辛穎

中國(guó)藥品招標(biāo)采購(gòu)一度陷入奇怪的循環(huán)，越招標(biāo)藥價(jià)越貴，且有劣藥驅(qū)逐良藥之嫌。

各地一度嘗試新的采購(gòu)模式，然而，在誰主導(dǎo)、誰參與、誰獲益、誰監(jiān)督上各有所短，致使痼疾難醫(yī)。

自2018年國(guó)家醫(yī)保局強(qiáng)勢(shì)推出國(guó)家藥品招標(biāo)帶量采購(gòu)試點(diǎn)，2019年達(dá)到高潮。試點(diǎn)一針見“血”，通過撬動(dòng)醫(yī)院拼團(tuán)采購(gòu)，換取藥企降低藥品價(jià)格，這是首次國(guó)家層面的帶量招標(biāo)采購(gòu)，最終能否破壁，既拉低藥價(jià)，還能保量保質(zhì)？

繞不過的“壟斷”

最先被寄予厚望的公立醫(yī)院，卻最讓人失望。

公立醫(yī)院是藥品最大的采買方，占據(jù)藥品銷售市場(chǎng)的七成。各地施行的省級(jí)藥品招標(biāo)采購(gòu)中，中標(biāo)的藥品價(jià)格，卻未必受到最終執(zhí)行采購(gòu)的醫(yī)院認(rèn)可，因而出現(xiàn)只招不采、二次議價(jià)、量?jī)r(jià)不掛鉤等。

藥企為了最終能進(jìn)入醫(yī)院藥房，不得不與醫(yī)院再次談判，形成“二次議價(jià)”，這一潛規(guī)則下，在省級(jí)招標(biāo)中企業(yè)會(huì)在價(jià)格上留一手，為“二次議價(jià)”留有更大的談判空間。

對(duì)此，各地相繼出臺(tái)文件管制，卻屢禁不止。這與采購(gòu)由地方衛(wèi)生主管部門主導(dǎo)，而衛(wèi)生部門沒有轄制各地醫(yī)院的抓手有關(guān)，因?yàn)橛行┽t(yī)院直屬于國(guó)家衛(wèi)健委，有的屬于地方，且醫(yī)院一貫在地方都是強(qiáng)勢(shì)存在，所以地方衛(wèi)生主管部門難以成為醫(yī)院最強(qiáng)有力的代言人，招標(biāo)后出現(xiàn)“招采兩層皮”，中標(biāo)企業(yè)的藥品在醫(yī)院沒有達(dá)到銷量。

雖破解了價(jià)格洼地的困局，但要改變?nèi)珖?guó) 3萬余家公立醫(yī)院的用藥習(xí)慣不易，在下一周期仍面臨用藥調(diào)整，著實(shí)是不小的挑戰(zhàn)。圖/視覺中國(guó)

于是，醫(yī)院親自出手成立醫(yī)院聯(lián)盟，然后通過第三方藥品集團(tuán)采購(gòu)組織（GPO）招標(biāo)采購(gòu)，以壓縮藥品采購(gòu)價(jià)格，降低成本。

首個(gè)明確發(fā)文試行GPO的是上海市，卻受其所累，遭到反壟斷調(diào)查。

2016年，“上海公立醫(yī)院醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品采購(gòu)聯(lián)盟”正式落地，第三方執(zhí)行者的真正身份是上海醫(yī)院衛(wèi)生發(fā)展基金下屬的上海醫(yī)健事務(wù)服務(wù)中心，一家非營(yíng)利機(jī)構(gòu)。上海GPO首批采購(gòu)就覆蓋150個(gè)抗生素和心血管藥品，第二批迅速擴(kuò)大到400個(gè)藥品。

“如果不參加GPO招標(biāo)采購(gòu)，企業(yè)就失去產(chǎn)品在聯(lián)盟醫(yī)院的‘出入證，也就可能失去這個(gè)市場(chǎng)?！币晃凰幤笕藛T告訴《財(cái)經(jīng)》記者，從某種意義上說，生產(chǎn)企業(yè)和配送企業(yè)“不得不”參與GPO招標(biāo)采購(gòu)。

