趙天宇

從黑龍江遠(yuǎn)遷至云南居住的許羽，一次外出不慎扭傷了腳，不得不住院治療。她此前在黑龍江省繳納醫(yī)保，出院后，醫(yī)保工作人員上門與她接洽，一次斜穿越中國(guó)的異地就醫(yī)手續(xù)，就這么順利地完結(jié)了。

這個(gè)普通的就醫(yī)故事，是十三億分之一。到2018年末，中國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人數(shù)已經(jīng)達(dá)到了134452萬人，參保覆蓋面穩(wěn)定在95%以上，與人們的生活息息相關(guān)。無數(shù)個(gè)許羽的就醫(yī)、結(jié)算愈加便利，其背后是醫(yī)保信息系統(tǒng)快速鋪設(shè)提供的支持。

以往，醫(yī)保異地結(jié)算障礙重重。一個(gè)明顯的問題就是同一種藥品、耗材等，在各地的醫(yī)保信息系統(tǒng)里，各有各的代碼，就像不同的語言，要想互通需要“翻譯”，無形之中增加了麻煩。

“語言”的統(tǒng)一，在2019年6月逐步實(shí)現(xiàn)。疾病診斷和手術(shù)操作、藥品、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、醫(yī)用耗材這四類，完成全國(guó)統(tǒng)一編碼。還有11類在推進(jìn)中。

從去年5月國(guó)家醫(yī)保局揭牌以來，類似的“翻譯”工作需求旺盛，而醫(yī)保IT行業(yè)公司們，從中覓得商機(jī)，成為使醫(yī)保流程愈加便利的信息化搭建者。

醫(yī)院端 DRGs系統(tǒng)建設(shè)是一個(gè)百億級(jí)的市場(chǎng)。圖/IC

醫(yī)保業(yè)務(wù)系統(tǒng)改造升級(jí)，被行業(yè)認(rèn)為具備10億元的市場(chǎng)規(guī)模，這些公司從激烈的招標(biāo)中撕殺出來。2019年4月起，國(guó)家醫(yī)保局陸續(xù)公布了信息平臺(tái)應(yīng)用軟件采購(gòu)的中標(biāo)結(jié)果，其中不乏從事醫(yī)保IT業(yè)務(wù)的諸多上市公司，如衛(wèi)寧健康（300253.SZ）、東軟集團(tuán)（600718.SH）、久遠(yuǎn)銀海（002777.SZ）、易聯(lián)眾（300096.SZ）、東華軟件（002065.SZ），以及中國(guó)平安（601318.SH）的聯(lián)營(yíng)公司平安醫(yī)?？萍?。

競(jìng)爭(zhēng)如此之劇，以至于多年來從事醫(yī)保結(jié)算，如國(guó)新健康（000503.SZ）抱憾而歸，未能出現(xiàn)在中標(biāo)名單上。

醫(yī)保又和醫(yī)院聯(lián)手，不斷推進(jìn)按疾病診斷相關(guān)分組（簡(jiǎn)稱DRG）付費(fèi)的試點(diǎn)，這是一次新支付方式的嘗試，由此醫(yī)保局端DRGs（疾病診斷相關(guān)分類）每年服務(wù)費(fèi)將達(dá)10億元規(guī)模，醫(yī)院端DRGs 系統(tǒng)建設(shè)有望超百億元。

如何拼入這百億市場(chǎng)？新一輪的鏖戰(zhàn)已然開始。

分食醫(yī)保服務(wù)市場(chǎng)

該去哪里看病，吃藥住院能不能報(bào)銷，能報(bào)多少，去外地看病能否報(bào)銷等，醫(yī)保的便利程度，取決于背后的IT搭建。

南開大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與醫(yī)療保障研究中心主任朱銘來告訴《財(cái)經(jīng)》記者，以異地就醫(yī)為例，一個(gè)患者在不同地區(qū)就醫(yī)，會(huì)涉及到待遇、標(biāo)準(zhǔn)的地區(qū)差異，這項(xiàng)業(yè)務(wù)的完善就需要各地醫(yī)保IT系統(tǒng)的規(guī)范化。

在國(guó)家醫(yī)保局成立后，其職能已經(jīng)涵蓋醫(yī)療救助、藥品耗材招標(biāo)采購(gòu)、醫(yī)保目錄制定、城鄉(xiāng)醫(yī)保待遇統(tǒng)籌等方方面面，未來如何確保醫(yī)保資金合理使用、安全可控，避免出現(xiàn)財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)提高醫(yī)療保障水平，這依靠基于數(shù)據(jù)的科學(xué)管理。

