杜文安 張榮秀

746412甘肅省文縣第二人民醫(yī)院，甘肅 隴南

膽囊是個盲袋，當膽囊內(nèi)壓力增高，引起膽囊壁血循環(huán)障礙、膽囊壞疽時可發(fā)生穿孔。膽囊穿孔臨床多見，多因膽囊結(jié)石、膽囊蛔蟲、慢性膽囊炎等基礎(chǔ)上發(fā)生急性化膿性炎性壞疽導致穿孔[1]。本例膽囊穿孔患者膽囊壁無明顯水腫，膽囊壁不增厚，無膿性分泌物，膽囊內(nèi)無結(jié)石及蛔蟲等?？梢娔懩冶邳c片狀缺血樣壞死，局部膽囊壁呈篩網(wǎng)，有膽汁流出，臨床少有報道，術(shù)前容易誤診，從而延誤治療，應引起臨床醫(yī)生重視。分析討論膽囊缺血樣壞死穿孔1例，現(xiàn)報告如下。

病歷資料

患者，女，76 歲，農(nóng)民。因轉(zhuǎn)移性腹痛2 d 于2018年11月21日入院?；颊咦允鲇谌朐? d 前出現(xiàn)上腹部持續(xù)性隱痛，約6 h后腹痛加劇，疼痛范圍擴大至下腹部，以右側(cè)腹部為主。同時伴惡心、嘔吐，吐出胃內(nèi)容物，無血性嘔吐物。發(fā)病以來大便稀，1～2次/d，大便無膿血。無發(fā)熱及寒戰(zhàn)。當?shù)剌斠褐委?具體不祥)癥狀無緩解。既往無消化道潰瘍、膽囊炎膽囊結(jié)石病史，否認高血壓及冠心病病史。入院時查體：體溫37.1℃，脈搏86 次/min，呼吸21 次/min，血壓149/87 mmHg。神清，營養(yǎng)中等，急性痛苦病容，鞏膜無黃染。心、肺無陽性體征。腹部輕度隆起，全腹腹肌緊張，壓痛反跳痛以右側(cè)最明顯，移動性濁音陽性，肝濁音界存在，腸鳴音弱。血常規(guī)：血紅蛋白11.7 g/L，紅細胞3.57×1012/L，白細胞9.6×109/L，中性粒細胞百分比93.2%，淋巴細胞百分比3.1%；生化：低密度脂蛋白4.5 mmol/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶67 U/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶73 U/L，總膽紅素27 μmol/L，直接膽紅素17 μmol/L；腹部B 超提示：膽囊炎(膽囊璧毛糙，膽囊內(nèi)未見結(jié)石，膽總管不擴張)，腹腔少量積液；腹部CT 提示：腹腔少量積液，其余未見明顯異常；立位腹平片未見異常；腹部穿刺穿出少量淡黃色液體。入院診斷：急性彌漫性腹膜炎、急性化膿性闌尾炎？內(nèi)臟穿孔？入院當天在全麻下行腹腔鏡腹部探查術(shù)，術(shù)中見腹腔內(nèi)膽汁樣滲液約800 mL，無膿液，滲液主要集中在肝緣下。上腹部腹膜及胃網(wǎng)膜水腫，膽囊周圍無粘連，膽囊張力不高，膽總管不擴張。膽囊壁無明顯水腫及增厚，膽囊體與壺腹交界處膽囊前璧約有2 cm×1.5 cm 大小明顯缺血壞死樣改變，壞死區(qū)膽囊漿膜呈篩網(wǎng)狀有膽汁不停滲出。探查胃、十二指腸及中下腹未見其他異常。行腹腔鏡膽切除，膽囊內(nèi)無結(jié)石及蟲體，缺血區(qū)膽囊黏膜潰瘍達漿膜。再次探查胃、十二指腸、膽總管及小腸未見異常。大量溫鹽水沖洗腹腔，文氏孔放置空心引流管。術(shù)后腹痛明顯減輕，給予對癥、支持、預防感染等治療。術(shù)后24 h 空心引流管引流出淡黃色清亮液體約60 mL，術(shù)后36 h腸功能恢復，停止胃管及腹腔空心引流管。腸功能恢復后逐漸流質(zhì)飲食無異常。術(shù)后膽囊病理檢查提示：慢性膽囊炎伴膽囊壁局限性缺血壞死。術(shù)后恢復順利，術(shù)后7 d痊愈出院。回訪無異常。

討 論

腹腔鏡術(shù)中圖片

術(shù)后膽囊病理圖片

膽囊壁壞死穿孔是一種膽道疾病的嚴重并發(fā)癥。絕大多數(shù)患者在膽囊結(jié)石、慢性膽囊炎基礎(chǔ)上發(fā)生，繼發(fā)急性化膿性感染、膽囊壁壞疽而引起穿孔。而無膽囊結(jié)石等基礎(chǔ)疾病，膽囊無明顯化膿性炎癥而缺血壞死穿孔極為少見。此種膽囊疾病腹部疼痛劇烈，起初主要在上腹部，迅速擴散全腹。腹膜炎體征明顯。術(shù)前影像學檢查無特征性表現(xiàn)，術(shù)前診斷確診率極低，極易誤診。腹脹不明顯者術(shù)前常規(guī)行診斷性腹腔穿刺有一定診斷價值。單光子發(fā)射計算機斷層掃描，發(fā)現(xiàn)文氏孔處或腹腔被標記膽汁可以確診，但基層醫(yī)院目前難以開展此項檢查[2]。典型的右上腹痛，很快擴散。腹痛癥狀重，腹膜炎癥狀及體征均明顯，排除胃及十二指腸穿孔，腹部體征有彌漫性腹膜炎者應考慮膽囊穿孔的可能，往往與化膿性闌尾炎穿孔很難鑒別。原則上應及時探查，術(shù)中明確診斷后應切除膽囊，大量生理鹽水沖洗腹腔，并在文氏孔常規(guī)放置腹腔空心引流管。術(shù)后加強支持治療。此種穿孔臨床少見并少有報道，發(fā)病機理及病理變化尚不明確，對缺血壞死的診斷有待術(shù)后病理檢查支持及循證醫(yī)學支持。