吳瑋 王天寶 崔俊燕

730050甘肅省中醫(yī)院人事處，甘肅蘭州

快速康復(fù)是指通過優(yōu)化處理措施，降低圍術(shù)期患者的心理、生理刺激，從而加速康復(fù)。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)被廣泛運用于臨床，取得了較好效果，但若護理不當(dāng)，可引起多種并發(fā)癥，不利于康復(fù)[1]。隨著醫(yī)學(xué)模式的改變，臨床治療中，護理工作的比例越來越大，很多科室意識到，醫(yī)生和護理人員協(xié)同護理能促進臨床治療效果[2]。本研究就探討膝關(guān)節(jié)置換圍手術(shù)期中，中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)護一體化促進快速康復(fù)的效果。

資料與方法

2016年1月-2018年1月收治行膝關(guān)節(jié)置換圍手術(shù)患者90 例，均為女性，根據(jù)不同護理方法分為兩組。對照組45例，年齡60～85 歲，平均(63.92±2.60)歲；病程1～8年，平均(3.30±1.17)年。觀察組45 例，年齡60～87 歲，平均(63.95±2.58)歲；病程1～8年，平均(3.31±1.15)年。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

方法：對照組接受圍手術(shù)期常規(guī)護理。觀察組接受中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)護一體化護理：（1）術(shù)前護理措施：①健康評估和宣教：全面評估患者的身體狀況和疾病情況，協(xié)同其他專科會診以降低其手術(shù)風(fēng)險，根據(jù)評估情況采取相應(yīng)措施，同時對功能鍛煉、焦慮、血栓、疼痛等進行宣教，并講解全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)過程、優(yōu)勢、注意事項等，及時解答疑問，提高治療依從性。②功能鍛煉：行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者大多患肢活動功能低下，而術(shù)前進行鍛煉，有利于術(shù)后康復(fù)，因此醫(yī)生可協(xié)同護士為患者擬定鍛煉方案，指導(dǎo)患者進行術(shù)前功能訓(xùn)練，包括膝關(guān)節(jié)屈伸活動、直腿抬高、股四頭肌收縮、踝泵運動等。③中醫(yī)調(diào)理：中醫(yī)認為骨性關(guān)節(jié)炎一般為腎虛血瘀證，因此可給予補腎活血類中藥以水煎服。（2）術(shù)中護理措施：①麻醉方式：硬膜外麻醉和全身麻醉是常用的麻醉方法，但均會影響凝血功能和術(shù)后下肢深靜脈血栓形成。有研究顯示，椎管內(nèi)麻醉不僅能降低全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的出血量、疼痛，也能促進術(shù)后恢復(fù)，很符合本研究中快速康復(fù)的觀點，因此建議椎管內(nèi)麻醉，但實際應(yīng)用中應(yīng)遵循個體化，也可聯(lián)合應(yīng)用麻醉方法，降低術(shù)后并發(fā)癥。②術(shù)中鎮(zhèn)痛：使用關(guān)節(jié)腔周圍注射“雞尾酒”或神經(jīng)阻滯進行止痛，也可聯(lián)合不同作用機制鎮(zhèn)痛藥物進行，促進患者耐受性提高，緩解術(shù)后疼痛。③引流管放置：引流量大、出血多為引流管放置的主要原因，可引起切口感染、康復(fù)延緩等并發(fā)癥，不符合快速康復(fù)理念。研究顯示，術(shù)中放置引流管，術(shù)后夾閉引流管＞4 h，術(shù)后1 d 內(nèi)將其拔除，有利于患者快速康復(fù)，且不會引起并發(fā)癥。但實際運用中，醫(yī)生和護理人員應(yīng)共同合作，估算引流管放置的時間，計算引流量，評估引流管拔除時間，便于患者及早進行功能鍛煉。⑶術(shù)后護理措施：①胃腸道管理：術(shù)后評估患者吞咽功能和營養(yǎng)狀況，根據(jù)麻醉方式、有無誤吸風(fēng)險制定對應(yīng)方案，硬膜外麻醉或腰麻者進入病房后可進飲和流食，全身麻醉者清醒后進食，及早進食降低患者胃腸道不適癥狀，促進胃腸道功能恢復(fù)。②疼痛管理：術(shù)后每日評估患者疼痛程度，通過分散注意力、心理安慰、音樂療法、更換體位等降低疼痛，可給予消腫止痛膏外敷消腫止痛，也可通過中醫(yī)護理鎮(zhèn)痛，耳穴壓籽膝、皮質(zhì)下、交感穴位，盡可能降低鎮(zhèn)痛藥物的使用，護理人員評估患者疼痛，向醫(yī)生報告，追求醫(yī)護一體化解決方案。③功能鍛煉：待麻醉消退后即可進行伸膝鍛煉、直腿抬高、踝泵運動，護理人員和醫(yī)生共同評估患者全身肌力、疼痛評分、生命體征，制定術(shù)后鍛煉方案，強調(diào)盡早下地，及早行功能鍛煉，促進膝關(guān)節(jié)功能快速康復(fù)。