6月完成的疾病診斷和手術(shù)操作、藥品、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，以及醫(yī)用耗材四項(xiàng)信息業(yè)務(wù)編碼制定工作，被視為推動(dòng)形成全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保信息數(shù)據(jù)“通用語言”的重要一步。

以前，就是簡(jiǎn)單的“靜脈輸液”一項(xiàng)，在各地的醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)中，代碼都不一樣。如遼寧地方碼“12040000600”、云南地方碼“52120400006a”，患者在遼寧繳納醫(yī)保，如果在云南的醫(yī)院做靜脈輸液，結(jié)算時(shí)找不到歸項(xiàng)，給雙方徒增煩惱。編碼統(tǒng)一后，靜脈輸液的國(guó)家代碼為“001204000060000”，編碼全兼容，結(jié)算不受影響。

這只是醫(yī)保需要IT服務(wù)支持的一個(gè)縮影。類似的有15項(xiàng)信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)，到2020年將逐步實(shí)現(xiàn)落地使用。

東北證券研報(bào)援引一項(xiàng)測(cè)算數(shù)據(jù)，醫(yī)保業(yè)務(wù)系統(tǒng)改造升級(jí)的空間在10億元的規(guī)模。3月，國(guó)家醫(yī)保局的醫(yī)療保障信息平臺(tái)建設(shè)工程業(yè)務(wù)應(yīng)用軟件采購(gòu)項(xiàng)目的招標(biāo)，引發(fā)醫(yī)保IT業(yè)務(wù)公司的廣泛關(guān)注。這次招標(biāo)主要是將所需業(yè)務(wù)打包成9個(gè)項(xiàng)目，企業(yè)可競(jìng)標(biāo)。目前，大部分招標(biāo)工作已完成，將進(jìn)入實(shí)施階段。

這9個(gè)業(yè)務(wù)包像是十億大單的前菜。單個(gè)項(xiàng)目的標(biāo)的并不高，最高的是上海金仕達(dá)衛(wèi)寧軟件科技有限公司以328萬元，中標(biāo)“基金運(yùn)行及審計(jì)監(jiān)管子系統(tǒng)、醫(yī)療保障智能監(jiān)管子系統(tǒng)”;最低金額是東華軟件（002065.SZ）中標(biāo)“應(yīng)用系統(tǒng)集成服務(wù)”，金額81.8萬元。余者項(xiàng)目金額皆在兩者之間。

微醫(yī)集團(tuán)高級(jí)副總裁、微醫(yī)藥CEO丁?；父嬖V《財(cái)經(jīng)》記者，在競(jìng)標(biāo)過程中能感覺到，企業(yè)是否有推進(jìn)地方醫(yī)改的經(jīng)驗(yàn)還是非常重要的，即便與互聯(lián)網(wǎng)大佬競(jìng)爭(zhēng)，拼的也不是技術(shù)，技術(shù)本身并非難題。

一位醫(yī)保IT公司從業(yè)者對(duì)《財(cái)經(jīng)》記者分析，企業(yè)賺取費(fèi)用，只是參與競(jìng)標(biāo)的動(dòng)力之一，更多的還是希望借此機(jī)會(huì)推動(dòng)今后的同類業(yè)務(wù)開展。中標(biāo)醫(yī)保局的項(xiàng)目后，各地可能也會(huì)跟著埋單，或者在幾年后的信息系統(tǒng)更換、更新時(shí)，選擇與國(guó)家醫(yī)保局相同的系統(tǒng)，因?yàn)榉奖?，不用再另做接口，也不需要任何協(xié)調(diào)的工作，屬于“順?biāo)浦邸薄?/p>

企業(yè)看中的是長(zhǎng)線后的魚群。一旦中標(biāo)國(guó)家醫(yī)保局的業(yè)務(wù)包，其業(yè)務(wù)在各地將得以延伸，也許會(huì)更容易。

那些沒拿到入場(chǎng)券的企業(yè)恐怕會(huì)緊張了。多年來從事醫(yī)保業(yè)務(wù)的國(guó)新健康，沒能在上述招標(biāo)中分到一杯羹。

7月12日，國(guó)新健康預(yù)告了今年的半年度業(yè)績(jī)，歸屬于上市公司股東的凈利潤(rùn)比上年同期下降11.02%-41.61%，上半年預(yù)計(jì)虧損9800萬-1.25億元，公司將其歸因于，項(xiàng)目多是年初立項(xiàng)、年終結(jié)算，營(yíng)收趨勢(shì)是前低后高;投資的部分交易性金融資產(chǎn)跌幅較大;市場(chǎng)推廣中，人力成本、技術(shù)研發(fā)、 場(chǎng)地費(fèi)用等方面投入加大。

