辛穎

曲靖是云南省第二大城市，這里的公立醫(yī)院，還沒有切實感受到暴風(fēng)雨前的低氣壓，即使相隔100公里的昆明，已經(jīng)成為藥品帶量采購的第一批試點城市，而曲靖一家二級醫(yī)院分管采購業(yè)務(wù)的副院長，注意力仍集中在如何通過互聯(lián)網(wǎng)降低成本，進(jìn)行著國家衛(wèi)健委已叫停的藥房托管。

令北京、上海從業(yè)者焦慮的全國藥品帶量采購試點“震擊”，在這里全無波瀾，一切都按舊規(guī)則有條不紊地進(jìn)行著，這是2019年中國絕大多數(shù)公立醫(yī)院的狀態(tài)。

即便如此，公立醫(yī)院藥房的改變已無可避免。2017年藥品“零加成”在全國推開，要求醫(yī)院按進(jìn)價銷售藥品，取消原本10%-15%的加價空間。盈利瞬間縮水，首先影響藥房人數(shù)，“退一個，招一個，決不擴(kuò)編”。上述曲靖二級醫(yī)院副院長向《財經(jīng)》記者介紹。

進(jìn)一步擠壓藥價，在抗風(fēng)險能力強(qiáng)的地區(qū)推進(jìn)更快。2018年12月，國家醫(yī)保局選取11個城市開展藥品帶量采購試點，醫(yī)保局直接出面組織醫(yī)院以量換價，俗稱“4+7”。昆明是試點，到明年曲靖也難避免。帶量采購將在2020年推向全國。

作為曾經(jīng)一度占醫(yī)院收入大半江山的醫(yī)院藥房，如今要突破的問題就是，做不了賺錢大戶，還要在醫(yī)院中體現(xiàn)新價值，否則將被邊緣化。醫(yī)院在慢慢“失血”于藥房時，該如何調(diào)整前進(jìn)的步伐。

不可失敗的任務(wù)

對醫(yī)保局和患者，“4+7”是以更多的采購量換取更低的價格。而對醫(yī)院，則意味著換藥，大規(guī)模的換藥。

首批“4+7”，選取了25個品種，每個品種的采購量是醫(yī)院上一年度用藥總量的50%-70%，也就是中標(biāo)企業(yè)為11個城市的公立醫(yī)院供貨，每一個省份由一家企業(yè)中標(biāo)。

以往醫(yī)院采購，通常同一品種選擇一款原研藥、一款仿制藥，加之不同劑型，會選擇同時采購3家-4家企業(yè)產(chǎn)品?？伞?+7”的25個品種，僅有兩家原研藥企中標(biāo)，其余中標(biāo)企業(yè)均為國內(nèi)仿制藥企。

如抗凝藥物氯吡格雷，此前只有三家生產(chǎn)，原研藥企賽諾菲、仿制藥企信立泰和樂普醫(yī)療，信立泰在2018年首次以46%的市場份額超越賽諾菲的45.2%?？尚帕⑻┰凇?+7”集采中獨(dú)家中標(biāo)，試點地區(qū)70%的氯吡格雷都由信立泰供應(yīng)。

激烈的競爭瞬息改變市場格局。2019年6月，石藥集團(tuán)歐意藥業(yè)有限公司的氯吡格雷獲批上市，隨后在“4+7”招標(biāo)采購中，以最低價拔得頭籌，信立泰反成為出局者。

“4+7”能迫使醫(yī)院接受必須按量采購中標(biāo)藥品，不僅因為主導(dǎo)者醫(yī)保是支付方，且國家醫(yī)保局還給醫(yī)院一個總額預(yù)付結(jié)余款的甜頭，即醫(yī)保將采購結(jié)余省下來的多余款項留給醫(yī)院。以北京市為例，醫(yī)保機(jī)構(gòu)通常提前三個月?lián)芨督o醫(yī)院總額預(yù)付款，后續(xù)產(chǎn)生的費(fèi)用也可隨時報銷，而25個試點品種又單獨(dú)預(yù)付部分金額。

