潘佳奇，嚴(yán)曉昱，呂 軍，裴 曌，施慎遜，丁 焱，張 玉，方文莉

(1.復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 復(fù)旦大學(xué)中國殘疾問題研究中心，上海 200031；2.復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院，上海 200040；3.復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院，上海 200011；4.上海市長寧區(qū)婦幼保健院，上海 200051)

國外研究發(fā)現(xiàn)有50%的產(chǎn)后抑郁患者未能被醫(yī)務(wù)人員察覺[1]，而相對于自發(fā)性的臨床常規(guī)評(píng)估，篩查量表可以大幅度提高產(chǎn)后抑郁的檢出率[2-3]。由此可見，預(yù)防和干預(yù)的實(shí)施依賴于有效的心理評(píng)估技術(shù)。針對孕產(chǎn)婦在心理保健過程中需要的心理評(píng)估工具，課題組前期進(jìn)行了量表研制、大樣本調(diào)查、應(yīng)用驗(yàn)證[4]，形成了《孕期心理相關(guān)危險(xiǎn)因素篩查表》[5](以下簡稱篩查表)，但是存在信度不高、效度上因子過多等問題，并且在實(shí)施過程中，由于條目過多、通俗性不夠，大大影響了孕產(chǎn)婦自評(píng)的依從性。

本研究旨在通過對條目再篩選、信效度分析及確定截?cái)嘀担疾旌Y查表的可信度、適用性和可行性，為促進(jìn)篩查表在孕產(chǎn)婦心理保健實(shí)踐中的推廣提供科學(xué)證據(jù)。

1研究對象與方法

1.1研究對象

預(yù)實(shí)驗(yàn)：2012年11月，在江蘇省無錫市某兩家接產(chǎn)醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行小樣本預(yù)實(shí)驗(yàn)，共隨機(jī)發(fā)放調(diào)查量表《孕期心理相關(guān)危險(xiǎn)因素篩查表》50份。50名孕婦的平均年齡(26.80±1.98)歲，年齡最小為23歲，最大為31歲；平均孕周(23.10±3.54)周；最小孕周為16周，最大孕周為38周。64.4%的孕婦是大中專文化，54.0%的產(chǎn)婦是與丈夫居住的核心家庭。

正式調(diào)查：2012年12月至2013年1月，在江蘇省無錫市某兩家接產(chǎn)醫(yī)院進(jìn)行正式調(diào)查，對前來機(jī)構(gòu)檢查的孕婦進(jìn)行隨機(jī)調(diào)查。兩家醫(yī)院共發(fā)放問卷350份，回收330份，回收率為94.3%。正式調(diào)查的330名孕婦平均年齡為(27.1±7.1)歲，年齡最小20歲，最大40歲；孕周在11～41周之間，其中92.4%處于孕晚期；初中及以下學(xué)歷者占11.2%，高中學(xué)歷占7.0%，大中專學(xué)歷占48.5%，本科及以上學(xué)歷占33.4%；有工作者占69.7%，未工作者占20.3%；核心家庭占50.6%，拓展家庭占49.4%；收入在4 000元以下者占28.2%,4 001～7 000元占29.4%,7 001～10 000元占19.7%，10 001以上占22.7%。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)

2012年12月至2013年1月，在江蘇省無錫市某兩家接產(chǎn)醫(yī)院進(jìn)行產(chǎn)前檢查的女性，被邀請加入本研究。愿意參加本研究，并簽署知情同意書，識(shí)字且文化程度是初中或初中以上。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn)

拒絕參加本研究者，存在智力問題者；目前處于精神病發(fā)作期者。

1.4調(diào)查方法

預(yù)實(shí)驗(yàn)主要調(diào)查孕產(chǎn)婦對條目表達(dá)的理解度，以進(jìn)一步提高條目表達(dá)的通俗性。正式調(diào)查的調(diào)查者填寫《孕期心理相關(guān)危險(xiǎn)因素篩查表》的同時(shí)讓每位孕婦填寫經(jīng)典量表抑郁自評(píng)量表(self-rating depression scale,SDS)和焦慮自評(píng)量表(self-rating anxiety scale,SAS)，作為校標(biāo)。調(diào)查結(jié)果主要用于信效度檢驗(yàn)。調(diào)查者均是經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員。