競(jìng)逐DRG

從十億的信息基礎(chǔ)服務(wù)，如何探到更廣闊市場(chǎng)，則需要醫(yī)保IT公司努力延伸其業(yè)務(wù)鏈條。

從去年底醞釀，到今年6月5日，國(guó)家醫(yī)保局、財(cái)政部、國(guó)家衛(wèi)健委、國(guó)家中醫(yī)藥局公布了30個(gè)DRG付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)城市。DRG付費(fèi)制度的意思是，醫(yī)保機(jī)構(gòu)就病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與醫(yī)院達(dá)成一個(gè)協(xié)議，醫(yī)院在治療參加醫(yī)保的病人時(shí)，醫(yī)保機(jī)構(gòu)就該病種的預(yù)付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，向醫(yī)院支付費(fèi)用，而超出的部分由醫(yī)院承擔(dān)。

這項(xiàng)試點(diǎn)覆蓋了中國(guó)多數(shù)省級(jí)行政區(qū)的重點(diǎn)城市，目標(biāo)是2020年模擬運(yùn)行，2021年啟動(dòng)實(shí)際付費(fèi)。不難看出DRG向全國(guó)推廣普及的趨勢(shì)。這被認(rèn)為是醫(yī)保支付方式改革向縱深推進(jìn)的一個(gè)信號(hào)。

國(guó)都證券的分析是，從時(shí)間節(jié)點(diǎn)來看，醫(yī)保局希望盡快的推進(jìn)此項(xiàng)工作，反映出醫(yī)保結(jié)余資金趨緊，醫(yī)保局控費(fèi)態(tài)度的堅(jiān)決。

2019年，試點(diǎn)城市已逐步開展對(duì)相關(guān)負(fù)責(zé)人的培訓(xùn)，但系統(tǒng)的切換和上線仍需要時(shí)間。

興業(yè)證券認(rèn)為，不同于之前有限的嘗試，這次是真正開始試行“按病種付費(fèi)”。考慮到醫(yī)生的學(xué)習(xí)時(shí)間和處方審核監(jiān)督的人力成本，短期很難實(shí)現(xiàn)順暢運(yùn)行;且涉及病種和30個(gè)城市占比有限，短期難以造成較大的影響，長(zhǎng)期有望促進(jìn)行業(yè)良性發(fā)展。

今年10月16日，國(guó)家醫(yī)保局公布了全國(guó)開展DRG付費(fèi)工作的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)CHS-DRG。這意味著中國(guó)的疾病診斷相關(guān)分組方案設(shè)計(jì)已經(jīng)完成，為30個(gè)試點(diǎn)城市及全國(guó)DRGs運(yùn)行打下基礎(chǔ)。

有能力提供DRGs服務(wù)的公司，已經(jīng)聞風(fēng)而動(dòng)。目前，在這30個(gè)試點(diǎn)城市中，僅有國(guó)新健康主動(dòng)公布，其在今年6月中標(biāo)了佛山市醫(yī)保住院費(fèi)用DRGs項(xiàng)目，成交金額為1067.8萬元。其他29個(gè)城市的醫(yī)保IT業(yè)務(wù)花落誰家，目前未有其他企業(yè)公開認(rèn)領(lǐng)。

在這30個(gè)城市之外，醫(yī)保IT廠商們已經(jīng)嗅到DRGs更廣闊地區(qū)的需求。例如，今年1月，東華軟件中標(biāo)了江蘇省腫瘤醫(yī)院DRGs信息系統(tǒng)項(xiàng)目，中標(biāo)金額140萬元。

有行業(yè)測(cè)算結(jié)果，醫(yī)保局端 DRGs 每年服務(wù)費(fèi)將達(dá)10億元規(guī)模，醫(yī)院端 DRGs 系統(tǒng)建設(shè)有望超百億元。

這樣炙手，招致一些公司跨界也要追熱點(diǎn)。主營(yíng)火腿、香腸等肉制品的金字火腿（002515.SZ），其控股經(jīng)營(yíng)的企業(yè)雕龍數(shù)據(jù)，承建了湖北省DRGs績(jī)效評(píng)價(jià)平臺(tái)，2018年通過專家論證。

DRGs服務(wù)供應(yīng)商們開始呈現(xiàn)出魚龍混雜的局面，有業(yè)內(nèi)人士直言，這一行業(yè)存在炒作概念的亂象。

東軟望?？萍加邢薰綜EO段成卉說，這一行業(yè)的難點(diǎn)在于，企業(yè)首先必須熟知醫(yī)療服務(wù)的各項(xiàng)成本和費(fèi)率;二是企業(yè)要有分組能力，能對(duì)?？啤２∵M(jìn)行解析，而且能長(zhǎng)期提供服務(wù)，并不是簡(jiǎn)單安裝一個(gè)軟件就完了。

