周蓉 王振國(guó)

211700江蘇省淮安盱眙縣中醫(yī)院腎內(nèi)科1，江蘇淮安

211700江蘇省淮安盱眙縣中醫(yī)院內(nèi)分泌科2，江蘇淮安

隨著糖尿病發(fā)病率逐年升高，糖尿病腎病作為糖尿病晚期嚴(yán)重并發(fā)癥之一，日益受到內(nèi)分泌科、腎科醫(yī)務(wù)人員的關(guān)注。美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)(ADA)對(duì)糖尿病腎病的臨床建議指出，糖尿病患者并發(fā)腎小球微血管病變，出現(xiàn)尿白蛋白濃度輕度升高(≥30 mg/24 h或20 μg/min)，進(jìn)入微量白蛋白尿期(糖尿病腎病Ⅱ～Ⅲ期)，經(jīng)過(guò)10～15年自然病程，將發(fā)展為顯性腎病(糖尿病腎?、羝?，即臨床白蛋白尿期(≥300 mg/24 h或200 μg/min)，且多伴有血壓增高。糖尿病顯性腎病患者在10年內(nèi)約50%，在20年內(nèi)約75%將發(fā)展為終末期腎病[1]?；颊咭坏┻M(jìn)入臨床蛋白尿期，進(jìn)展至終末期腎病的速度大約是其他腎臟疾病的14 倍[2]，故此糖尿病腎病早期的干預(yù)治療尤顯重要。筆者秉承祖國(guó)醫(yī)學(xué)辨證施治的基本理論，對(duì)52例糖尿病腎病(Ⅱ～Ⅳ期)患者予中草藥治療，報(bào)告如下。

資料與方法

2017年3月-2018年3月收治糖尿病腎?、颉羝诨颊?2 例，均符合丹麥學(xué)者M(jìn)ogensen 分期法標(biāo)準(zhǔn)；均符合糖尿病腎病防治專家共識(shí)(2014年版)及NKF/DOQI專家組對(duì)糖尿病腎病的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；其中男39 例，女13 例；年齡38～68 歲；糖尿病平均病程13.6年。隨機(jī)法分為兩組。對(duì)照組男19 例，女6 例；平均(52.5±9.6)歲。治療組男20 例，女7例；平均年齡(51.5±9.5)歲。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

入選標(biāo)準(zhǔn)：①尿白蛋白：尿微量白蛋白肌酐比值(ACR)＞30 mg/g 或24 h 尿蛋白定量＞150 mg/24 h；②糖尿病視網(wǎng)膜病變。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①因劇烈運(yùn)動(dòng)、久立、妊娠、心力衰竭、高熱等引起的生理性蛋白尿；②其他因感染、風(fēng)濕免疫病、腫瘤、代謝性疾病所致的繼發(fā)性腎臟病及原發(fā)性腎小球，如原發(fā)性腎小球腎炎、尿路感染、系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)、乙肝相關(guān)性腎病等；③血肌酐＞265 μmol/L(3 mg/dL)，或尿蛋白定量≥3.5 g/24 h。

觀察準(zhǔn)備期治療：所有入選患者進(jìn)行半個(gè)月觀察準(zhǔn)備期的治療，加強(qiáng)綜合目標(biāo)管理，減少高蛋白飲食、高血糖、高血壓、高血脂等因素對(duì)治療效果的干擾。準(zhǔn)備期的治療包括：①糖尿病飲食，降糖藥口服或預(yù)混胰島素皮下注射控制血糖，空腹血糖4.4～7.0 mmol/L，餐后血糖＜10.0 mmol/L，HbA1c＜7.0%；②限制高蛋白飲食，控制蛋白質(zhì)攝入在0.3～0.5 g/(kg·d)；③低鈉飲食，予血管緊張素受體Ⅱ拮抗劑(ARB)或聯(lián)合鈣通道阻滯劑(CCB)將血壓控制在＜135/85 mmHg；④高血脂患者予他汀類降脂藥，膽固醇(TC)＜6.0 mmol/L，甘油三酯(TG)＜1.7 mmol/L。對(duì)年齡＞65 歲、有缺血性心腦血管疾病的患者，適當(dāng)放寬血糖、血壓的管理標(biāo)準(zhǔn)，避免出現(xiàn)無(wú)癥狀性低血糖癥，以及誘發(fā)心腦血管并發(fā)癥。