1.5專家論證方法

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

運(yùn)用SPSS 20.0對調(diào)查數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。利用相關(guān)分析對《孕期心理相關(guān)危險(xiǎn)因素評(píng)估表》條目進(jìn)行再篩選；采用探索性因子分析法考評(píng)評(píng)估表的結(jié)構(gòu)效度，并在分析前進(jìn)行因子分析的適用性檢驗(yàn)[6]；利用評(píng)估表總分與經(jīng)典量表SAS/SDS總分之間的相關(guān)系數(shù)檢驗(yàn)校標(biāo)效度；選擇克朗巴赫系數(shù)和折半信度評(píng)價(jià)量表各維度及整張表的信度。

2結(jié)果

2.1量表名稱和條目初步優(yōu)化結(jié)果

專家認(rèn)為僅通過《孕期心理相關(guān)危險(xiǎn)因素篩查量表》無法直接篩查出心理狀態(tài)異常的孕婦，需結(jié)合《孕期心理狀態(tài)自我評(píng)估表》[7]進(jìn)行綜合判斷；篩查量表更多地起評(píng)估作用，輔助臨床診斷。因此將原篩查表更名為《孕期心理相關(guān)危險(xiǎn)因素評(píng)估表》(下文中優(yōu)化前的量表簡稱為原篩查表，優(yōu)化后的量表簡稱為新評(píng)估表)。

在條目語言準(zhǔn)確性、條目內(nèi)容關(guān)聯(lián)性、條目表達(dá)清楚性、條目理解唯一性四個(gè)原則的指導(dǎo)下，將原篩查表35個(gè)條目合并、修改為25個(gè)條目，并進(jìn)行專家論證。孕期相關(guān)危險(xiǎn)因素條目關(guān)聯(lián)性分析平均分均在2.00分以上，占所有條目的100.00%，條目和孕期心理相關(guān)危險(xiǎn)因素均有中等以上關(guān)聯(lián)；語言準(zhǔn)確性平均分在2.60以上的條目占所有條目的88.00%，見表1。語言表述的準(zhǔn)確性總體狀況良好，并主要對原篩查表第6、7、8、11、14、15、16、17和25個(gè)條目語言進(jìn)行完善；將現(xiàn)有評(píng)分選項(xiàng)“沒有/偶爾、有時(shí)、經(jīng)常、持續(xù)”修改為“沒有、偶爾、經(jīng)常、總是”。

針對預(yù)實(shí)驗(yàn)中孕婦提出的意見，將孕婦表示的“不能理解或有歧義”的第2、5、11和21個(gè)條目進(jìn)行再次修改，其余條目語言表述理解度為100.00%，可以認(rèn)為表達(dá)準(zhǔn)確、沒有歧義。

表1 孕期相關(guān)危險(xiǎn)因素各條目專家論證分析

2.2條目分析

運(yùn)用相關(guān)分析[8]對新評(píng)估表?xiàng)l目進(jìn)行再篩選，要求條目同時(shí)符合以下三項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)中的任意兩項(xiàng)，否則予以刪除：①條目與總分有相關(guān)，且相關(guān)系數(shù)大于0.2(相關(guān)系數(shù)1)；②各維度(生理、心理和社會(huì) 3個(gè)維度)下條目與維度總分有相關(guān)，且相關(guān)系數(shù)大于0.2(相關(guān)系數(shù)2)；③離散趨勢法(變異系數(shù)法)，條目的離散趨勢小，用于評(píng)價(jià)鑒別能力，選擇標(biāo)準(zhǔn)差(SD)來衡量離散趨勢，要求標(biāo)準(zhǔn)差大于0.2。結(jié)果顯示，條目與總分的相關(guān)系數(shù)小于0.2的是條目3；將各維度下的條目與各維度總分做相關(guān)分析，相關(guān)系數(shù)小于0.2的是條目3；25個(gè)條目的標(biāo)準(zhǔn)差均大于0.2，見表2。

