劉國恩

在中國，醫(yī)療服務(wù)的需求在不斷增長。據(jù)統(tǒng)計，2018年全國醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總診療人次達(dá)83.1億人次，其中醫(yī)院診療35.8億人次，而公立醫(yī)院占醫(yī)院診療總數(shù)的85.2%，達(dá)30.5億人次之多。

作為醫(yī)療服務(wù)供給方的核心力量，公立醫(yī)院的優(yōu)劣顯得尤為重要。在“健康中國2030”規(guī)劃中，建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，被視為中國醫(yī)改的五項重點(diǎn)制度建設(shè)之一。

成為患者眼中的好醫(yī)院，離不開對醫(yī)院管理水平現(xiàn)狀的認(rèn)知與分析。然而，現(xiàn)行的國際JCI認(rèn)證體系和中國醫(yī)院評審制度，都是基于雙方知情、督導(dǎo)評估等干預(yù)條件下開展的評審調(diào)查，在相當(dāng)程度上難以反映自然狀態(tài)下醫(yī)院的真實(shí)行為與管理水平。此外，現(xiàn)行的中國醫(yī)院評審制度和認(rèn)證體系，均旨在直接評價醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量與績效水平等結(jié)果指標(biāo)，針對醫(yī)院管理實(shí)踐的系統(tǒng)了解和醫(yī)院管理水平的系統(tǒng)評價，目前仍是空白。

北京大學(xué)中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究中心于2013年啟動“中國醫(yī)院管理調(diào)查”，歷經(jīng)四年，受訪醫(yī)院樣本共518家，覆蓋中國31省（市區(qū)）。不同于以往，此次調(diào)查借助世界管理調(diào)查方法，不僅反映出國內(nèi)不同類型醫(yī)院管理水平之間的差距，同時，也可反映出中國醫(yī)院管理水平與其他國家醫(yī)院之間的差距。

總體看來，518家受調(diào)查的中國醫(yī)院，目前管理水平在國際上處于中等，各方面管理都很好的醫(yī)院仍占少數(shù)，同時存在管理非常差的醫(yī)院。

在充分了解到中國醫(yī)院自身管理水平情況后，未來中國將可以在世界范圍內(nèi)更加精準(zhǔn)地尋找適合自身需要的管理理念和管理辦法，從而更有針對性地提高醫(yī)院管理水平和服務(wù)質(zhì)量。

醫(yī)院還有很大提升潛力

中國的醫(yī)院管理水平在國際上處于中等水平，距離發(fā)達(dá)國家例如美國、英國等仍有不小的差距，不過，較印度、巴西等發(fā)展中國家的管理相對更好。

“中國醫(yī)院管理調(diào)查”涵蓋了醫(yī)院管理過程中的運(yùn)營管理、績效監(jiān)督、目標(biāo)設(shè)定和人才管理四個維度，全面地刻畫中國醫(yī)院在不同維度的管理現(xiàn)狀。

從中國醫(yī)院管理水平分布、不同等級醫(yī)院的管理實(shí)踐水平等方面對比結(jié)果顯示，中國醫(yī)院管理水平大部分集中在2分-3分之間，平均水平為2.55分。醫(yī)院管理水平較低的為1分，遺憾的是，沒有發(fā)現(xiàn)高于4分的管理水平特別優(yōu)秀的醫(yī)院（見圖1）。

圖1：中國醫(yī)院管理水平分布

資源來源：中國醫(yī)院管理渭查? 制圖：張玲

值得注意的是，目前調(diào)查的中國醫(yī)院管理水平得分，有可能存在因?yàn)闃颖敬硇詥栴}而被高估。原因是，調(diào)研團(tuán)隊在調(diào)研中采用方便抽樣的原則，這可能導(dǎo)致越開放的醫(yī)院，越愿意接受調(diào)研團(tuán)隊的訪談，同時開放的醫(yī)院其自身條件可能較好，有著較好的醫(yī)院管理基礎(chǔ)。

另外，此次調(diào)研中三級醫(yī)院占比52%，公立醫(yī)院占樣本的95%，然而，實(shí)際上三級醫(yī)院在中國醫(yī)院的比例不足8%，公立醫(yī)院不足40%。因此，真實(shí)的中國醫(yī)院管理水平比調(diào)查結(jié)果可能更低，這也意味著中國具有較大的提升潛力。