一年之后，試行GPO的深圳、上海，先后陷入相同的困境——遭到反壟斷調(diào)查。第三方介于行政和市場(chǎng)之間的模糊身份是導(dǎo)火索，在由政府部門直接主導(dǎo)的藥品采購(gòu)中并不會(huì)涉及反壟斷，而放權(quán)市場(chǎng)后的第三方卻直接被舉報(bào)“壟斷”。

略晚于上海的深圳，委托的第三方執(zhí)行者的“官方”身份淡一些，是專門成立的深圳市全藥網(wǎng)藥業(yè)有限公司。

尷尬的身份，引來尷尬的反壟斷調(diào)查結(jié)果。國(guó)家發(fā)改委發(fā)布的信息顯示，原深圳市衛(wèi)計(jì)委只允許一家GPO提供藥品集團(tuán)采購(gòu)服務(wù)，限定深圳市公立醫(yī)院、藥品生產(chǎn)企業(yè)使用該組織服務(wù)，限定藥品配送企業(yè)由該組織選定等涉嫌壟斷行為;2018年，上海GPO被確認(rèn)存在涉嫌壟斷的行為。不過上海GPO承諾整改，隨后反壟斷調(diào)查中止。

整改，明顯改變了GPO的“強(qiáng)制性”。同省級(jí)招標(biāo)采購(gòu)相同的問題再次上演，GPO還能否真正代表醫(yī)院，保障采購(gòu)量？

不過，GPO的降價(jià)優(yōu)勢(shì)沒有被反壟斷調(diào)查阻斷。2018年，廣州GPO成立，首單落地——兩家公立醫(yī)院以99元的價(jià)格，“團(tuán)購(gòu)”了藥品托伐普坦，降價(jià)幅度約40%。

前車之鑒使廣州GPO，直接由政府醫(yī)保部門主導(dǎo)，社保行政管理部門組織實(shí)施，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)日常管理，廣州公共資源交易中心直接作為交易平臺(tái)。

這一模式在三四線城市作用不大。因三四線城市內(nèi)采購(gòu)量不夠大，談判籌碼有限，藥企寧可放棄整個(gè)城市的采購(gòu)量，也要守住“價(jià)格底線”，于是越來越多的跨區(qū)域聯(lián)盟產(chǎn)生了。

跨省聯(lián)盟目標(biāo)明確，即拼團(tuán)聯(lián)合限價(jià)采購(gòu)。聯(lián)盟城市越多，市場(chǎng)越大，也就意味著更大的談判籌碼。在以量換價(jià)之外，也直指固有城市的區(qū)域壁壘，以更開放的姿態(tài)吸引企業(yè)進(jìn)入。

2013年，福建省三明市推行藥品限價(jià)采購(gòu)，嚴(yán)格執(zhí)行同一通用名藥品，注射劑型和口服劑型各不得超過2種，且只分為國(guó)產(chǎn)藥和進(jìn)口藥兩個(gè)層次，價(jià)低者得。兩年后，三明市公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥占比從47%下降到26%，醫(yī)療衛(wèi)生總費(fèi)用增速?gòu)?0%以上控制到10%以內(nèi)，最終醫(yī)?；饛奶潛p轉(zhuǎn)為結(jié)余1.3億元。

“三明放開了藥品市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)，但是嚴(yán)格限制了與醫(yī)院對(duì)接的供應(yīng)商準(zhǔn)入，沒有完全實(shí)現(xiàn)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)，也就沒能打破藥品銷售中的回扣問題，擠水分的空間有限。”一位藥品流通上市公司的政策研究員告訴《財(cái)經(jīng)》記者。

隨后，三明也開始向聯(lián)盟采購(gòu)發(fā)展。2018年12月，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)第八師（石河子市）與三明市簽訂藥品耗材聯(lián)合限價(jià)采購(gòu)協(xié)議，成為聯(lián)合限價(jià)采購(gòu)“三明聯(lián)盟”的新成員。至此，該聯(lián)盟已橫跨15個(gè)省份覆蓋52個(gè)市縣。此外，“京津冀聯(lián)盟”“西部聯(lián)盟”也都在吸納新成員。

然而，聯(lián)盟的降價(jià)效果卻不如預(yù)期明顯。武漢大學(xué)全球健康研究中心主任毛宗福告訴《財(cái)經(jīng)》記者，“三明聯(lián)盟”沒能完全發(fā)揮效果，主要在于聯(lián)盟松散，聯(lián)盟城市要求采用三明的價(jià)格，卻沒有辦法向三明一樣保證采購(gòu)量。

