進(jìn)行感光，經(jīng)過顯影、定影等程序進(jìn)行成像的一種檢查。和乳腺超聲一樣，是一種無創(chuàng)性檢查，是乳腺檢查中常用的一項(xiàng)檢查方法，它能比較可靠地鑒別出乳腺的良性病變和惡性腫瘤，可以早期發(fā)現(xiàn)乳腺癌，甚至能夠檢查出臨床上未能觸到的隱匿性乳癌。根據(jù)X線檢查，可發(fā)現(xiàn)某些癌前期病變，并可以進(jìn)行隨訪攝片觀察。

年齡在35～40歲之間的婦女，要做一次常規(guī)的乳腺鉬靶X線攝片檢查，作為乳腺檢查的基礎(chǔ)片，用作以后乳腺鉬靶X線攝片的對(duì)照，以比較乳腺組織的變化。

年齡在40～49歲的婦女，每隔一年要做一次乳腺鉬靶X線攝片。

年齡在50歲以上的婦女，每年應(yīng)該做一次乳腺鉬靶X線攝片。

遇到以下情況，應(yīng)該進(jìn)行定期的乳腺鉬靶X線攝片檢查：

①35歲以上，有母系乳腺癌家族史者。

②高齡初產(chǎn)（35歲以上）或從未生育者。

③ 曾患乳腺良性病變（乳腺增生病、乳腺良性腫瘤等）者。

④曾患對(duì)側(cè)乳腺癌者。

⑤絕經(jīng)過晚（>55歲），行經(jīng)年齡超過35年者。

⑥乳房較大，臨床觸診不滿意者。

⑦臨床檢查懷疑有惡變的，應(yīng)立刻進(jìn)行乳腺鉬靶X線攝片檢查。

2.影像鉬靶檢查敏感性和特異性的因素

（1）乳腺密度

乳腺鉬靶照片是利用軟射線穿透乳腺軟組織，達(dá)到對(duì)乳腺內(nèi)組織進(jìn)行診斷的目的，纖維腺體組織吸收較多的X線，在圖像上形成白色的“致密”區(qū)域，脂肪組織吸收的X線少，在圖像上形成黑色的“非致密”區(qū)域，一個(gè)幾乎全部為纖維腺體的乳房和一個(gè)幾乎全部為脂肪的乳房，在鉬靶片上的表現(xiàn)截然不同。所以說乳腺密度是影響鉬靶結(jié)果的絕對(duì)因素。

ACR BIRADS將乳腺密度人為地分成4型：①全脂肪型，②散在纖維腺體組織型，③密度不均型，④致密型。

正是因?yàn)殂f靶受腺體密度的影像，才會(huì)有篩查年齡的要求，并不是因?yàn)檩椛涞脑颉?/p>

（2）年齡

相對(duì)于乳腺密度來說，年齡是一個(gè)相對(duì)因素。一般來說，乳腺密度通常隨年齡的增長(zhǎng)而降低，但存在個(gè)體差異，絕經(jīng)后使用激素替代的婦女也與一般人不同，盡管如此，對(duì)于65歲以上的婦女，由于乳腺密度較低，乳腺癌發(fā)病率較高、乳腺纖維囊性病變率較低以及乳腺腫瘤生長(zhǎng)較慢等原因，乳腺鉬靶攝片診斷的準(zhǔn)確率非常高。

（3）激素替代療法

同理，激素替代療法會(huì)影響鉬靶診斷結(jié)果也是由于激素藥物的補(bǔ)充會(huì)引起乳腺密度的增加。放射科醫(yī)生并不能確定哪些是由于使用了激素替代療法刺激乳腺纖維腺體組織形成的乳腺致密影，哪些是進(jìn)行性的惡性致密影。

（4）腫瘤生物學(xué)類型

比如浸潤(rùn)性小葉癌，其癌細(xì)胞散布在正常的乳腺組織內(nèi)，呈條索狀浸潤(rùn)乳腺組織，這就導(dǎo)致鉬靶很少能在浸潤(rùn)性小葉癌有臨床癥狀之前發(fā)現(xiàn)病變。再比如黏液癌，由于邊界清晰，表現(xiàn)與良性病變相似，容易被誤認(rèn)為囊腫或纖維腺瘤。