中醫(yī)辨證施治方法：患者在半個(gè)月觀察準(zhǔn)備期的治療后，對(duì)照組服用厄貝沙坦150 mg，1次/d。治療組在服用厄貝沙坦的同時(shí)，根據(jù)患者不同的證候，四診合參，辨證施治予中草藥治療：①氣陰兩虛：證見(jiàn)疲倦乏力，頭暈?zāi)垦＃贇鈶醒?，自汗，口渴少津，五心煩熱，皮膚干燥，小便短少，夜尿頻多，大便秘結(jié)，舌淡無(wú)津，脈細(xì)無(wú)力。治法：益氣養(yǎng)陰活血，選方：益氣養(yǎng)陰活血方。組方：黃芪30 g，太子參10 g，白術(shù)10 g，生地黃15 g，麥冬15 g，當(dāng)歸15 g，丹參15 g，地龍10 g，僵蠶10 g。②濕濁困脾：證見(jiàn)倦怠乏力，面色少華，腹脹納呆，肢體困重，惡心嘔吐，肢體水腫，大便溏，小便少，舌胖淡，苔厚膩，脈沉細(xì)或濡滑。治法：健脾行氣，溫陽(yáng)化濁。選方：實(shí)脾飲合香砂六君子湯加減。組方：黨參10 g，白術(shù)10 g，熟附子10 g 先煎，生姜5 片，桂枝10 g，蒼術(shù)10 g，大腹皮15 g，豬苓10 g，木香10 g，陳皮10 g，砂仁5 g 包煎，草果10 g。③濕熱內(nèi)蘊(yùn)：證見(jiàn)脘腹痞滿，頻作嘔吐，不思飲食，口干不欲飲，尿赤，大便秘結(jié)，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。治宜：清利濕熱，降逆止嘔。選方：黃連濕膽湯化裁。組方：茵陳15 g，赤小豆10 g，姜半夏10 g，大黃5 g后下，赤小豆10 g，山梔15 g，黃連3 g，茯苓皮30 g，大腹皮10 g，枳實(shí)10 g，竹茹10 g，陳皮10 g。④脾腎陽(yáng)虛證：證見(jiàn)畏寒肢冷，面色白，少腹冷痛，五更腎泄，面浮肢腫，小便不利。舌淡胖，邊齒痕，舌苔白滑，或薄膩，脈沉細(xì)無(wú)力。治宜：溫腎暖脾，利水消腫，選方：濟(jì)生腎氣丸合真武湯加減。組方：附子10 g先煎，肉桂5 g，茯苓10 g，白術(shù)15 g，車前子30 g包煎，懷牛膝15 g，澤瀉10 g，杜仲10 g，補(bǔ)骨脂10 g，巴戟天10 g，生姜5片。⑤陰陽(yáng)俱虛：證見(jiàn)神疲乏力，頭暈?zāi)垦?，心悸失眠，自汗，咽干口苦，面浮肢腫，腰膝酸軟，手足不溫，夜尿頻數(shù)，多濁沫，大便不調(diào)，舌胖大，見(jiàn)齒痕，脈沉細(xì)無(wú)力。選方：補(bǔ)腎固精方加減。組方：黨參15 g，黃芪30 g，山萸肉15 g，淮山藥20 g，澤瀉10 g，茯苓10 g，肉桂5 g，益智仁10 g，覆盆子15 g。以上證型，隨兼證配伍用藥。肝陽(yáng)上亢者：鉤藤、石決明、天麻；浮腫較重：加豬苓、茯苓皮、澤蘭、大腹皮；便秘者：加郁李仁，杏仁、瓜蔞仁、麻子仁；陰虛內(nèi)熱較重者：加知母、生地黃、黃柏；盜汗者：加浮小麥、生牡蠣、麻黃根；濁毒偏勝者：加蒲公英、六月雪、積雪草、土茯苓、生大黃等。

療效判定標(biāo)準(zhǔn)：本研究療效評(píng)定參照《中藥新藥治療消渴病(糖尿病)的臨床研究指導(dǎo)原則》以及《中藥新藥治療慢性腎小球腎炎的臨床研究指導(dǎo)原則》制定：①顯效：臨床證侯消失，24 h 尿蛋白定量下降1/3或恢復(fù)正常，腎功能指標(biāo)下降1/3或恢復(fù)正常；②有效：臨床證侯好轉(zhuǎn)，24 h 尿蛋白定量有所下降，但未達(dá)到顯效標(biāo)準(zhǔn)，腎功能指標(biāo)有所下降，但未達(dá)到顯效標(biāo)準(zhǔn)；③無(wú)效：臨床證侯無(wú)改善或惡化，腎功能及24 h 尿蛋白定量無(wú)變化或升高。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0 軟件分；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以(±s)表示，采用t 檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