因而，完成采購量的醫(yī)院，也不覺得任務(wù)艱巨。難在“4+7”集采戳中了藥房的三大價值——保障用藥安全、參與臨床處方以及直接為患者用藥提供服務(wù)，這是逼迫公立醫(yī)院藥房轉(zhuǎn)型的核心。

用藥安全是第一關(guān)。這些醫(yī)院要確保完成合同約定的采購量，需要把之前用的其他品種換成相應(yīng)的25個集采品種，這必須通過醫(yī)院藥品委員會的討論，并對用藥不良反應(yīng)事件做好應(yīng)急方案。

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院（下稱“天壇醫(yī)院”）藥學(xué)部主任趙志剛教授對《財經(jīng)》記者分析，在這輪“換藥”中，醫(yī)院藥學(xué)部首先是監(jiān)控藥品不良反應(yīng)事件，其次是監(jiān)控各科室處方數(shù)量。

北京市的“4+7”品種3月初全面啟用至今，換藥的第一道安全關(guān)已經(jīng)基本穩(wěn)定。“最初，不僅僅是醫(yī)院內(nèi)部，監(jiān)管部門都非常緊張，藥品不良反應(yīng)數(shù)據(jù)要求每日上報。確實也出現(xiàn)過換藥后的不良反應(yīng)事件，但是極少數(shù)。實施近半年以來，監(jiān)控數(shù)據(jù)上報周期已經(jīng)逐步調(diào)整到每周，現(xiàn)在是每月報告一次?！币晃槐本┤揍t(yī)院的主任藥師向《財經(jīng)》記者介紹。

第二關(guān)是改變醫(yī)生處方。醫(yī)院未完成約定的采購量，會影響醫(yī)保對醫(yī)院的支付結(jié)算。因而醫(yī)院也會督促醫(yī)生盡可能使用“4+7”集采的藥品品種，既然醫(yī)院能保證用量，藥企就不必通過給醫(yī)生回扣而獲取更多的銷量。

和國家醫(yī)保局行動之前的預(yù)測不同，這一舉措并沒有引發(fā)醫(yī)生群體明顯的不滿和抵觸，“4+7”品種的醫(yī)生處方推進(jìn)順利。

北京大學(xué)人民醫(yī)院藥劑科主任封宇飛對《財經(jīng)》記者分析，一方面，都清楚這是專項任務(wù)，必須完成;另一方面，“4+7”采購品種全部通過仿制藥一致性評價，能達(dá)到原研藥的效果是最低門檻，醫(yī)生對藥品質(zhì)量較為放心，與患者溝通換藥方案更是經(jīng)驗豐富。

實際上，藥品一致性評價也是非公立醫(yī)院考慮參與帶量采購最主要的原因。雖然民營醫(yī)院并沒有被劃入“4+7”集采，但是一些民營醫(yī)院也愿意和中標(biāo)企業(yè)單獨(dú)簽訂采購合同。

如民營醫(yī)院和睦家，大部分收費(fèi)為套餐制，藥品開銷是其成本。北京和睦家醫(yī)療總藥師張海蓮對《財經(jīng)》記者介紹，未來，在能夠保證藥品質(zhì)量的情況下，選擇相對便宜的高品質(zhì)仿制藥是考量的方案之一。而且隨著“4+7”集采的推廣，部分原研藥品或許會減少供貨量，那么為了保證藥品供給，為將來的采購方案調(diào)整也要提前考慮。

為了能夠順利完成采購指標(biāo)，各公立醫(yī)院也推出了一些“技術(shù)”性輔助。如在醫(yī)院的處方系統(tǒng)中，“4+7”品種被置頂，醫(yī)生打開電腦開藥時，這些品種排在第一位，既便利，也是提醒。

不同醫(yī)院，完成任務(wù)的思路不同。對于用藥量大的三甲醫(yī)院來說，完成任務(wù)量并不需要“特別注意”，而規(guī)模較小的醫(yī)院則采取先集中完成“4+7”指標(biāo)，再放開其他藥品的使用，或者按照年度用量逐月下發(fā)指標(biāo)至各科室。