從全球看，中國的排名在美國、英國、瑞典、德國之后，法國、印度、巴西等之前（見圖2）。

圖2：不同國家醫(yī)院管理水平平均得分情況

美國醫(yī)院管理水平最高，一個重要原因是資源配置方式的差異。美國是市場主導(dǎo)的醫(yī)療體系，市場機(jī)制是配置醫(yī)療資源與衛(wèi)生服務(wù)價格的決定性力量，政府在醫(yī)療服務(wù)的供給側(cè)是配角，支付方面也僅是承擔(dān)有限責(zé)任。

英國則是典型的政府主導(dǎo)的醫(yī)療體系。英政府舉辦提供住院服務(wù)以及急診服務(wù)的公立醫(yī)院，而醫(yī)療服務(wù)體系中的診所均為全科醫(yī)生自主開業(yè)，醫(yī)院與診所之間有序分工合作。針對英國醫(yī)院的研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理水平和其面臨的競爭水平之間存在顯著的正向關(guān)系，這表明醫(yī)院面臨的競爭越激烈，管理水平越高。

此外，英美國家具有高度的人才流動性，醫(yī)療服務(wù)供給也具有比較充分的競爭性。在美國，醫(yī)生以州為單位進(jìn)行注冊，只要經(jīng)過合法注冊就可以在本州內(nèi)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)。醫(yī)生屬于自由執(zhí)業(yè)者，醫(yī)生與醫(yī)院雙向選擇，可以根據(jù)自己的實(shí)力向醫(yī)院提出薪金酬勞的適當(dāng)標(biāo)價。在英國，不同的醫(yī)技人員的工作量有明確的規(guī)定，每周必須工作若干小時，其余時間可以兼職。

在中國，公立醫(yī)院的收入主要來自于財政、醫(yī)?；鹬Ц逗蛡€人醫(yī)療費(fèi)用自付三個部分，財政補(bǔ)助基本維持在8%左右。近年來，全民醫(yī)療保險制度初步建立。由于醫(yī)保覆蓋范圍擴(kuò)大，個人支出占醫(yī)療總費(fèi)用比例不斷下降，基本醫(yī)療保險成為醫(yī)療服務(wù)市場的最大購買方。

然而，從醫(yī)療服務(wù)供給方來看，公立醫(yī)院仍然是事業(yè)單位主導(dǎo)，在人事薪酬制度上和政府行政管理機(jī)關(guān)相同。因而，醫(yī)生的人力資本產(chǎn)權(quán)為醫(yī)院所有，其待遇、職稱、養(yǎng)老、人才培養(yǎng)等問題都和原執(zhí)業(yè)單位相聯(lián)系。醫(yī)務(wù)人員在享受編制福利待遇的同時，也依附于醫(yī)療機(jī)構(gòu)，難以自由流動，繼而無法促進(jìn)全社會人力資源有效配置。

醫(yī)院分級制的下一步

中國醫(yī)療資源集中在大中型醫(yī)院，導(dǎo)致“倒三角”的資源結(jié)構(gòu)，與醫(yī)療服務(wù)需求集中在基層的“正三角”需求結(jié)構(gòu)不匹配。醫(yī)療體系布局不完善、醫(yī)療資源配置不均等問題，嚴(yán)重阻礙了人們對于基本以及更高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)的需求，一定程度導(dǎo)致“看病難、看病貴”。

在該背景下，國家大力推行分級診療制度建設(shè)，基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動的分級診療模式逐步形成。

參與“中國醫(yī)院管理調(diào)查”的醫(yī)院中，三級醫(yī)院有269家，二級醫(yī)院有249家。醫(yī)院分級，是從醫(yī)院規(guī)模、科研方向、人才技術(shù)力量、醫(yī)療硬件設(shè)備等進(jìn)行的資質(zhì)評定。

