許銀花

133000吉林省延邊大學(xué)附屬醫(yī)院，吉林 延邊

病歷資料

患者，男，52 歲，以“記憶力減退13 d，伴視物模糊1 周”為主訴于2019年3月25日入院。既往否認(rèn)糖尿病、高血壓及心臟病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核及其他傳染病史。否認(rèn)輸血史。吸煙史20年，20 支/d，已戒15年，飲酒史30 余年，量少。

入院查體：血壓140/90 mmHg，神清，語明。計算力(100-7=93，93-7=?)、記憶力減退，以近記憶力下降明顯。雙側(cè)瞳孔不等大，左側(cè)瞳孔直徑4 mm，右側(cè)瞳孔直徑2 mm，左側(cè)瞳孔邊緣不規(guī)整，雙側(cè)瞳孔對光反射消失、調(diào)節(jié)反射存在，雙眼球各方向活動自如，無眼震及復(fù)視，雙眼向右側(cè)同向性偏盲，雙側(cè)額紋、鼻唇溝對稱，伸舌居中，雙側(cè)軟腭上臺有力，懸雍垂居中，四肢肌力、肌張力正常，未見明顯感覺障礙，雙側(cè)腱反射對稱，病理反射未引出，腦膜刺激征陰性，NIHSS評分2分。

輔助檢查及診療經(jīng)過：2019年3月13日頭部MRI 示左側(cè)顳枕頂葉及胼胝體壓部急性期大面積腦梗死，左側(cè)顳葉局部T1WI 高信號-少許滲血可能，散在腔隙性腦梗死及多發(fā)缺血性腦白質(zhì)病變。入院后以“腦梗死”治療。但由于瞳孔及反射的查體以頭部MRI 病變不能解釋，故請眼科會診，會診意見為可以排除眼科疾病，后因查出梅毒螺旋體抗體為陽性，考慮瞳孔改變是否與梅毒有關(guān)，進一步提檢梅毒螺旋體顆粒凝集試驗結(jié)果示陽性，甲苯胺紅不加熱血清試驗陽性，TRUST 滴度1：32，經(jīng)過皮膚科會診后診斷為“梅毒”。因患者既往無腦血管病危險因素，否認(rèn)家族史，為進一步明確腦梗死的病因以及是否與梅毒有關(guān)，提檢各項檢查。頭部MRA示雙側(cè)大腦后動脈纖細(xì)，右側(cè)A1 段缺如。雙側(cè)頸、椎動脈彩超示雙側(cè)頸動脈內(nèi)膜增厚伴斑塊形成(多發(fā))，左側(cè)椎動脈起始段狹窄(＜50%)，右側(cè)鎖骨下動脈狹窄(50%～69%)，右側(cè)鎖骨下動脈盜血形成(Ⅱ級)；TCD示鎖骨下動脈盜血形成(Ⅱ級)。頭頸部CTA 示雙側(cè)頸內(nèi)動脈虹吸段多發(fā)鈣化斑塊形成，管腔輕度狹窄。心電圖、胸片及肝膽脾胰彩超示未見異常。心臟彩超示射血分?jǐn)?shù)(EF)60%，左室舒張功能減低。腦脊液檢查示壓力130 mmH2O，白細(xì)胞50 個/μL，蛋白定量993 mg/L，氯化物145 mmol/L，葡萄糖3.7 mmol/L。腦脊液未查到結(jié)核菌及新型隱球菌。結(jié)合病史，瞳孔的改變，血清學(xué)梅毒滴度的增高及腦脊液細(xì)胞、蛋白增高，更正診斷為神經(jīng)梅毒，青霉素仍然是治療梅毒的最好藥物，為預(yù)防赫氏反應(yīng)，先給予潑尼松2 次/d，10 mg/次，連用3 d[1]，后每周肌注青霉素，4～6 周，經(jīng)過治療患者記憶減退及視物模糊較前改善，于2019年3月26日好轉(zhuǎn)出院。囑出院后繼續(xù)按療程肌注青霉素，建議復(fù)查頭部MRI，但患者未再就診。

討 論

圖1 本例病灶分布

本例患者根據(jù)臨床表現(xiàn)、病史、實驗室檢查、輔助檢查診斷神經(jīng)梅毒?；颊哂忻黠@的阿-羅瞳孔的表現(xiàn)，雙側(cè)瞳孔不等大，瞳孔邊緣不整，雙側(cè)瞳孔對光反射消失、調(diào)節(jié)反射存在，若查體不仔細(xì)，容易誤診及漏診。

神經(jīng)梅毒是晚期(Ⅲ期)梅毒全身性損害的重要表現(xiàn)[2]，系由蒼白密螺旋體感染人體后出現(xiàn)腦脊膜、血管或腦脊髓實質(zhì)損害的一組臨床綜合征。本病例事后通過追查病史，患者承認(rèn)既往10年前曾有過冶游史，符合神經(jīng)梅毒發(fā)展病史。神經(jīng)梅毒表現(xiàn)是多樣的，根據(jù)臨床癥狀和侵犯部位，常分為間質(zhì)型(腦膜及血管型)、無癥狀型(隱型)、實質(zhì)型(脊髓癆和麻痹性癡呆)。本病例以腦梗死方式起病，有阿-羅瞳孔體征，頭部MRI示大面積腦梗死，頭頸部血管檢查示多處血管狹窄及動脈內(nèi)膜增厚伴斑塊形成，考慮為血管型神經(jīng)梅毒。血管型梅毒顱腦CT或MRI 檢查無特征性，多表現(xiàn)為大腦半球腦梗死，病灶大小不一，多發(fā)，分布在頂葉、顳葉、額葉、基底節(jié)、枕葉等部位，皮質(zhì)受累較多見[3-4]，但也有報道一半以上神經(jīng)梅毒患者的血管造影和(或)CT、MRI 檢查結(jié)果為非特異性改變或正常[5]，與其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病檢查結(jié)果相似。本例病灶分布于胼胝體壓部、左側(cè)枕葉、顳葉及頂葉，其多發(fā)性亦是神經(jīng)梅毒的診斷提示，見圖1。

神經(jīng)梅毒的臨床表現(xiàn)復(fù)雜，極易誤診、漏診，在臨床中針對急性起病，快速好轉(zhuǎn)的神經(jīng)功能缺損癥狀，頭顱影像學(xué)檢查示病灶多發(fā)性，或者男性，早期以性格改變?yōu)橹?，隨后出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙均需考慮到神經(jīng)梅毒的診斷，特別是初篩實驗陽性者，盡早行血清及腦脊液RPR 及TPPA 等檢查，以免誤診漏診延誤治療。同時，在首次接診時臨床醫(yī)生需詳問婚育史及冶游史，以尋找篩查線索。