淺談職工醫(yī)?；鹗罩胶獾挠绊懸蛩?/h1>
2019-12-06 06:33:31張麗霞
中國市場 2019年30期
張麗霞
[摘要]我國的人口結構發(fā)生了變化，老齡化現(xiàn)象越來越嚴重，雖然目前對醫(yī)保基金收支平衡沒有很大的影響，但從長期發(fā)展來看，醫(yī)保的覆蓋面越來越大，醫(yī)保制度覆蓋的老齡化人口將越來越多，這將對醫(yī)?；鸬氖罩胶猱a生不小的影響。文章梳理了職工醫(yī)保福利政策，分析了職工醫(yī)?；鸬挠绊懸蛩匾约澳男┮蛩厥强梢钥刂频?、哪些因素是無法控制的，以期實現(xiàn)職工醫(yī)保的收支平衡及穩(wěn)定健康的發(fā)展。
[關鍵詞]職工醫(yī)保;基金收支平衡;醫(yī)保付費方式改革
[DOI]1013939/jcnkizgsc201930035
隨著我國的經濟實力不斷增強，政府對于居民的社會保障制度也越來越重視，而城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度就是我國眾多社會保障制度中的一項，它承擔著保障職工的合法權益，能讓職工身體保持健康，抵御疾病風險，促進勞動力再生產等重要功能，所以職工醫(yī)保基金收支平衡對于社會保障具有很重要的影響，必須保持職工醫(yī)療保險基金長期的收支平衡和穩(wěn)定可靠性發(fā)展。
1影響醫(yī)?；鹗罩胶獾闹饕蛩?/p>
（1）制度因素：我國正處于經濟高速發(fā)展時期，居民收入逐年遞增，這都是有了制度保障，因此需要政府積極制定相關的醫(yī)保基金管理制度，現(xiàn)在運行的醫(yī)療管理體制對于醫(yī)?；鸾】捣€(wěn)定發(fā)展有著非常重要的影響?，F(xiàn)在醫(yī)療機構都是自己單位經營和管理，特別重視自己的盈虧，盡可能地實現(xiàn)利益增長，同時醫(yī)療單位的服務也會比之前的更加人性化，這也漸漸走向市場化、商業(yè)化，因此給醫(yī)?；饚砹瞬恍〉膲毫?，需要付出很多的基金來維護醫(yī)療機構的運營。
（2）經濟因素：現(xiàn)在我國正在推行全面醫(yī)保，保障群眾的切身利益。但是全民醫(yī)保制度的制定，醫(yī)療消費者就不會再考慮自己的經濟條件，在選取就診醫(yī)院時就會更多依靠醫(yī)保統(tǒng)籌基金來考慮，這樣往往會造成過度消費，尤其是過度醫(yī)療，這樣會大大增加醫(yī)療保險基金的浪費，嚴重影響了醫(yī)?；鹗罩胶狻?/p>
（3）社會因素：現(xiàn)在國內人口結構正在發(fā)生變化，由于之前實施計劃生育，導致人口老齡化出現(xiàn)嚴重態(tài)勢，因此就會減少人口參與醫(yī)療保險基金的比例，“老齡化成本”正在逐年增加，但是醫(yī)保基金逐年遞減，這樣最后導致醫(yī)療基金支付越來越大，造成醫(yī)?；鹗罩Ш?。
（4）技術因素：目前全世界醫(yī)療科技正在穩(wěn)步提升，出現(xiàn)很多高端的醫(yī)療設備和醫(yī)療診治技術，對于人類健康來講是無比幸運的。但是隨之而來的是，醫(yī)療消費者的支付也隨之變多，職工醫(yī)?；鹬Ц兑苍絹碓蕉啵瑢е伦罱K的醫(yī)療費用大大增加，增加了醫(yī)保基金的支出。
（5）道德因素：在全國實行全民醫(yī)保以后，每個消費者都能得到補貼，所以一些不法分子就會鉆法律的空子套取錢財，他們都是受到利益驅使，從而違背社會道德，欺騙國家，來詐取醫(yī)?；鸬男袨樵絹碓蕉啵饾u成為醫(yī)?；鹗罩胶獠豢珊鲆暤囊蛩亍?/p>
（6）結構因素：現(xiàn)在看著還有很多的醫(yī)?；穑杏X非常充足，但是其中一大部分并不是當期基金結余，抵御基金風險能力非常差，這是結構沒有正確調整好，導致現(xiàn)在出現(xiàn)這種不利狀況，也是醫(yī)?；鹈鎸Φ闹匾獑栴}。