其中，二級醫(yī)院主要功能是參與指導(dǎo)對高危人群的監(jiān)測，接受一級轉(zhuǎn)診，對一級醫(yī)院進(jìn)行業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)，并能進(jìn)行一定程度的教學(xué)和科研;三級醫(yī)院主要功能是，提供?？疲òㄌ厥鈱？疲┑尼t(yī)療服務(wù)，解決危重疑難病癥，接受二級轉(zhuǎn)診，對下級醫(yī)院進(jìn)行業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)和培訓(xùn)人才等。

人們一般認(rèn)為，三級醫(yī)院相對二級醫(yī)院的服務(wù)水平高，服務(wù)質(zhì)量好。這與目前已有研究結(jié)果相仿，醫(yī)院的管理水平和臨床服務(wù)質(zhì)量及診療人次數(shù)之間存在顯著的正相關(guān)關(guān)系，即一般來看，管理水平高的醫(yī)院，績效表現(xiàn)也較好。

“中國醫(yī)院管理調(diào)查”顯示，中國三級醫(yī)院管理實(shí)踐的20個指標(biāo)，均比二級醫(yī)院得分高，這一方面反映出國家對于三級醫(yī)院的要求高，另一方面也符合患者對三級醫(yī)院的高預(yù)期。

總體來看，三級醫(yī)院管理得分為2.71，運(yùn)營、績效、目標(biāo)和人才各維度的平均分為2.85、2.68、2.70、2.65。二級醫(yī)院的管理得分為2.37，運(yùn)營、績效、目標(biāo)和人才各維度的平均分，分別為2.45、2.39、2.33、2.35 （參見圖3）。

圖3：中國二、三級醫(yī)院的管理水平各維度差異

資源來源：中國醫(yī)院管理調(diào)查

具體而言，三級醫(yī)院在運(yùn)營管理維度中的標(biāo)準(zhǔn)化診療、人才管理維度中的人才吸引，以及提拔優(yōu)秀員工和目標(biāo)設(shè)定維度中的目標(biāo)平衡得分較高;但是，在人才管理維度中的人才挽留、調(diào)離表現(xiàn)欠佳的員工這兩個管理實(shí)踐方面，明顯得分較低;目標(biāo)設(shè)定維度中的目標(biāo)清晰度和可比性，以及績效監(jiān)督維度中的績效溝通等方面亟待提高。

與三級醫(yī)院相對應(yīng)，二級醫(yī)院在運(yùn)營管理維度中的標(biāo)準(zhǔn)化診療，績效監(jiān)督維度中的績效追蹤以及績效考核方面得分較高;在目標(biāo)設(shè)定維度中的目標(biāo)清晰度和可比性，以及績效監(jiān)督維度中的績效溝通，均得分較低。

二級與三級醫(yī)院的差異，不僅體現(xiàn)在臨床上，也體現(xiàn)在管理上?？傮w來看，兩者之間的管理水平差距，主要表現(xiàn)在人才吸引、目標(biāo)平衡、績效溝通和醫(yī)院布局這四個方面。

中國對醫(yī)院分級管理，但是醫(yī)療服務(wù)的內(nèi)容實(shí)際上并未嚴(yán)格進(jìn)行區(qū)分。隨著分級診療的推進(jìn)，大醫(yī)院將側(cè)重于疑難雜癥，并把常見病和康復(fù)期的病人向下轉(zhuǎn)診。此背景下，二級醫(yī)院尤其需要進(jìn)一步提升自身的管理水平，提升醫(yī)院的競爭力與綜合實(shí)力。

調(diào)研人員與醫(yī)生、護(hù)士進(jìn)行面對面的交流，并結(jié)合醫(yī)院的運(yùn)營管理、績效監(jiān)督、目標(biāo)設(shè)定和人才管理等發(fā)現(xiàn)，相較二級醫(yī)院，三級醫(yī)院的醫(yī)生與護(hù)士更加關(guān)心績效監(jiān)督及人才管理這兩部分內(nèi)容。而患者作為服務(wù)對象，也是醫(yī)生與護(hù)士較關(guān)心的，在這些方面，三級醫(yī)院較二級醫(yī)院有更明確的制度性安排。