藥房需要監(jiān)控院內(nèi)處方數(shù)據(jù)，對進(jìn)度有偏差的品種，及時與相關(guān)科室和院內(nèi)主管部門溝通做調(diào)整。

意外總會發(fā)生?！?5個品種中涉及一款精神類治療藥物，有的醫(yī)院精神科本就患者少，結(jié)果今年醫(yī)院因為自身調(diào)整還關(guān)閉了這一科室。那么指標(biāo)任務(wù)就被調(diào)配給其他醫(yī)院，當(dāng)然這個數(shù)量影響非常小?！鄙鲜鲋魅嗡帋熣f。對于一些特殊用藥情況，由醫(yī)政主管部門協(xié)調(diào)所屬醫(yī)院間進(jìn)行指標(biāo)調(diào)整。

第三關(guān)，醫(yī)生處方能否順利推進(jìn)，還要看患者的接受度。為此，醫(yī)院做了很多工作，除了在醫(yī)院的滾動電子屏、宣傳欄介紹“4+7”集采，醫(yī)院還研究讓老百姓聽得懂的語言，趙志剛說，“以量換價對患者可能不容易懂，可我們一說藥品‘拼多多，連老年人都懂了?！?h3>藥房的價值在服務(wù)

藥房是中國醫(yī)院的雙刃劍，多輪醫(yī)改都屢屢在此受挫。

在公立醫(yī)院收入中，藥占比一直超過三分之一。2014年公立醫(yī)院總收入中，藥房貢獻(xiàn)達(dá) 37.9%。當(dāng)醫(yī)院的主要收入依賴賣藥時，就會導(dǎo)致過度用藥。這也是中國醫(yī)改之困。

作為利潤大戶，“早期藥房進(jìn)新人相對容易，藥房人員的薪資、獎金水平處于醫(yī)院中上游”。趙志剛說，從上世紀(jì)90年代起，對畢業(yè)生來說醫(yī)院藥房的吸引力更大。

公立醫(yī)院的收入來源主要是兩塊，一是財政撥款，一是賣藥。為改掉靠賣藥養(yǎng)醫(yī)的積弊，提出了醫(yī)藥分家，衛(wèi)生主管部門先后推出的手段是藥房托管和藥品“零加成”。

藥房托管，是公立醫(yī)院藥房托給第三方管理，解除醫(yī)院和藥品銷售直接掛鉤。各地爭先效仿這一模式。2008年，云南省衛(wèi)生廳先后確定了省第二人民醫(yī)院、曲靖市第二人民醫(yī)院、普洱市中醫(yī)醫(yī)院等4家醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展藥房托管試點工作。隨后，當(dāng)?shù)馗噌t(yī)院加入其中。

上述曲靖這家二級醫(yī)院的藥房托管也是受此輪地方調(diào)整影響。一做十年，合作方是省內(nèi)一家規(guī)模較大的藥品商業(yè)公司，雙方經(jīng)歷過一個磨合期。

“主要是藥品選擇，關(guān)系到救命的藥當(dāng)然馬虎不得，一線藥品一樣都不能少，但是對一些輔助用藥或者對非關(guān)鍵用藥，就給托管企業(yè)較大的空間，總要給人家留利潤，即使醫(yī)生有些微詞，醫(yī)院管理層也會平衡。”上述曲靖二級醫(yī)院副院長坦言，十年時間，和托管方的供藥合作已經(jīng)順當(dāng)穩(wěn)定。

然而，多地調(diào)研顯示，藥房托管并沒有使醫(yī)院與藥房真正脫鉤，僅是給以藥養(yǎng)醫(yī)換了個“馬甲”，即在公開賬目上不能給醫(yī)務(wù)人員的回扣，就通過托管方或者其他暗地的賬目進(jìn)行。

最終，一紙禁令讓藥房托管無疾而終。2018年11月26日，國家衛(wèi)健委發(fā)布一個公告，明確公立醫(yī)院不得承包、出租藥房，不得向營利性企業(yè)托管藥房。