匆忙上陣的公司，究竟能不能在DRGs業(yè)務(wù)領(lǐng)域一展拳腳，前提是編碼能否統(tǒng)一。

IT廠商往往更擅長(zhǎng)技術(shù)，有能力為醫(yī)院、醫(yī)保機(jī)構(gòu)定制信息化系統(tǒng)，但不太懂醫(yī)學(xué)上的病種分類，而由于DRGs需要按病種支付、按診療路徑對(duì)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行測(cè)算，編碼的基礎(chǔ)工作需要專業(yè)背景。

朱銘來所在的中國(guó)社會(huì)保障協(xié)會(huì)醫(yī)保專委會(huì)，去年有一個(gè)很大的課題組，就是專門做編碼，如果編碼都是亂的，需要靠人工才能識(shí)別，那么后續(xù)的IT系統(tǒng)搭建意義不大。因而一定要讓編碼走在前面，然后再談其他。

“大家都很興奮，誰也不想失去這個(gè)機(jī)會(huì);然而該怎么做，還沒想明白，反正先參與進(jìn)來再說?！倍纬苫苷f，這一行業(yè)也和其他熱點(diǎn)行業(yè)一樣，總會(huì)退潮——等潮水退了，真實(shí)的需求浮上來，才能去偽存真。

靠政府業(yè)務(wù)“發(fā)大財(cái)”？不現(xiàn)實(shí)

“中標(biāo)的金額對(duì)企業(yè)來說不算多?！鄙鲜龉救耸空f。醫(yī)保控費(fèi)業(yè)務(wù)很難賺錢，這是業(yè)內(nèi)的共識(shí)。

有一位業(yè)內(nèi)人士對(duì)《財(cái)經(jīng)》記者坦言，其實(shí)醫(yī)保局給公司的付費(fèi)方式只有固定的幾種，每種都有上限。即便是中標(biāo)了，每個(gè)項(xiàng)目包一年能賺取的服務(wù)費(fèi)是固定的，僅憑這一類業(yè)務(wù)很難覆蓋成本。

然而，企業(yè)既然能從事這項(xiàng)業(yè)務(wù)，且更多的參與者在涌入，說明這一行業(yè)仍是有利可圖。答案是數(shù)據(jù)，這簡(jiǎn)直是新時(shí)代的金礦——從互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療，到AI醫(yī)療，到如今的醫(yī)保IT，醫(yī)療數(shù)據(jù)始終是兵家必爭(zhēng)的寶貴資源。

很多醫(yī)保IT從業(yè)者已經(jīng)默認(rèn)，靠政府業(yè)務(wù)“發(fā)大財(cái)”不太現(xiàn)實(shí)。醫(yī)保IT公司在給醫(yī)保局提供服務(wù)時(shí)，確實(shí)會(huì)接觸到一些原始數(shù)據(jù)，但數(shù)據(jù)及服務(wù)器都放在醫(yī)保局里，企業(yè)沒有權(quán)限拷貝出來。

這些數(shù)據(jù)非常敏感。由于醫(yī)療數(shù)據(jù)記錄的是每個(gè)人的健康狀況，是個(gè)人隱私，不可以出現(xiàn)泄密的風(fēng)險(xiǎn)，所以政府部門會(huì)比較謹(jǐn)慎，往往提出，信息系統(tǒng)可以委托給IT公司建立，但企業(yè)不可能打包拿走所有的數(shù)據(jù)，這其中還是有一堵防火墻。

“政府業(yè)務(wù)對(duì)醫(yī)保IT公司來說，也許是保本微利的，但作為醫(yī)保IT公司，你有沒有能力對(duì)去除隱私信息的脫敏數(shù)據(jù)進(jìn)行二次開發(fā)，這非常重要?！敝煦憗碚f，這關(guān)鍵在于企業(yè)未來能否提供給醫(yī)保局更需要的服務(wù)，比如分析當(dāng)?shù)氐目床≈С鼋Y(jié)構(gòu)，保證明年在當(dāng)?shù)鼐用襻t(yī)保繳費(fèi)不調(diào)整的情況下，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障水平的提升，以及醫(yī)?；鸬钠椒€(wěn)運(yùn)行，企業(yè)的分析結(jié)論可以是砍掉或縮減某一部分的費(fèi)用，這類增值性的服務(wù)可能幫助創(chuàng)收。