（7）政策因素：隨著全國正在進行全面改革，現(xiàn)在也是在醫(yī)療體系進行改革，尤其是醫(yī)保基金受到足夠的重視，關于醫(yī)保基金當期結余和累計結余水平進行多重調控，這是關系到各個利益方，做好權衡工作，再出臺相關政策維持醫(yī)?；鸬钠胶?。
2緩解醫(yī)?；痫L險的思路及對策
（1）改革“兩定”管理制度。一是采取控制總量，對資源服務進行合理配置。統(tǒng)計定點醫(yī)療機構和其病床數(shù)目，定點零售藥店和參與醫(yī)保人數(shù)，兩者互相聯(lián)系與制約，能夠避免定點機構肆意擴張，它們之間的非法激烈競爭，還有管理不到位等問題。二是利用科學的管理辦法進行審查，能保證服務的質量和水平。三是要建立動態(tài)監(jiān)管制度，實行定點機構退出機制，要細化其中要求，方便他們管理，維持醫(yī)療機構的穩(wěn)定發(fā)展。四是積極進行創(chuàng)新，建立“醫(yī)保醫(yī)師”的管理制度，保證管理恰當，合理高效。五是完善定點機構契約管理，簽訂相關的契約，自己主動進行約束，強化自己內部的系統(tǒng)建設。
（2）深化醫(yī)保付費方式改革。把之前傳統(tǒng)的總額、人頭和病種付費等方式進行轉變，積極推進醫(yī)療機構診治合理化，對于診治費用要進行主動控制，同時要對服務量進行測算預算總額，讓其具有規(guī)范化，對于醫(yī)保付費方式要進行深化改革，可以把診療服務收費適當降低，這樣可以不增加患者的經濟負擔，同時能加大政府對服務收費的投入，能夠多給醫(yī)生補償，保障醫(yī)療臨床醫(yī)學診治合理，維持職工人員的切身利益。
（3）完善門診特殊疾病管理制度。醫(yī)療機構要建立科學規(guī)范的醫(yī)療診治標準，成立專業(yè)的專家小組進行管理，對特殊疾病的管理要積極把好關，同時也要做好后期走訪復查，能夠讓基金支付發(fā)揮高效合理的作用，避免“多做檢查、開大處方”的弊端發(fā)生。對醫(yī)生進行標準化培訓，實行動態(tài)監(jiān)管，避免由于某些利益誘導醫(yī)生做出傷害醫(yī)療消費者權益的事件發(fā)生。
（4）改進退休人員醫(yī)保政策。目前，我國實行的是退休人員不再繳納醫(yī)療保險，但是他們的患病概率相比較來說是最大的，再加上現(xiàn)在的老齡化非常嚴重，導致醫(yī)保基金風險大大增加。就此問題，可以考慮適當?shù)丶哟罄U納醫(yī)療保險的年限，可以與養(yǎng)老保險基本一樣，當然，這個是要分地區(qū)分情況考慮的，充分考慮經濟社會的各個方面，對實施的時機把握好，結合現(xiàn)階段的國內醫(yī)?；鹱兓梢栽诤线m的時間推行此項政策，積極保障醫(yī)?；鸬牡钟L險能力，這個可以根據(jù)不同人群劃分不同的解決辦法，切實要讓退休人員自己的切身利益不受侵犯，從而能維持社會的和諧穩(wěn)定發(fā)展。
（5）醫(yī)?；鸾Y余不能盲目用于提高福利。首先，全國福利要一直增長不能降低的思想是不對的，這意味著醫(yī)?；饡惺芊浅４蟮膲毫?，因此抵御風險的能力也隨之降低，會造成不可估量的后果。在這個情況下，歐債危機就給我們好好地上了一課;其次累計結余的基金利用要講究高效性，尤其是在支出上，可以利用有效結余提高保障的能力，同時也要適當降低基金費率，控制好報銷的標準，不能盲目花費，要建立健全醫(yī)保基金的監(jiān)管制度，保證醫(yī)保基金的利用符合標準和規(guī)范。