表2 孕期相關(guān)危險(xiǎn)因素評(píng)估表?xiàng)l目分析

注：**P<0.01水平(雙側(cè))。

2.3效度分析

2.3.1內(nèi)容效度

在課題組前期系列研究基礎(chǔ)上確定《孕期心理相關(guān)危險(xiǎn)因素評(píng)估表》條目[3]；通過條目優(yōu)化完善原則，經(jīng)過多輪專家論證、小樣本預(yù)實(shí)驗(yàn)、大樣本正式調(diào)查、統(tǒng)計(jì)分析，最后確定新條目。因此，反映了《孕期心理相關(guān)危險(xiǎn)因素評(píng)估表》條目的內(nèi)涵具有良好的內(nèi)容效度。

2.3.2結(jié)構(gòu)效度

對330個(gè)樣本進(jìn)行因子分析，量表KMO抽樣適度測量值為0.777>0.7，說明變量偏相關(guān)性較強(qiáng)，因子分析效果比較好。Bartlett球形檢驗(yàn)結(jié)果達(dá)到顯著性水平(P<0.000)，說明原變量之間具有明顯的結(jié)構(gòu)性和相關(guān)關(guān)系，可以進(jìn)行因子分析。通過探索因子分析，采用主成分分析法，并進(jìn)行方差最大正交旋轉(zhuǎn)，選擇特征值≥1.0的因子。分析得到特征值>1的9個(gè)公因子，累積解釋變異量為58.94%，因子載荷在0.45～0.85之間，見表3。

表3 孕期心理相關(guān)危險(xiǎn)因素評(píng)估表?xiàng)l目旋轉(zhuǎn)后因子載荷矩陣

2.3.3校標(biāo)效度

將新評(píng)估表的總分與經(jīng)典量表SAS和SDS的總分進(jìn)行Pearson相關(guān)分析，結(jié)果見表4。

表4 孕期心理相關(guān)危險(xiǎn)因素評(píng)估表總分與SAS/SDS總分的相關(guān)分析

注：**P<0.01水平(雙側(cè))；表中數(shù)值為相關(guān)系數(shù)。

2.4信度分析

采用內(nèi)部一致性信度進(jìn)行信度檢驗(yàn)，分別計(jì)算新評(píng)估表3個(gè)維度的Cronbach’s α，結(jié)果見表5。

表5 孕期心理相關(guān)危險(xiǎn)因素評(píng)估表信度

2.5確定截?cái)嘀?/h3>

以國內(nèi)應(yīng)用非常廣泛的SAS/SDS為金標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行Kappa一致性檢驗(yàn)，結(jié)果見表6、表7。

表6 孕期心理相關(guān)危險(xiǎn)因素評(píng)估表與SAS的一致性檢驗(yàn)結(jié)果

表7 孕期心理相關(guān)危險(xiǎn)因素評(píng)估表與SDS的一致性檢驗(yàn)結(jié)果

根據(jù)以上結(jié)果，綜合比較各截?cái)嘀档撵`敏度、特異度和Kappa值，并結(jié)合《孕期心理相關(guān)危險(xiǎn)因素評(píng)估表》的研制目的，選擇36/37作為《孕期心理相關(guān)危險(xiǎn)因素評(píng)估表》的截?cái)嘀怠?/p>

3討論

3.1通過多重論證方法再篩選條目，提高條目鑒別力

新評(píng)估表?xiàng)l目3“家族焦慮抑郁史”與總分的相關(guān)系數(shù)及與維度總分的相關(guān)系數(shù)均低于0.2，本應(yīng)剔除，但是Milgrom等(2008年)、Carroll等(2005年)、Heaman等(2009年)多名學(xué)者在研制本國的孕產(chǎn)期心理評(píng)估量表時(shí)均表示該條目所含因素均為產(chǎn)后抑郁較為重要的危險(xiǎn)因素。專家建議保留條目3，提示該結(jié)果可能是樣本量較小導(dǎo)致的偏倚。鑒于評(píng)估表的評(píng)估方式是孕產(chǎn)婦自填，所以評(píng)估表必須采用孕產(chǎn)婦能快速并準(zhǔn)確理解的語言表達(dá)。本研究在專家論證后，再由孕產(chǎn)婦對語言表述的準(zhǔn)確性和通俗性進(jìn)行進(jìn)一步論證，以保證評(píng)估表的可用性。