由國(guó)家醫(yī)保局主導(dǎo)的全國(guó)帶量采購(gòu)也祭出“聯(lián)盟”的大旗。與此前省級(jí)招標(biāo)不同的是，國(guó)家醫(yī)保局作為藥品最終的“埋單者”，迫切的需要擠出藥品價(jià)格水分，而與此前聯(lián)盟不同的是，依靠行政的力量保證聯(lián)合的基礎(chǔ)。

早在2010年，上海市是最早將藥品招標(biāo)采購(gòu)劃歸醫(yī)保部門的城市，也是國(guó)家?guī)Я坎少?gòu)的原型?！捌鋵?shí)上海的模式主要還是參照香港的，在采購(gòu)前先確定整體采購(gòu)量?！眹?guó)家衛(wèi)健委發(fā)展研究中心藥物政策研究室主任傅鴻鵬告訴《財(cái)經(jīng)》記者。

國(guó)家?guī)Я坎少?gòu)中的所有公立醫(yī)院須完成承諾采購(gòu)量，將采購(gòu)結(jié)余款項(xiàng)交由醫(yī)院作為激勵(lì)，而唯一等待考驗(yàn)的就是這次采購(gòu)量能否在一年內(nèi)完成。

“埋單者”的實(shí)力，讓行業(yè)看到一個(gè)實(shí)質(zhì)性的聯(lián)盟，直接解決了此前集采模式中的部分問題。

不同采購(gòu)模式的探索，都呈現(xiàn)出“團(tuán)購(gòu)”這一相同的邏輯。毛宗福認(rèn)為，除了國(guó)家?guī)Я坎少?gòu)試點(diǎn)，現(xiàn)有的GPO、跨區(qū)域聯(lián)盟等各招采平臺(tái)、各種模式都可以發(fā)展。那么不同的企業(yè)可以在不同的采購(gòu)區(qū)域內(nèi)競(jìng)爭(zhēng)，在多模式采購(gòu)共存的環(huán)境中，區(qū)域價(jià)格一定不能簡(jiǎn)單聯(lián)動(dòng)、唯低價(jià)聯(lián)動(dòng)，是各自獨(dú)立的，這樣才能維持市場(chǎng)活力。

中標(biāo)難，不中標(biāo)更難

為保證采購(gòu)量，國(guó)家醫(yī)保局主導(dǎo)的招標(biāo)中決定單一品種采購(gòu)，在向全國(guó)擴(kuò)圍后每一個(gè)省份由獨(dú)家中標(biāo)企業(yè)供貨，這也要求企業(yè)的供應(yīng)要萬無一失。

全國(guó)集采供貨量不是個(gè)小數(shù)目，企業(yè)承擔(dān)的責(zé)任較大?！捌鋵?shí)約定的采購(gòu)量如果真的實(shí)現(xiàn)了，對(duì)企業(yè)壓力挺大的。” 一位不愿具名的藥企負(fù)責(zé)人對(duì)《財(cái)經(jīng)》記者說，比如在全國(guó)集采試點(diǎn)中中標(biāo)的北京泰德，年初購(gòu)買新的廠房，上馬新生產(chǎn)線，算上新的生產(chǎn)線估計(jì)也不夠，還可能要外包一部分。

單一中標(biāo)的風(fēng)險(xiǎn)，在于一旦中標(biāo)企業(yè)出現(xiàn)問題，就可能出現(xiàn)中標(biāo)藥品品種的斷供，這是由于藥廠的生產(chǎn)從原料藥、包裝、輔料等都需很早訂貨，然后排生產(chǎn)計(jì)劃。考慮到不可預(yù)測(cè)，企業(yè)即便中標(biāo)，也希望暫時(shí)別再擴(kuò)大量，求的是穩(wěn)妥。

未中標(biāo)企業(yè)更是委屈。一家流標(biāo)企業(yè)的工作人員訴苦道，不參加招標(biāo)，意味著鐵定失去部分市場(chǎng);參加，本來藥品可以在試點(diǎn)外的地區(qū)賣得價(jià)高，可招標(biāo)報(bào)價(jià)已出，會(huì)影響整體的售價(jià)。

