曹長(zhǎng)彬 崔明湖

264003濱州醫(yī)學(xué)院，山東 煙臺(tái)

抗精神病藥物由于對(duì)多巴胺D2受體有拮抗作用，常引起高催乳素血癥[1]，利培酮等尤為常見(jiàn)[2]?？芍麻]經(jīng)、泌乳、性欲減退，甚至加重認(rèn)知癥狀，是患者中斷治療、病情反復(fù)的主要原因[3-4]。研究表明，重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(rTMS)治療對(duì)催乳素(PRL)有影響。刺激左背外側(cè)前額葉皮質(zhì)(DLPFC)時(shí)，高頻可使PRL升高，低頻可使其降低[5]。由于rTMS治療腦的對(duì)稱部位有不同甚至相反的效果[6-8]。那么，刺激右側(cè)DLPFC，對(duì)PRL的影響會(huì)怎樣呢?目前尚缺乏報(bào)道。本試驗(yàn)擬進(jìn)行探討。

資料與方法

2018年1-12月收治精神分裂癥患者60 例。①入組標(biāo)準(zhǔn)：符合美國(guó)精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第5 版(DSM-Ⅴ)精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)；男性，右利手，服用利培酮口崩片單藥治療，劑量穩(wěn)定在4 周以上，PRL＞60 ng/mL；體檢及血常規(guī)、肝腎功、心電圖檢查均正常。②排除標(biāo)準(zhǔn)：癲癇及其他腦器質(zhì)性疾病患者或其他精神障礙患者；內(nèi)分泌疾病、營(yíng)養(yǎng)性疾病、嚴(yán)重肝腎功能不全者；有精神活性物質(zhì)濫用史；近期接受過(guò)電休克治療者；既往顱部手術(shù)史(頭顱內(nèi)有金屬物)、佩戴生物醫(yī)用設(shè)備(如心臟起搏器)等。本研究通過(guò)威海市精神衛(wèi)生中心醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)；治療前所有入組患者及法定監(jiān)護(hù)人均同意參與研究并簽署知情同意書。用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為兩組各30例；研究組患者年齡18～56歲，平均(36.0±11.5)歲；受教育年限3～16年，平均(9.3±2.9)年；病程0.3～15年，平均(5.0±2.8)年。對(duì)照組患者年齡18～54 歲，平均(35.0±12.6)歲；受教育年限5～16年，平均(10.1±2.7)年；病程0.6～16年，平均(5.1±2.6)年。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

方法：（1）治療方法：兩組均給予利培酮口崩片3～6 mg/d，研究組平均劑量(4.10±0.40)mg/d。對(duì)照組(4.15±0.35)mg/d，治療期間藥物劑量保持不變；不合用其他抗精神病藥，可少量使用苯二氮?類藥物(＜2 周)。磁刺激儀使用依瑞德CCY-Ⅰ型，8 字線圈；刺激部位選擇右側(cè)DLPFC，通過(guò)10/20國(guó)際腦電圖標(biāo)準(zhǔn)電極放置法，選取F3點(diǎn)；刺激參數(shù)為頻率1 Hz，強(qiáng)度100%MT，持續(xù)30 s，間隔3 s，共1 200脈沖，1次/d，5次/周，共2周。①研究組接受真性刺激，線圈與頭相切，線圈軸朝向鼻梁。②對(duì)照組接受偽刺激，線圈平面與頭皮呈90°角，線圈的邊緣與頭皮貼近。運(yùn)動(dòng)閾值(MT)的數(shù)值以最低的刺激量獲得10 次中至少5次引出峰-峰波幅超過(guò)50μV的運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位來(lái)確定。（2）評(píng)估方法：兩組均在治療前1 d 和治療2 周后早晨7：00 抽取空腹肘靜脈血5 mL采用放射免疫法測(cè)量患者PRL 濃度。由受過(guò)專門培訓(xùn)的精神科住院醫(yī)師進(jìn)行評(píng)估，治療前后采用陽(yáng)性和陰性癥狀評(píng)定量表(PANSS)量表評(píng)估病情，治療后采用不良反應(yīng)癥狀量表(TESS)評(píng)估不良反應(yīng)。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