很多女性朋友會(huì)關(guān)心鉬靶檢查時(shí)輻射對(duì)身體的影響，鉬靶的輻射量究竟有多高呢？舉個(gè)栗子。做一次鉬靶所接受的射線量相當(dāng)于你坐一趟從北京飛到紐約的飛機(jī)所接受的射線量！由此可見，鉬靶的射線量并不高。其次，拍攝鉬靶片時(shí)，盆腔及下腹部的輻射暴露經(jīng)過嚴(yán)格的校正檢查幾乎接近于零。再次，根據(jù)美國(guó)放射學(xué)會(huì)的說明，單次診斷性的X線檢查劑量根本達(dá)不到能造成胎兒或者胚胎損傷的劑量。也就是說，哪怕你懷孕了，卻意外地接受了鉬靶檢查，也是不需要過度擔(dān)心的。

當(dāng)然，我們并不推薦孕期接受鉬靶檢查的。

三、核磁共振

核磁共振的優(yōu)勢(shì)是無論是脂肪型乳腺還是致密型乳腺都可以選擇核磁共振做檢查。對(duì)于通過超聲及鉬靶檢查，都無法判斷性質(zhì)的情況，也可以選擇磁共振做進(jìn)一步檢查。

核磁共振的缺點(diǎn)是費(fèi)用偏高，方便性不夠，尤其不適用于體內(nèi)安裝有鐵磁性物質(zhì)者。

患有幽閉恐懼癥、不能俯臥位檢查者都不適合做乳腺M(fèi)RI。

雖然“超聲+鉬靶”能夠滿足大多數(shù)患者檢查乳腺癌的要求，但在特殊情況下，針對(duì)這兩者檢查結(jié)果都比較模糊，或者當(dāng)兩者結(jié)果出現(xiàn)矛盾的情況時(shí)，需要進(jìn)行核磁共振檢查來進(jìn)一步確診。

四、病理活檢——乳腺疾病診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”

對(duì)于乳腺癌的診斷，金標(biāo)準(zhǔn)只有一個(gè)，那就是病理學(xué)檢查，不僅是乳腺癌，任何癌癥都一樣。在取得病理檢查以前，所有的影像學(xué)檢查，即便級(jí)別再高，也只是臨床高度懷疑、疑似，并不算確診，只有取得病理才算確診。常用的病理檢查手段有以下幾種。

1.一細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查

即利用細(xì)針（一次性注射器）穿刺吸取病灶部位中的細(xì)胞等成分作涂片，觀察其腫瘤與非腫瘤細(xì)胞形態(tài)改變和間質(zhì)變化的一種細(xì)胞診斷學(xué)。

優(yōu)點(diǎn)：一般無需特殊設(shè)備，易于在各級(jí)醫(yī)療部門開展。

細(xì)針穿刺近乎對(duì)機(jī)體無損傷，局部不遺留瘢痕，出血感染機(jī)會(huì)甚少，病人痛苦小，易于被病人接受。對(duì)深部病變以及神經(jīng)，血管豐富的要害部位，F(xiàn)NAC具有更好的安全性和可行性。

涂片細(xì)胞新鮮，不易產(chǎn)生變性及自溶現(xiàn)象；細(xì)胞不易發(fā)生人為擠壓等損傷，形態(tài)結(jié)構(gòu)清晰，有利于鏡下的準(zhǔn)確識(shí)別和鑒別診斷。對(duì)于較典型的細(xì)胞學(xué)病例的診斷快速，通常病人可立即取其診斷結(jié)果。

對(duì)于某些一次陰性或可疑的診斷，可即時(shí)重復(fù)和多部位取材檢查，并便于隨診、動(dòng)態(tài)觀察和療效觀察。

對(duì)病變的良惡性確診率高。具有較豐富經(jīng)驗(yàn)的臨床細(xì)胞學(xué)診斷醫(yī)師通常確診率可高達(dá)95%以上，病變分型確診率可達(dá)80%以上。

某些病變?nèi)缛橄倌夷[，穿刺可達(dá)治療作用。

缺點(diǎn)：由于細(xì)針穿刺的組織量及其細(xì)胞成分較少，標(biāo)本中的組織形態(tài)和細(xì)胞間質(zhì)結(jié)構(gòu)大部分或完全喪失，因而不能反映病變類型的全貌。