在2019年的全國(guó)藥品帶量采購(gòu)擴(kuò)圍的招標(biāo)現(xiàn)場(chǎng)，有三家企業(yè)未出現(xiàn)在報(bào)價(jià)結(jié)果現(xiàn)場(chǎng)，相當(dāng)于放棄了一次中標(biāo)的機(jī)會(huì)。

未中標(biāo)而被卷入價(jià)格戰(zhàn)，對(duì)企業(yè)是兩難，一方面憂慮價(jià)格太低，前期投入回報(bào)太慢。但又怕在這一輪風(fēng)口中被落下，徹底出局。

并且，參與全國(guó)帶量采購(gòu)招標(biāo)的藥品，必須先通過國(guó)家藥監(jiān)局的仿制藥一致性評(píng)價(jià)，即仿制藥要達(dá)到原研藥同等藥效。一款藥品需花費(fèi)幾十萬元甚至上百萬元做等效試驗(yàn)，還不一定能通過一致性評(píng)價(jià)，這讓企業(yè)很頭疼。

國(guó)內(nèi)藥品約95%為仿制藥。截至2019年上半年，僅累計(jì)224個(gè)品種通過一致性評(píng)價(jià)（含視同通過品種59個(gè)）。

沒有通過一致性評(píng)價(jià)的仿制藥，干脆連競(jìng)標(biāo)的門票都沒有。全國(guó)藥品集中采購(gòu)最多直接覆蓋70%的市場(chǎng)，對(duì)于國(guó)內(nèi)廠家而言，丟標(biāo)就意味著品種幾乎失去這部分市場(chǎng)。而那些不幸要在余下30%市場(chǎng)中求生存的產(chǎn)品，還會(huì)隨時(shí)面對(duì)醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的價(jià)格調(diào)控。

未中標(biāo)藥企的尷尬還在于，既沒有在這次“以量換價(jià)”的國(guó)家集采中顯示出足夠的合作誠(chéng)意，最終仍要面臨沒有“量”也要降價(jià)的市場(chǎng)。

全國(guó)帶量采購(gòu)招標(biāo)能否讓企業(yè)如愿完成以量博價(jià)，還得看醫(yī)院。2018年首批的醫(yī)院采購(gòu)進(jìn)展順利，但即將推廣到全國(guó)會(huì)怎樣？很多業(yè)內(nèi)人士表示，未來并不明朗。

比如，醫(yī)院為完成承諾的采購(gòu)量，下達(dá)給醫(yī)生開處方的指標(biāo)?？墒?，醫(yī)生和患者的用藥習(xí)慣不會(huì)突然改變。“有些患者會(huì)拿著醫(yī)院的處方到藥店買藥。尤其原本市場(chǎng)占有率較低的品牌，結(jié)果是醫(yī)生的處方量達(dá)到指標(biāo)，但實(shí)際藥品銷售數(shù)據(jù)沒那么理想?！焙钡囊晃凰幍陱臉I(yè)人員對(duì)《財(cái)經(jīng)》記者說。

由于全國(guó)帶量采購(gòu)只影響到試點(diǎn)內(nèi)公立醫(yī)院的采購(gòu)價(jià)，并未涉及民營(yíng)醫(yī)院和藥店，會(huì)出現(xiàn)同樣規(guī)格的藥，藥企給公立醫(yī)院的價(jià)格是60元，但藥店進(jìn)價(jià)是80多元，公立醫(yī)院成了價(jià)格洼地，院外難免出現(xiàn)逐利行為，引發(fā)串貨現(xiàn)象。

如藥店會(huì)去打聽更便宜的進(jìn)貨渠道，甚至從醫(yī)院買入都比自己的進(jìn)價(jià)合算，銷量好的話，不但醫(yī)院完成每年的額定銷量任務(wù)，代理商拿到銷售提成，藥店也增加利潤(rùn)。但這對(duì)廠商和供應(yīng)商不是好消息。

應(yīng)對(duì)方案在有些地區(qū)已經(jīng)出爐，2019年山東、浙江先后將民營(yíng)醫(yī)院、藥店納入帶量采購(gòu)體系，如山東發(fā)文表示，醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議管理民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、連鎖零售藥店可以通過山東省藥品集中采購(gòu)平臺(tái)網(wǎng)上采購(gòu)藥品。

這些雖破解了價(jià)格洼地的困局，但要改變?nèi)珖?guó)3萬余家公立醫(yī)院的用藥習(xí)慣不易，在下一周期仍面臨用藥調(diào)整，著實(shí)是不小的挑戰(zhàn)。