本研究采用定性定量多重分析方法，邀請相關(guān)領(lǐng)域內(nèi)經(jīng)驗(yàn)豐富的專家和孕婦個(gè)體對條目進(jìn)行反復(fù)定性論證；通過大樣本的定量論證，設(shè)置嚴(yán)格入選標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)相關(guān)性分析的定量結(jié)果對條目進(jìn)行再次篩選，確保評(píng)估表具有較強(qiáng)的鑒別力。

3.2優(yōu)化后的評(píng)估表?xiàng)l目更精簡，信效度均有所提高

經(jīng)過科學(xué)的優(yōu)化和論證程序，條目由原篩查表35條減至新評(píng)估表25條，較大地改善了前期實(shí)踐中醫(yī)務(wù)人員反饋的因條目過多而影響孕婦填寫依從性的問題。在信效度方面，原篩查表在結(jié)構(gòu)效度分析中提取12個(gè)因子，累積方差貢獻(xiàn)率為55.92%，新評(píng)估表在結(jié)構(gòu)效度分析中提取9個(gè)因子，累積方差貢獻(xiàn)率為58.94%，結(jié)構(gòu)效度顯著提高；原篩查表總分與校標(biāo)SAS和SDS總分相關(guān)系數(shù)分別為0.52、0.50[4]，而優(yōu)化后的新評(píng)估表總分與校標(biāo)SAS和SDS總分相關(guān)系數(shù)分別為0.62、0.53，遠(yuǎn)高于原篩查表的標(biāo)校效度；原篩查表總表的Cronbach’s α為0.67，各維度的Cronbach’s α在0.40～0.55之間[4]，而優(yōu)化后的新評(píng)估表整個(gè)表的Cronbach’s α為0.75，各維度的Cronbach’s α在0.63～0.86之間，信度遠(yuǎn)高于原表。本次優(yōu)化基本解決了原篩查表使用過程中存在的公因子較多、信度系數(shù)偏低的問題[4]，而且相比于廖珍等[9]人研制的孕期危險(xiǎn)因素評(píng)估表，具有更高的信效度。

3.3截?cái)嘀档拇_定有助于提高篩查表的可推廣性

本研究將截?cái)嘀荡_定為36/37，即孕婦使用評(píng)估表自評(píng)后得分高于37分，將被初步歸類為潛在需要心理干預(yù)的心理高危孕婦。后期課題組在某試點(diǎn)地區(qū)的接產(chǎn)醫(yī)院實(shí)證過程中，使用《孕期心理相關(guān)危險(xiǎn)因素評(píng)估表》并配合使用《孕期心理狀態(tài)自我評(píng)估量表》[7]對760名孕婦進(jìn)行心理篩查，在446名孕周<28周的孕早、中期孕婦中，評(píng)估結(jié)果顯示孕期心理相關(guān)危險(xiǎn)因素陽性率為29.8%；在314名孕周≥28周的孕晚期孕婦中，評(píng)估結(jié)果顯示其孕期心理相關(guān)危險(xiǎn)因素陽性率為30.6%；在760名全孕期的孕婦中，評(píng)估結(jié)果顯示孕期心理相關(guān)危險(xiǎn)因素陽性率為30.1%，與其他研究顯示的孕期心理問題發(fā)生率相符[10-11]。

截?cái)嘀档拇_定能夠有效提高婦幼保健工作者的工作效率[12]。目前我國絕大多數(shù)婦幼保健工作者缺乏心理問題篩查和干預(yù)等相關(guān)技能[13]。試點(diǎn)機(jī)構(gòu)的婦幼保健人員在定性訪談中表示《孕期心理相關(guān)危險(xiǎn)因素評(píng)估表》的使用可以輔助婦幼保健工作者通過評(píng)估表分值高低和通俗易懂的條目在繁忙的臨床工作中快速識(shí)別心理高危的孕產(chǎn)婦，并根據(jù)孕婦所選的條目提供有針對性的幫助，大大降低心理干預(yù)的難度，并一致認(rèn)為該量表具有推廣的價(jià)值。