對(duì)腫瘤組織的特異性診斷和分析存在局限性。

對(duì)于臨床不可觸及的病灶，準(zhǔn)確率會(huì)下降。不過近來在影像學(xué)的輔助下，尤其是超聲的引導(dǎo)下，穿刺準(zhǔn)確率大大提高。

2.空芯針穿刺活檢

空芯針穿刺病理組織學(xué)檢查，就是借助空芯穿刺槍這一器械，對(duì)乳腺的可疑病灶（腫塊、增厚區(qū)域、鈣化灶等）穿刺取出部分腺體組織的檢查?？招踞樆顧z取出的標(biāo)本形狀為條狀，直徑粗細(xì)取決于空心針的內(nèi)徑，長(zhǎng)度一般為2厘米。該技術(shù)采用專用穿刺粗針（國(guó)際號(hào)14～16號(hào)，針頭外徑2～4mm）。

細(xì)針穿刺不能辨別腫瘤的組織特異性，空芯針穿刺恰好彌補(bǔ)了這一缺點(diǎn)。

需要注意的是：空芯針穿刺相較于細(xì)針穿刺，樣本量增加，自然創(chuàng)傷也會(huì)相應(yīng)增大，屬于有創(chuàng)操作，術(shù)前需要檢查凝血功能，避免月經(jīng)期，術(shù)后需要注意壓迫，避免感染。

3.超聲引導(dǎo)下真空輔助活檢

雖然空芯針已經(jīng)滿足了診斷的需求，但空芯針一次取樣量依舊不夠，一般臨床上為了增加診斷準(zhǔn)確性，會(huì)要求空芯針樣本在4條左右。這就存在一個(gè)反復(fù)進(jìn)針的問題，雖然概率很小，但依舊會(huì)有一部分病人有針道種植的情況。因此真空輔助活檢就應(yīng)運(yùn)而生。

真空輔助活檢針穿刺只需1次插入，減少了針穿過腫瘤附近軟組織的次數(shù)，從而減少腫瘤的種植。另外，真空輔助活檢針相對(duì)于空芯針更粗，一次穿刺可以得到更充足的樣本量，病理診斷的準(zhǔn)確性會(huì)更高，特別適合于新輔助化療的病人。

值得一提的是，大樣本研究表明，即使有比較小概率的針道轉(zhuǎn)移的存在，也不增加局部復(fù)發(fā)率。同時(shí)國(guó)外的多項(xiàng)大型前瞻性研究均不支持空芯針穿刺增加血道、增加遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的機(jī)會(huì)。一旦活檢后確診乳腺癌，醫(yī)生通常都會(huì)在2周之內(nèi)盡快手術(shù)治療或進(jìn)行放化療。

另外，每個(gè)國(guó)家的國(guó)情不同，在中國(guó)，真空輔助活檢系統(tǒng)相較于術(shù)前活檢，更多的是應(yīng)用于小腫塊的切除，也就是微創(chuàng)手術(shù)。根據(jù)病變的特點(diǎn)，如果是實(shí)性腫塊，通常采用的引導(dǎo)手段為超聲，在超聲下看到低回聲腫塊被逐條切除后，手術(shù)就結(jié)束了。

4.鉬靶立體定位下 真空輔助鈣化灶區(qū)域活檢術(shù)

有部分病灶，比如簇狀鈣化及局部腺體的扭曲，無法在超聲下可見，但在鉬靶下可見，通過鉬靶立體定位設(shè)備，可以對(duì)僅鉬靶可見的病灶進(jìn)行精準(zhǔn)活檢，且創(chuàng)傷小。

陳芳芳

醫(yī)學(xué)碩士，主治醫(yī)師。畢業(yè)于浙江大學(xué)，2011年起就職于浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院，主攻乳腺外科。擅長(zhǎng)各類乳腺良種腫瘤的美容及微創(chuàng)手術(shù)、乳腺炎乳腺膿腫等疾病的手術(shù)處理，乳腺惡性腫瘤的各類手術(shù)及乳腺癌的綜合治療。

門診時(shí)間：周一上午、周三上午