（6）協(xié)議管理，建立約束機制。關于醫(yī)療機構應該加強管理，相關部門要組織培訓，簽訂相關服務協(xié)議，讓醫(yī)保經辦機構能夠加強管理能力，可以通過集體購買、議價能力比較好的優(yōu)點，為了防止醫(yī)療服務供方受到誘惑而做出一些違法亂紀的情況發(fā)生，要建立約束機制，對醫(yī)療機構采取動態(tài)監(jiān)管，相關政府部門要對醫(yī)療機構進行抽查，提高監(jiān)管能力，讓其能夠合理地控制醫(yī)?；鸬娜我庵С觯匾獣r可以進行思想道德教育工作，保障患者能夠享受到最優(yōu)質的醫(yī)療服務，保障患者的合法權益，能夠保障醫(yī)?；鹗罩胶?。
（7）加強治理，實現(xiàn)多方聯(lián)動?，F(xiàn)在實行的職工醫(yī)療保險都是屬于社會契約治理范圍，因此要有契約精神，對醫(yī)療機構、醫(yī)務人員、醫(yī)藥供應商、參保人員、監(jiān)督機構等利益相關的人之間的治理機制，首先要信息公開化，讓社會群眾進行監(jiān)督，由此需要建立健全完善的醫(yī)療保險基金收支公開信息，包括各項詳細信息，病人治療期間各項費用，要非常詳細地公開，由第三方信息發(fā)布平臺進行監(jiān)督，這樣就可以減少利益的誘導，保證醫(yī)療基本保險基金能夠消費在透明的地方，從而保障醫(yī)保基金的收支平衡，有利于促進社會的穩(wěn)定和諧發(fā)展。
參考文獻：
[1]張錫恒影響醫(yī)?；鹗罩胶獾囊蛩丶皩Σ遊J].四川勞動保障，2014（8）：28
[2]盧矛盾 淺析影響醫(yī)?；鹗罩胶獾囊蛩丶皩Σ遊N].中國勞動保障報，2014-07-08（003）.
[3]朱祝霞職工醫(yī)?；鹗罩胶獾挠绊懸蛩胤治鯷J].中國人事科學，2018（4）：89-95
[4]賈洪波，趙德慧人口老齡化對城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；鹗罩胶獾挠绊憽?004—2015年省際面板數(shù)據(jù)的證據(jù)[J].上海經濟研究，2017（10）：36-44
張麗霞
[摘要]我國的人口結構發(fā)生了變化，老齡化現(xiàn)象越來越嚴重，雖然目前對醫(yī)保基金收支平衡沒有很大的影響，但從長期發(fā)展來看，醫(yī)保的覆蓋面越來越大，醫(yī)保制度覆蓋的老齡化人口將越來越多，這將對醫(yī)?；鸬氖罩胶猱a生不小的影響。文章梳理了職工醫(yī)保福利政策，分析了職工醫(yī)?；鸬挠绊懸蛩匾约澳男┮蛩厥强梢钥刂频?、哪些因素是無法控制的，以期實現(xiàn)職工醫(yī)保的收支平衡及穩(wěn)定健康的發(fā)展。
[關鍵詞]職工醫(yī)保;基金收支平衡;醫(yī)保付費方式改革
[DOI]1013939/jcnkizgsc201930035
隨著我國的經濟實力不斷增強，政府對于居民的社會保障制度也越來越重視，而城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度就是我國眾多社會保障制度中的一項，它承擔著保障職工的合法權益，能讓職工身體保持健康，抵御疾病風險，促進勞動力再生產等重要功能，所以職工醫(yī)保基金收支平衡對于社會保障具有很重要的影響，必須保持職工醫(yī)療保險基金長期的收支平衡和穩(wěn)定可靠性發(fā)展。
1影響醫(yī)?；鹗罩胶獾闹饕蛩?/p>
（1）制度因素：我國正處于經濟高速發(fā)展時期，居民收入逐年遞增，這都是有了制度保障，因此需要政府積極制定相關的醫(yī)保基金管理制度，現(xiàn)在運行的醫(yī)療管理體制對于醫(yī)?；鸾】捣€(wěn)定發(fā)展有著非常重要的影響?，F(xiàn)在醫(yī)療機構都是自己單位經營和管理，特別重視自己的盈虧，盡可能地實現(xiàn)利益增長，同時醫(yī)療單位的服務也會比之前的更加人性化，這也漸漸走向市場化、商業(yè)化，因此給醫(yī)?；饚砹瞬恍〉膲毫?，需要付出很多的基金來維護醫(yī)療機構的運營。