兩組患者治療前后尿蛋白定量、血肌酐水平比較：兩組治療前24 h 尿蛋白定量、血肌酐水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；與治療前比較，兩組24 h尿蛋白定量、血肌酐水平顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)；與對(duì)照組比較，治療組24 h 尿蛋白定量、血肌酐水平顯著較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。見(jiàn)表1。

兩組患者臨床療效比較：治療組總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

討 論

糖尿病腎病是糖尿病并發(fā)的微血管并發(fā)癥，進(jìn)展至顯性蛋白期(糖尿?、羝?后，病情將加速發(fā)展，病程也難以逆轉(zhuǎn)，最終發(fā)展為終末期腎病(終末期腎病)。針對(duì)糖尿病腎病的發(fā)病機(jī)制，西醫(yī)常制定優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食、管理血壓(包括使用ARB、ACEI 等藥物)、血糖、調(diào)脂等治療方法，減輕腎小球“三高”，減少腎基底膜損傷，減輕高濾過(guò)、高壓力。根據(jù)2014年的糖尿病腎病防治專家共識(shí)，嚴(yán)重的腎功能不全(血肌酐＞3 mg/dL)時(shí)，ARB、ACEI 等藥物使用受到限制。過(guò)于嚴(yán)格的蛋白飲食控制，也會(huì)造成糖尿病腎病患者的營(yíng)養(yǎng)不良。

表1 兩組患者治療前后尿蛋白定量、血肌酐水平比較(±s)

表1 兩組患者治療前后尿蛋白定量、血肌酐水平比較(±s)

注：t1、P1為治療后兩組比較。

組別 n 24 h尿蛋白定量(mg/24 h) 血肌酐(μmol/L)對(duì)照組 25 治療前 417.84±92.62 130.42±49.12治療后 374.95±124.84 123.80±24.16 t 7.236 9.045 P 0.000 0.000治療組 27 治療前 420.14±101.85 129.80±35.20治療后 345.51±134.52 120.34±34.81 t 11.263 17.321 P 0.000 0.000 t1 5.234 8.136 P1 0.000 0.000

表2 兩組患者臨床療效比較(n)

祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為糖尿病腎病為消渴病晚期損傷腎臟所致，屬“消腎、尿濁、關(guān)格”的范疇。該病由消渴病病久及腎轉(zhuǎn)變而來(lái)。常以腎元虛損為本，消渴病發(fā)展至晚期，陰損及陽(yáng)，陰陽(yáng)俱虛，肝脾腎皆損[4]。丁英鈞、王世東等檢索中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)(1994-2008年)文獻(xiàn)22篇，2 182 例糖尿病腎病中醫(yī)證型前2 位為氣陰兩虛型(33.91%)、陰陽(yáng)兩虛型(20.90%)，也印證了消渴性腎病以虛為本。馮興中教授認(rèn)為中醫(yī)有“怪病多痰”“久病多瘀”之說(shuō)，消渴性腎病之“瘀毒”具有瘀血難祛、毒著瘀結(jié)的特點(diǎn)，與痰毒密切相關(guān)，常形成痰瘀毒交加的病理狀況[5]。因而臨床多表現(xiàn)為水停、濕阻、痰凝、濁毒、虛損突出的臨床證侯。本組研究重用扶正藥物：以黃芪、黨參、白術(shù)、淮山藥、茯苓等藥物益氣健脾；杜仲、懷牛膝、益智仁、山萸肉、補(bǔ)骨脂、巴戟天等補(bǔ)益肝腎；附子、肉桂、生姜溫補(bǔ)脾腎；知母、生地黃、麥冬滋陰生津；桂枝溫陽(yáng)化氣。依據(jù)邪實(shí)不同，輔以大腹皮、豬苓、茯苓皮、澤蘭等利水消腫；茵陳、赤小豆、草果、山梔、黃連、澤瀉等清利濕熱；蒼術(shù)、木香、陳皮、砂仁等燥濕醒脾；當(dāng)歸、赤芍、丹皮等活血化瘀，改善腎臟微循環(huán)；生大黃、蒲公英、土茯苓、積雪草、六月雪等通便瀉濁，降低氮質(zhì)血癥水平。是以濕熱不去，蛋白不消；瘀血不去，元?dú)獠粡?fù)；水濕不除，脾氣不健。

本組研究體現(xiàn)中醫(yī)辨證治療的精髓，以扶正祛邪為治療總綱，根據(jù)患者不同的中醫(yī)證侯及兼證區(qū)別施治療，取得良好臨床療效明顯，值得臨床推廣。