兩組治療前后血清PRL 濃度比較：兩組治療前PRL 濃度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；研究組治療2周后PRL濃度低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，且研究組濃度低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，對(duì)照組治療前后比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表1。

兩組治療前后PANSS 評(píng)分比較：兩組治療前和治療2周后PANSS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表2。

兩組治療后不良反應(yīng)比較：研究組治療后出現(xiàn)頭痛3例，惡心4例，不良反應(yīng)發(fā)生率為23.33%；對(duì)照組出現(xiàn)頭痛4例，耳鳴4 例，不良反應(yīng)發(fā)生率為26.67%。不良反應(yīng)患者能耐受，未處理可逐漸消失。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.137，P＞0.05)。

討 論

本研究中，右側(cè)DLPFC低頻rTMS治療2 周后，真刺激組較對(duì)照的偽刺激組，PRL 明顯降低，且較治療前也明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，而對(duì)照組與治療前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，即右側(cè)DLPFC 低頻rTMS 降低PRL 水平，與左額葉刺激的結(jié)果是一致的。兩組不良反應(yīng)和病情比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，可能與刺激時(shí)間短和患者病情平穩(wěn)有關(guān)。PRL 由垂體前葉的泌乳細(xì)胞分泌，受下丘腦分泌的激素調(diào)節(jié)，主要是多巴胺和五羥色胺[9]。多巴胺可抑制PRL 的合成和分泌[10]，五羥色胺則促進(jìn)其分泌[11]?？咕癫∷幙勺钄郉2受體，減弱多巴胺的抑制作用，導(dǎo)致PRL 升高，而抗抑郁藥通過(guò)提高五羥色胺的濃度提高PRL 水平[12]。研究表明，低頻rTMS 可以降低多巴胺的濃度[13]，這與低頻刺激降低PRL 水平的結(jié)果矛盾，因此，rTMS 可能是通過(guò)對(duì)五羥色胺的影響來(lái)調(diào)節(jié)PRL 的水平。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，低頻rTMS 通過(guò)下調(diào)大鼠前額葉皮質(zhì)的5-HT2 受體功能而減少PRL 釋放[14]。本研究表明對(duì)稱部位相同參數(shù)的磁刺激對(duì)神經(jīng)遞質(zhì)的影響可能是相同的。

表1 兩組治療前后血清PRL濃度比較(±s，ng/mL)

表1 兩組治療前后血清PRL濃度比較(±s，ng/mL)

注：與治療前比較，★★P＜0.01；與對(duì)照組比較，△△P＜0.01。

時(shí)間 研究組(n=30) 對(duì)照組(n=30) t P治療前 86.34±15.93 88.33±14.22 0.363 ＞0.05治療后 59.93±11.68★★△△ 87.87±12.69 6.271 ＜0.01

表2 兩組治療前后PANSS評(píng)分比較(±s，分)

表2 兩組治療前后PANSS評(píng)分比較(±s，分)

注：治療前比較，P＞0.05；治療后比較，P＞0.05。

時(shí)間 研究組(n=30) 對(duì)照組(n=30) t P治療前 50.60±6.98 49.20±7.01 0.549 ＞0.05治療后 49.20±6.90 47.87±7.04 0.524 ＞0.05

如果這樣，怎樣解釋rTMS治療大腦的對(duì)稱部位可以有相反的效果呢？如左側(cè)額葉高頻和右側(cè)額葉低頻都可治療抑郁癥。這可能與大腦的偏側(cè)性有關(guān)。如有研究表明在情緒加工過(guò)程中，左側(cè)杏仁核參與正性情緒的調(diào)節(jié)，而右側(cè)參與負(fù)性情緒的調(diào)節(jié)[15]。因此，可能大腦兩側(cè)功能不同甚至相互拮抗，導(dǎo)致磁刺激對(duì)稱部位產(chǎn)生不同效果，但調(diào)控左右半球興奮或抑制的神經(jīng)遞質(zhì)可能是相同的。

對(duì)激素的研究，由于影響因素較多，需要大樣本多次試驗(yàn)才能得到穩(wěn)定的結(jié)果。在以后的研究中需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量并使用不同刺激頻率，以進(jìn)一步驗(yàn)證結(jié)論。