拼價(jià)格，更拼實(shí)力

超出市場(chǎng)預(yù)期的是，2019年9月開標(biāo)的第二批國(guó)家?guī)Я坎少?gòu)，仍是第一批的25個(gè)品種，并沒有預(yù)期中的擴(kuò)大范圍，這讓企業(yè)獲得一個(gè)喘息之機(jī)。

企業(yè)有了時(shí)間去爭(zhēng)取通過仿制藥品一致性評(píng)價(jià)，以期獲得招標(biāo)門票。國(guó)金醫(yī)藥分析，獨(dú)家是囚徒困境博弈，藥企需要爭(zhēng)最低。

已經(jīng)公布的第二批帶量采購(gòu)新方案，可多家企業(yè)中選一個(gè)藥品，這使企業(yè)“復(fù)活”機(jī)會(huì)增長(zhǎng)，最低價(jià)企業(yè)直接中選，一個(gè)品種可有3家入選。國(guó)家醫(yī)保局的目的顯然是為保證全國(guó)供藥穩(wěn)定。

一個(gè)品種如果有3家藥企中選，則標(biāo)期為2年-3年，這意味著中標(biāo)后可保持價(jià)格2年-3年的穩(wěn)定。醫(yī)改專家魏子檸分析，中標(biāo)企業(yè)將從占有市場(chǎng)份額時(shí)間、減少工作量等方面得到更多實(shí)惠，將有更多時(shí)間、精力關(guān)注企業(yè)發(fā)展。

如果一個(gè)藥品品種只有一家藥企通過仿制藥一致性評(píng)價(jià)，那么這家企業(yè)可謂穩(wěn)操勝券。如果有兩家到三家通過一致性評(píng)價(jià)的，按招商證券研報(bào)分析，那么，沒有攪局者時(shí)，大家的策略就是按自己上限報(bào)價(jià)，然后選擇跟隨最低價(jià)，因?yàn)檫@個(gè)價(jià)格下，利潤(rùn)非常高，沒必要追求最低價(jià)者所多獲得的一點(diǎn)點(diǎn)份額。

如果有3家以上的競(jìng)爭(zhēng)者，那就會(huì)很慘烈。比如，替諾福韋二吡呋酯口服常釋劑型已有10家藥企通過一致性評(píng)價(jià);此前已大幅降價(jià)超九成的恩替卡韋，目前也有9家藥企在競(jìng)爭(zhēng)。

曾有業(yè)內(nèi)人士對(duì)《財(cái)經(jīng)》記者分析，正大天晴在第一輪中將乙肝藥品恩替卡韋“一降到底”，應(yīng)該就是想全面收割市場(chǎng)，這其中的前提在于全國(guó)帶量采購(gòu)之前，其已經(jīng)占據(jù)乙肝治療藥物的市場(chǎng)龍頭，獲得了臨床醫(yī)生普遍認(rèn)可。全國(guó)帶量采購(gòu)能夠?yàn)槠浯蛲ǜ噌t(yī)院和流通環(huán)節(jié)，順理成章。除了部分醫(yī)生和患者仍青睞于原研藥，直接封殺其他仿制藥企的競(jìng)爭(zhēng)余地。

現(xiàn)實(shí)競(jìng)爭(zhēng)中，沒有最低，只有更低。在第二輪采購(gòu)中，正大天晴的恩替卡韋脫標(biāo)，出現(xiàn)三家企業(yè)報(bào)價(jià)均低于它。

如果出現(xiàn)一個(gè)攪局者，招商證券研報(bào)指出，其報(bào)出一個(gè)別人絕對(duì)無法跟隨的價(jià)格，或者，這個(gè)攪局者打算放棄本品種，將來推銷自己的同類品種，那么這個(gè)攪局者會(huì)大幅降價(jià)，這時(shí)候中標(biāo)價(jià)會(huì)再次大降。而所有同類品種企業(yè)，沒有中標(biāo)也不得不跟進(jìn)，這恐怕是最慘的狀態(tài)。

因而，還需很多政策落實(shí)到“最后一公里”。正如國(guó)家醫(yī)保局副局長(zhǎng)陳金甫所言，這說明我們的改革取得了成效，也說明我們的改革還在路上。