（2）經濟因素：現(xiàn)在我國正在推行全面醫(yī)保，保障群眾的切身利益。但是全民醫(yī)保制度的制定，醫(yī)療消費者就不會再考慮自己的經濟條件，在選取就診醫(yī)院時就會更多依靠醫(yī)保統(tǒng)籌基金來考慮，這樣往往會造成過度消費，尤其是過度醫(yī)療，這樣會大大增加醫(yī)療保險基金的浪費，嚴重影響了醫(yī)?；鹗罩胶狻?/p>
（3）社會因素：現(xiàn)在國內人口結構正在發(fā)生變化，由于之前實施計劃生育，導致人口老齡化出現(xiàn)嚴重態(tài)勢，因此就會減少人口參與醫(yī)療保險基金的比例，“老齡化成本”正在逐年增加，但是醫(yī)保基金逐年遞減，這樣最后導致醫(yī)療基金支付越來越大，造成醫(yī)?；鹗罩Ш?。
（4）技術因素：目前全世界醫(yī)療科技正在穩(wěn)步提升，出現(xiàn)很多高端的醫(yī)療設備和醫(yī)療診治技術，對于人類健康來講是無比幸運的。但是隨之而來的是，醫(yī)療消費者的支付也隨之變多，職工醫(yī)?；鹬Ц兑苍絹碓蕉啵瑢е伦罱K的醫(yī)療費用大大增加，增加了醫(yī)保基金的支出。
（5）道德因素：在全國實行全民醫(yī)保以后，每個消費者都能得到補貼，所以一些不法分子就會鉆法律的空子套取錢財，他們都是受到利益驅使，從而違背社會道德，欺騙國家，來詐取醫(yī)?；鸬男袨樵絹碓蕉啵饾u成為醫(yī)?；鹗罩胶獠豢珊鲆暤囊蛩亍?/p>
（6）結構因素：現(xiàn)在看著還有很多的醫(yī)?；穑杏X非常充足，但是其中一大部分并不是當期基金結余，抵御基金風險能力非常差，這是結構沒有正確調整好，導致現(xiàn)在出現(xiàn)這種不利狀況，也是醫(yī)?；鹈鎸Φ闹匾獑栴}。
（7）政策因素：隨著全國正在進行全面改革，現(xiàn)在也是在醫(yī)療體系進行改革，尤其是醫(yī)保基金受到足夠的重視，關于醫(yī)保基金當期結余和累計結余水平進行多重調控，這是關系到各個利益方，做好權衡工作，再出臺相關政策維持醫(yī)?；鸬钠胶?。
2緩解醫(yī)?；痫L險的思路及對策
（1）改革“兩定”管理制度。一是采取控制總量，對資源服務進行合理配置。統(tǒng)計定點醫(yī)療機構和其病床數(shù)目，定點零售藥店和參與醫(yī)保人數(shù)，兩者互相聯(lián)系與制約，能夠避免定點機構肆意擴張，它們之間的非法激烈競爭，還有管理不到位等問題。二是利用科學的管理辦法進行審查，能保證服務的質量和水平。三是要建立動態(tài)監(jiān)管制度，實行定點機構退出機制，要細化其中要求，方便他們管理，維持醫(yī)療機構的穩(wěn)定發(fā)展。四是積極進行創(chuàng)新，建立“醫(yī)保醫(yī)師”的管理制度，保證管理恰當，合理高效。五是完善定點機構契約管理，簽訂相關的契約，自己主動進行約束，強化自己內部的系統(tǒng)建設。
（2）深化醫(yī)保付費方式改革。把之前傳統(tǒng)的總額、人頭和病種付費等方式進行轉變，積極推進醫(yī)療機構診治合理化，對于診治費用要進行主動控制，同時要對服務量進行測算預算總額，讓其具有規(guī)范化，對于醫(yī)保付費方式要進行深化改革，可以把診療服務收費適當降低，這樣可以不增加患者的經濟負擔，同時能加大政府對服務收費的投入，能夠多給醫(yī)生補償，保障醫(yī)療臨床醫(yī)學診治合理，維持職工人員的切身利益。