以一家安徽三級醫(yī)院為例，醫(yī)院的績效考核主要是學(xué)習(xí)紹興邵逸夫醫(yī)院，分為兩部分，一是基本，二是績效?？冃Р糠种饕顷P(guān)于質(zhì)量以及質(zhì)量控制。具體的方式是通過對科室打分，按分值比例分獎金，如100分可得10000元，若醫(yī)院只拿了90分，就只能得9000元?？剖覂?nèi)部也進(jìn)行績效考核，在根據(jù)每位人員的職責(zé)、工作量等進(jìn)行打分。

本次調(diào)研不僅訪談了醫(yī)護(hù)人員對醫(yī)院管理的看法，同時對醫(yī)患關(guān)系也進(jìn)行了相關(guān)的訪談。結(jié)論是，隨著人們的醫(yī)療服務(wù)需求不斷擴(kuò)大，維權(quán)意識越來越強(qiáng)，醫(yī)患關(guān)系的改善仍然面臨巨大的挑戰(zhàn)。國家“十四五”階段的醫(yī)改必須更加重視醫(yī)患關(guān)系的改善，從服務(wù)流程、人文環(huán)境、第三方保險等多個化解醫(yī)患矛盾與沖突的方面進(jìn)行推進(jìn)，促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員的診療環(huán)境和服務(wù)品質(zhì)，從而更好滿足人民群眾不斷提高的醫(yī)療服務(wù)需求。

改善管理以助提升績效

建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的關(guān)鍵，是建立和完善醫(yī)院管理制度及治理體系。而提升醫(yī)院的管理水平，并非僅著眼于制度的建設(shè)和經(jīng)驗(yàn)的推廣，更在于通過管理的改善實(shí)現(xiàn)績效的提升。

隨著2019年《國務(wù)院辦公廳關(guān)于加強(qiáng)三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》頒發(fā)，新一輪的醫(yī)院績效考核工作已經(jīng)拉開序幕。

從三級醫(yī)院績效考核指標(biāo)體系來看，涵蓋了醫(yī)療質(zhì)量、運(yùn)營效率、持續(xù)發(fā)展、滿意度評價四個方面，對醫(yī)院的精細(xì)化管理提出了新的要求，而提高醫(yī)療服務(wù)效率是三級公立醫(yī)院績效考核的基本原則之一。

管理水平的改善可以帶來績效產(chǎn)出的改善。針對英美等發(fā)達(dá)國家的研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院管理水平越高，不僅臨床的質(zhì)量表現(xiàn)越好，診療人數(shù)越多，同時員工的離職率也越低，并且在政府監(jiān)管所要求的指標(biāo)，包括服務(wù)質(zhì)量、可及性和財務(wù)指標(biāo)等方面表現(xiàn)也越好，得分也越高。

在印度、墨西哥等地的管理干預(yù)實(shí)驗(yàn)中，研究人員發(fā)現(xiàn)，管理實(shí)踐的改變可以提升企業(yè)的生產(chǎn)效率、增加產(chǎn)出、增加廠房和員工數(shù)量。國內(nèi)醫(yī)療領(lǐng)域的研究也已經(jīng)從質(zhì)量管理、醫(yī)患溝通、人力資源、患者滿意度等方面，驗(yàn)證了管理實(shí)踐的改善對于醫(yī)院產(chǎn)出的促進(jìn)作用。

因而筆者建議，通過改善管理，來提升醫(yī)院績效是一條切實(shí)可行的路徑。

中國與其他國家的醫(yī)院管理水平差距，不僅反映出體制、機(jī)制問題，也在于管理人才的培養(yǎng)方面。在中國，醫(yī)院的管理層的教育背景仍然以臨床學(xué)位為主，對于專業(yè)的管理技能的培養(yǎng)以及專業(yè)的管理人才的培養(yǎng)依然不夠重視。目前，醫(yī)院管理人才“專業(yè)化”“職業(yè)化”已經(jīng)是全球醫(yī)院管理領(lǐng)域大勢所趨。

提升醫(yī)院的管理水平，既是醫(yī)院自身發(fā)展的需要，也是社會對醫(yī)院的普遍預(yù)期和客觀需求。僅以疾病治療為中心已經(jīng)很難應(yīng)對人們健康相關(guān)的諸多難題，只有基于“健康中國”這樣視角下的改革措施，才能平穩(wěn)、可持續(xù)地改善居民健康水平，提高生活質(zhì)量。

（編輯：王小）