這一意見并沒有立即被各地采納，原因之一就在于公立醫(yī)院收入驟減難以彌補(bǔ)。

減少公立醫(yī)院的藥房收入，就需要增加地方政府財政補(bǔ)貼。可很多地方財政經(jīng)費(fèi)緊張，對醫(yī)院補(bǔ)貼有限，因此就默許轄區(qū)內(nèi)繼續(xù)沿用原有模式，如上述曲靖二級醫(yī)院，至2019年還用藥房托管模式。

一招不成，衛(wèi)生主管部門又推出藥品“零加成”，即醫(yī)院在采購價上會加10%-15%的價銷售，這一加成被直接取消，導(dǎo)致醫(yī)院不僅減少收入，所有藥品銷售服務(wù)都成為成本負(fù)擔(dān)。這才使醫(yī)院遍野哀嚎。

藥房收入起了大變化，從醫(yī)保費(fèi)用的變化可窺見一斑。以北京2018年為例，藥品采購金額累計624億元，相比往年節(jié)省藥品費(fèi)用55.1億元，僅藥品陽光采購一項措施就使得藥價整體下降8.8%。

為了彌補(bǔ)醫(yī)院收入，北京調(diào)整了醫(yī)事服務(wù)費(fèi)。如2018年，普通床位費(fèi)從28元調(diào)整為50元，二級護(hù)理從7元調(diào)整為26元，闌尾切除術(shù)從234元調(diào)整為560元，針灸從4元調(diào)整為26元。

這一輪調(diào)整，對醫(yī)院的補(bǔ)償能力各方說法不一。一位市級醫(yī)保局工作人員向《財經(jīng)》記者介紹，對于相關(guān)費(fèi)用的調(diào)整，醫(yī)保是測算過的，基本可以彌補(bǔ)醫(yī)院的藥品收入損失部分。

然而，一位三甲醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員則不認(rèn)可，因為測算是按照沒有患者流失進(jìn)行的，自從提高醫(yī)事服務(wù)費(fèi)后，門診購藥患者明顯減少。

北京市衛(wèi)健委公開數(shù)據(jù)顯示，醫(yī)院收入綜合補(bǔ)償率能達(dá)到80%的，只有北京、上海、浙江等六省市，這意味著更多地區(qū)的醫(yī)院面臨入不敷出的險情。

醫(yī)院藥房更尷尬：藥師們提供的服務(wù)，沒有明確的收費(fèi)項目，于是輕飄飄地與諸多醫(yī)事服務(wù)費(fèi)調(diào)整錯過。

靠賣藥掙過大錢的藥房，也許曾經(jīng)不屑于這點服務(wù)費(fèi)，如今想要爭取這筆費(fèi)用卻是太難了。趙志剛近年來一直在為收取藥事服務(wù)費(fèi)發(fā)聲奔走。以前公立醫(yī)院藥品加價的10%-15%，“賬是記在藥房，但錢是醫(yī)院的，收入是大家分配的。現(xiàn)在藥房不能掙錢了，表面上沒人說什么，可就好比家里所有孩子都能掙錢，只有藥房這一個孩子不能，大家心里的變化可想而知”。

現(xiàn)在，雖不說降薪，但各醫(yī)院的薪資、獎金上調(diào)，藥房的幅度都是最小，有的甚至沒有。雖不說裁員，但藥房想要招個人已不容易。

趙志剛稱，上世紀(jì)90年代初天壇醫(yī)院的藥師隊伍就有100多人，而在門診、住院人數(shù)成倍增長的今天，藥師隊伍基本沒有變化，在藥品“零加成”初期還一度減少過。

打鐵還要自身硬

在這場轉(zhuǎn)型中，藥房與藥師迷失在尋找定位中，這不僅來自于收費(fèi)模式的轉(zhuǎn)化，更在于服務(wù)能力的局限。

在博弈中，藥房藥師中水平高的轉(zhuǎn)去藥企做研發(fā)，缺乏專業(yè)能力的轉(zhuǎn)而去做醫(yī)藥代表。這是一條不會逆流的人才流動，決心離開醫(yī)院的人看清了醫(yī)院藥房收入的劣勢，而醫(yī)院也只招應(yīng)屆畢業(yè)生，不會選擇企業(yè)的人。