更重要的是，在上述業(yè)務(wù)的基礎(chǔ)上，企業(yè)對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行二次開發(fā)，深度的研究分析能力就是企業(yè)自己的知識(shí)產(chǎn)權(quán)了，如企業(yè)的業(yè)務(wù)可以拓展到為更多醫(yī)院的查漏補(bǔ)缺提供服務(wù)，提供更精細(xì)的健康信息化服務(wù)。

另外一個(gè)解題思路，就是不依賴單一的醫(yī)保IT業(yè)務(wù)，而是圍繞著醫(yī)保、醫(yī)院的信息化需求，構(gòu)建自己的護(hù)城河。

目前從事醫(yī)保IT業(yè)務(wù)的公司，其主營(yíng)業(yè)務(wù)有兩類：一是早前就為醫(yī)院搭建信息化系統(tǒng)的老牌廠商，業(yè)務(wù)鏈條逐漸延伸至醫(yī)保;二是業(yè)務(wù)面更廣闊的軟件公司，醫(yī)療只是其中比較容易實(shí)現(xiàn)落地的一個(gè)分支。

有業(yè)內(nèi)人士向《財(cái)經(jīng)》記者坦言，醫(yī)保IT業(yè)務(wù)如果在企業(yè)的總業(yè)務(wù)線條上占比小，企業(yè)本身業(yè)務(wù)豐富，整體實(shí)現(xiàn)盈利并不困難，甚至可能由于業(yè)務(wù)之間的協(xié)同，在當(dāng)?shù)氐耐茝V進(jìn)程中更順利，更容易拿到訂單;反之，較為單一的醫(yī)保IT業(yè)務(wù)，想輕輕松松賺錢恐怕還有距離。

更難的是，現(xiàn)在商業(yè)保險(xiǎn)公司也伸手到醫(yī)保信息化建設(shè)的市場(chǎng)。隨著醫(yī)保局訂單的發(fā)布，軟件公司與商業(yè)保險(xiǎn)公司免不了直接地面戰(zhàn)爭(zhēng)。

早年基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的IT系統(tǒng)，主管部門是衛(wèi)生部門。地方財(cái)政壓力比較大，所以當(dāng)時(shí)基層最初使用的IT系統(tǒng)，有不少地方是商業(yè)保險(xiǎn)公司幫助衛(wèi)生部門搭建的。后來延伸到一些城市里的醫(yī)保IT系統(tǒng)，也來自商業(yè)保險(xiǎn)公司的支援。

彼時(shí)，商業(yè)保險(xiǎn)公司幫助搭建的IT系統(tǒng)，更多的是接近財(cái)務(wù)出納的理念，相對(duì)簡(jiǎn)單，可以記錄流水賬，但沒有形成對(duì)醫(yī)院財(cái)務(wù)的一個(gè)有效的監(jiān)控監(jiān)管。

現(xiàn)在新需求逐漸浮現(xiàn)出來，IT公司可擅長(zhǎng)完成一些計(jì)算、分析類更精細(xì)的業(yè)務(wù)。比較典型的智能化審核系統(tǒng)，例如可以清楚地看到用藥數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)學(xué)分布，分析出來哪些用藥過高，可能存在不合理現(xiàn)象，所以后來的很多系統(tǒng)，就逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)橛蒊T公司搭建。

不過，有些地區(qū)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)，已在逐步交給商業(yè)保險(xiǎn)公司運(yùn)作，相當(dāng)于它們承擔(dān)了該地醫(yī)保的盈虧，這時(shí)商業(yè)保險(xiǎn)公司也就順勢(shì)加大投入，以完善IT系統(tǒng)功能。

在競(jìng)爭(zhēng)中，起決定作用的是產(chǎn)品質(zhì)量，也就是企業(yè)為醫(yī)保機(jī)構(gòu)提供高質(zhì)量服務(wù)的能力，佐以銷售及營(yíng)銷能力，比拼政府關(guān)系。

“站在醫(yī)保控費(fèi)的角度，主管單位特別希望IT系統(tǒng)在提供基礎(chǔ)的結(jié)賬功能之上，可以有一些服務(wù)型的功能，能系統(tǒng)性地管控治療費(fèi)用?！敝煦憗碚f，商業(yè)保險(xiǎn)公司此后也在不斷地更新軟件系統(tǒng)，同樣提供更多的實(shí)用功能。這造成了如今雙方都想緊拽著醫(yī)保IT市場(chǎng)的局面。

百億市場(chǎng)雖已出現(xiàn)，逐鹿者還在草莽時(shí)代，角逐的各方還沒有出現(xiàn)一個(gè)“大胃王”，但終將迎來行業(yè)的整合兼并。

（文中許羽為化名）