（3）完善門診特殊疾病管理制度。醫(yī)療機構要建立科學規(guī)范的醫(yī)療診治標準，成立專業(yè)的專家小組進行管理，對特殊疾病的管理要積極把好關，同時也要做好后期走訪復查，能夠讓基金支付發(fā)揮高效合理的作用，避免“多做檢查、開大處方”的弊端發(fā)生。對醫(yī)生進行標準化培訓，實行動態(tài)監(jiān)管，避免由于某些利益誘導醫(yī)生做出傷害醫(yī)療消費者權益的事件發(fā)生。
（4）改進退休人員醫(yī)保政策。目前，我國實行的是退休人員不再繳納醫(yī)療保險，但是他們的患病概率相比較來說是最大的，再加上現(xiàn)在的老齡化非常嚴重，導致醫(yī)保基金風險大大增加。就此問題，可以考慮適當?shù)丶哟罄U納醫(yī)療保險的年限，可以與養(yǎng)老保險基本一樣，當然，這個是要分地區(qū)分情況考慮的，充分考慮經濟社會的各個方面，對實施的時機把握好，結合現(xiàn)階段的國內醫(yī)?；鹱兓梢栽诤线m的時間推行此項政策，積極保障醫(yī)?；鸬牡钟L險能力，這個可以根據(jù)不同人群劃分不同的解決辦法，切實要讓退休人員自己的切身利益不受侵犯，從而能維持社會的和諧穩(wěn)定發(fā)展。
（5）醫(yī)?；鸾Y余不能盲目用于提高福利。首先，全國福利要一直增長不能降低的思想是不對的，這意味著醫(yī)?；饡惺芊浅４蟮膲毫?，因此抵御風險的能力也隨之降低，會造成不可估量的后果。在這個情況下，歐債危機就給我們好好地上了一課;其次累計結余的基金利用要講究高效性，尤其是在支出上，可以利用有效結余提高保障的能力，同時也要適當降低基金費率，控制好報銷的標準，不能盲目花費，要建立健全醫(yī)保基金的監(jiān)管制度，保證醫(yī)保基金的利用符合標準和規(guī)范。
（6）協(xié)議管理，建立約束機制。關于醫(yī)療機構應該加強管理，相關部門要組織培訓，簽訂相關服務協(xié)議，讓醫(yī)保經辦機構能夠加強管理能力，可以通過集體購買、議價能力比較好的優(yōu)點，為了防止醫(yī)療服務供方受到誘惑而做出一些違法亂紀的情況發(fā)生，要建立約束機制，對醫(yī)療機構采取動態(tài)監(jiān)管，相關政府部門要對醫(yī)療機構進行抽查，提高監(jiān)管能力，讓其能夠合理地控制醫(yī)?；鸬娜我庵С觯匾獣r可以進行思想道德教育工作，保障患者能夠享受到最優(yōu)質的醫(yī)療服務，保障患者的合法權益，能夠保障醫(yī)?；鹗罩胶?。
（7）加強治理，實現(xiàn)多方聯(lián)動?，F(xiàn)在實行的職工醫(yī)療保險都是屬于社會契約治理范圍，因此要有契約精神，對醫(yī)療機構、醫(yī)務人員、醫(yī)藥供應商、參保人員、監(jiān)督機構等利益相關的人之間的治理機制，首先要信息公開化，讓社會群眾進行監(jiān)督，由此需要建立健全完善的醫(yī)療保險基金收支公開信息，包括各項詳細信息，病人治療期間各項費用，要非常詳細地公開，由第三方信息發(fā)布平臺進行監(jiān)督，這樣就可以減少利益的誘導，保證醫(yī)療基本保險基金能夠消費在透明的地方，從而保障醫(yī)保基金的收支平衡，有利于促進社會的穩(wěn)定和諧發(fā)展。
參考文獻：
[1]張錫恒影響醫(yī)?；鹗罩胶獾囊蛩丶皩Σ遊J].四川勞動保障，2014（8）：28
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[3]朱祝霞職工醫(yī)?；鹗罩胶獾挠绊懸蛩胤治鯷J].中國人事科學，2018（4）：89-95
[4]賈洪波，趙德慧人口老齡化對城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；鹗罩胶獾挠绊憽?004—2015年省際面板數(shù)據(jù)的證據(jù)[J].上海經濟研究，2017（10）：36-44