在過去20年的發(fā)展中，醫(yī)院藥房的軟硬件變化巨大。封宇飛記憶中的藥房是老式的木制藥架，趙志剛經(jīng)歷過那個打著算盤記賬的日子。

如今的醫(yī)院藥房對這一代人來說，就是科幻電影中的未來世界。全套的電子信息系統(tǒng)，新上的藥品包裝機(jī)，人工智能自動擺藥、發(fā)藥，每一盒藥品上的全程追溯二維碼。雖然雙手和精力從一些瑣事中被解放，但很多藥師不得不從頭學(xué)習(xí)這些新玩意。

多位藥房主任都表示憂慮，現(xiàn)在藥學(xué)院的學(xué)生以培養(yǎng)藥物研發(fā)能力為主，這與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的臨床需要是脫節(jié)的。當(dāng)科學(xué)代替越來越多的“非智能”工作，真正體現(xiàn)藥師價值的臨床藥師，則奇貨可居。

天壇醫(yī)院的每一個臨床藥師平均負(fù)責(zé)100張床位，工作內(nèi)容包括這100張床位每日的查房，醫(yī)囑審核、出院患者用藥指導(dǎo)等。

趙志剛進(jìn)入醫(yī)院時，絕大部分藥師為大專和中專學(xué)歷，本科以上不過才七八個?，F(xiàn)在的藥師隊伍60%-70%為本科以上學(xué)歷，博士、碩士有20多個。

然而，這遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。2017年數(shù)據(jù)顯示，全國執(zhí)業(yè)藥師注冊人數(shù)約35萬人，在社會藥房和醫(yī)療機(jī)構(gòu)中注冊的執(zhí)業(yè)藥師約31萬名，平均每萬人口才2.3人。而美國每1500人中就有一名藥劑師，日本每820人就有一名藥劑師。

目前各大醫(yī)院逐步開展藥學(xué)門診，如針對老年人、慢性病用藥的抗凝藥物門診、疼痛關(guān)節(jié)用藥門診、妊娠用藥門診，以及醫(yī)藥聯(lián)合門診，這些真正能發(fā)揮藥師服務(wù)價值的科室迫切需要高水平的藥師。

封宇飛直言，“大型綜合三甲醫(yī)院患者多，藥師數(shù)量太少，不可能有時間為患者提供充分、詳細(xì)的藥事服務(wù)，那么體現(xiàn)藥師工作價值的收費(fèi)依據(jù)究竟在哪？”

兩難之境是，想要促進(jìn)藥師隊伍的發(fā)展需要激勵機(jī)制，但想要患者付費(fèi)就要足夠的高質(zhì)量服務(wù)支撐。如果簡單增添一項藥事服務(wù)費(fèi)，患者也一時難以接受。

“4+7”帶量采購沒有直戳藥房，但醫(yī)保局作為超級買方撬動醫(yī)院收入架構(gòu)，使藥房革新的種子已經(jīng)埋下。

收取藥事服務(wù)費(fèi)的機(jī)會在于，目前醫(yī)保給醫(yī)院的總額預(yù)付制，仍是粗糙的一錘子買賣，即不論醫(yī)院提供多少服務(wù)，總額預(yù)付就是一筆固定的金額。一位知情人士向《財經(jīng)》記者透露，圍繞如何進(jìn)行更為科學(xué)、精細(xì)化的醫(yī)療服務(wù)戰(zhàn)略購買，正是國家醫(yī)保局在考慮的方向。

簡而言之，醫(yī)院提供的醫(yī)療服務(wù)不再吃“大鍋飯”，藥師能否提供有價值的服務(wù)，獲得支付方——醫(yī)保和患者的認(rèn)可，這或許是一次機(jī)會。藥師們能否重回“榮耀”？