觀察指標：對比兩組患者手術(shù)前后疼痛程度、膝關(guān)節(jié)功能、關(guān)節(jié)活動度(ROM)和并發(fā)癥發(fā)生率。①疼痛程度：采用疼痛數(shù)字評分(NRS)評價，分值為0～10 分；重度疼痛為7～10 分；中度疼痛為4～6分；輕度疼痛為1～3分；無痛為0 分[3]。②膝關(guān)節(jié)功能：采用膝關(guān)節(jié)功能評分(HSS)評價，包括屈曲畸形、穩(wěn)定性、疼痛、功能、肌力，分值為0～100分；差＜59分；可60～69分；良70～84分；優(yōu)85～100分[4]。

統(tǒng)計學(xué)處理：數(shù)據(jù)選用SPSS 20.0軟件分析；計數(shù)資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗；計量資料以(±s)表示，采用t檢驗；P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 兩組患者手術(shù)前后NRS和HSS評分對比(±s，分)

表1 兩組患者手術(shù)前后NRS和HSS評分對比(±s，分)

評分 時間 觀察組(n=45) 對照組(n=45) t P NRS 術(shù)前2 d 4.41±1.39 4.40±1.38 0.034 2 0.486 4術(shù)后1周 3.26±1.20 3.87±1.18 2.431 4 0.008 5術(shù)后2周 2.57±1.19 3.42±1.84 2.602 1 0.005 4術(shù)后8周 2.51±1.19 3.11±1.20 2.381 6 0.009 7術(shù)后24周 2.41±0.39 2.89±0.74 3.849 4 0.000 1 HSS 術(shù)前2 d 40.24±1.08 40.25±1.10 0.043 5 0.482 7術(shù)后1周 78.24±2.68 75.31±2.47 5.392 9 ＜0.000 1術(shù)后2周 88.46±3.13 81.54±3.05 10.621 9 ＜0.000 1術(shù)后8周 93.16±2.61 87.25±2.55 7.519 1 ＜0.000 1術(shù)后24周 93.27±2.47 90.54±2.12 5.626 2 ＜0.000 1

表2 兩組患者手術(shù)前后ROM值對比(±s)

表2 兩組患者手術(shù)前后ROM值對比(±s)

ROM值 觀察組(n=45) 對照組(n=45) t P術(shù)前2 d 47.1±10.5 47.2±10.4 0.045 2 0.482 0術(shù)后1周 70.9±6.6 68.2±4.8 2.219 4 0.014 5術(shù)后2周 93.2±8.2 75.6±8.4 4.343 1 ＜0.000 1術(shù)后8周 107.2±10.4 88.5±10.7 8.406 9 ＜0.000 1術(shù)后24周 116.8±8.3 92.5±8.7 13.556 8 ＜0.000 1

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率對比[n(%)]

結(jié) 果

兩組患者手術(shù)前后疼痛程度和膝關(guān)節(jié)功能對比：兩組患者術(shù)后1、2、8、24周NRS 和HSS 評分對比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

兩組患者手術(shù)前后關(guān)節(jié)活動度對比：兩組患者術(shù)后1、2、8、24 周ROM 值對比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率對比：兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率對比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

討 論

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后快速康復(fù)是指在圍術(shù)期采取優(yōu)化的措施，降低手術(shù)帶來的創(chuàng)傷刺激，降低并發(fā)癥，促進快速康復(fù)。醫(yī)護一體化是一種人性化的臨床治療概念，可確保患者在圍術(shù)期得到有效的治療和護理，促進術(shù)后快速康復(fù)[5]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)越發(fā)成熟，同時假體和器械也得到了極大發(fā)展，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率逐年降低，中醫(yī)藥在其中的作用越來越大[6]。

本研究中，除術(shù)前、術(shù)后的關(guān)節(jié)鍛煉外，還采用中醫(yī)的按摩、針灸、濕熱敷等中醫(yī)外治方法，配合康復(fù)訓(xùn)練，促進療效提高。結(jié)果顯示，觀察組NRS和HSS評分、ROM值、并發(fā)癥發(fā)生率均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。說明膝關(guān)節(jié)置換圍手術(shù)期給予中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)護一體化可有效促進患者快速康復(fù)，值得臨床推廣。