何 杰，凌 俊，楊 陽(yáng)，王立興，朱吉高

（江蘇省蘇北人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，江蘇 揚(yáng)州 225001）

膽囊十二指腸內(nèi)瘺主要病因是膽囊腔內(nèi)結(jié)石長(zhǎng)期梗阻，反復(fù)感染，合并膽囊周圍炎并與十二指腸部分黏合，繼而壞死、穿透，形成病理性瘺道，膽囊結(jié)石經(jīng)瘺道異位于小腸，造成小腸梗阻。隨著MSCT 技術(shù)的發(fā)展，MPR 可多方位展示膽腸內(nèi)瘺的特征性影像表現(xiàn)。筆者對(duì)2012 年1 月至2018 年11 月我院治療的7 例膽囊十二指腸內(nèi)瘺患者的MSCT 資料進(jìn)行分析，總結(jié)該病的影像學(xué)特征，探討MSCT 的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 7 例中，男3 例，女4 例；年齡49～79 歲，平均68 歲。臨床癥狀以反復(fù)發(fā)作性右中上腹脹、腹痛伴惡心、嘔吐為主。6 例經(jīng)手術(shù)探查證實(shí)，1例經(jīng)外院手術(shù)治療，經(jīng)隨訪證實(shí)。

1.2 儀器與方法 7 例均行CT 平掃及增強(qiáng)掃描，采用GE Lightspeed 64 層螺旋CT 儀，掃描參數(shù)：120 kV，200 mAs，層厚5 mm。掃描范圍自膈頂至恥骨聯(lián)合下方，使用高壓注射器由肘靜脈注射非離子型對(duì)比劑碘海醇（350 mgI/mL），流率3 mL/s，劑量1.0～1.5 mL/kg 體質(zhì)量，行雙期掃描（動(dòng)脈期采用人工觸發(fā)掃描，觸發(fā)閾值120 HU，延遲15 s）。

1.3 圖像后處理 原始圖像經(jīng)薄層（0.625 mm）重建后傳輸至GE ADW 4.5 工作站進(jìn)行后處理，調(diào)整合適窗寬、窗位，以瘺口為中心行MPR，充分展現(xiàn)瘺口、膽囊形態(tài)、其與十二指腸關(guān)系，以及膽道系統(tǒng)積氣、異位膽石及膽石性腸梗阻情況。

1.4 圖像分析 由2 名高年資主任醫(yī)師采用雙盲法共同閱片，以取得診斷一致性意見(jiàn)為評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。著重觀察膽囊十二指腸內(nèi)瘺位置、瘺口形態(tài)及大小，膽囊形態(tài)，膽囊壁厚度，膽囊和（或）肝內(nèi)外膽管有無(wú)積氣，十二指腸形態(tài)及與膽囊關(guān)系，有無(wú)異位膽石及其造成的腸梗阻等。

2 結(jié)果

2.1 MSCT 直接征象 膽囊壁完整性中斷、局部缺損，與十二指腸粘連并形成異?？椎?，內(nèi)見(jiàn)液性低密度影，氣體密度影、氣-液平面或高密度對(duì)比劑充盈（圖1，2）。4 例瘺口在十二指腸球部，3 例在降部（圖1b）。瘺口內(nèi)徑3～19 mm，平均8 mm。瘺口形態(tài)呈裂隙狀、管條狀、啞鈴型，部分呈束腰狀，瘺口周壁明顯增厚（圖3a，3b）。

2.2 MSCT 間接征象 ①膽囊變形，7 例膽囊萎陷（圖4），形態(tài)不規(guī)則，囊壁增厚、平均8 mm（5～10 mm），周圍毛糙、不光整、局限性囊壁缺損。②膽囊與十二指腸界限模糊，結(jié)構(gòu)紊亂，局部粘連，周圍滲出，鄰近脂肪間隙不清，部分脂肪內(nèi)見(jiàn)斑片狀及索條狀影。③膽系積氣：7 例肝內(nèi)外膽管及膽囊腔見(jiàn)氣體密度影（圖5a）。④膽石性腸梗阻，膽囊結(jié)石異位并嵌頓于小腸7 例，其中十二指腸降部2 例，升部3 例（圖1b），空腸上段2 例；結(jié)石呈橢圓形、圓形、環(huán)形等低密度、高密度或混雜密度影；結(jié)石較大者42 mm×30 mm，較小者30 mm×25 mm，周圍小腸腸壁水腫、彌漫性增厚，結(jié)石嵌頓，上方腸管擴(kuò)張、積液導(dǎo)致梗阻（圖5b）。

3 討論

3.1 膽囊十二指腸內(nèi)瘺的病理機(jī)制 其病因主要是由于膽囊結(jié)石長(zhǎng)期嵌頓，膽囊管堵塞，膽汁排泄阻滯，囊腔張力不斷增大［1］，導(dǎo)致膽囊血液循環(huán)障礙，膽石持續(xù)、反復(fù)刺激膽囊黏膜，黏膜充血、水腫、滲出、穿孔；隨著病變進(jìn)展，炎癥累及漿膜層，并與十二指腸相互粘連，引起十二指腸充血、水腫、腸壁缺血、壞死、粘連處穿孔［2］，內(nèi)瘺出現(xiàn)。膽囊結(jié)石經(jīng)瘺口異位至小腸，結(jié)石短徑如＞25 mm，極易導(dǎo)致膽石性腸梗阻［3］。內(nèi)瘺形成后，膽囊腔壓力下降，在慢性膽囊炎基礎(chǔ)上，膽囊萎陷、變形，膽囊壁增厚，小腸內(nèi)氣體進(jìn)入膽道系統(tǒng)，膽囊腔、膽囊管、肝內(nèi)外膽管可見(jiàn)低密度氣體積聚，小腸菌群極易上行、感染。膽石癥患者中該病的發(fā)生率為0.5%～3.0%［4-5］，以老年患者居多，發(fā)病年齡50～70 歲，女性患者是男性的3～5 倍［6］；本組7 例，年齡最大79 歲，最小49 歲，平均68 歲，男3 例，女4 例，與文獻(xiàn)報(bào)道不符，可能與例數(shù)較少有關(guān)。需注意原發(fā)性膽囊癌合并十二指腸瘺及十二指腸潰瘍合并膽囊瘺等發(fā)生時(shí)，應(yīng)結(jié)合影像學(xué)特點(diǎn)及臨床進(jìn)一步鑒別。

3.2 膽囊十二指腸內(nèi)瘺的MSCT 征象 MSCT 可通過(guò)MPR 多方位觀察內(nèi)瘺的位置、大小、形態(tài)，清晰顯示膽囊壁局限性缺損、膽囊與十二指腸粘連、膽道系統(tǒng)積氣，并可顯示有無(wú)膽石導(dǎo)致的小腸梗阻、腸壁炎性水腫等并發(fā)癥［7-8］。

3.2.1 直接征象 瘺口多位于膽囊與十二指腸降部或球部之間，這與膽囊十二指腸密切毗鄰有關(guān)，瘺口為病理性通道，呈裂隙狀、管條狀、啞鈴型，束腰狀，部分患者膽囊、膽總管、十二指腸三者在MSCT軸位上共同形成三葉草征［9］，具有特征性。口服消化道高密度對(duì)比劑由十二指腸經(jīng)瘺口進(jìn)入膽囊時(shí)，瘺口亦可見(jiàn)氣體密度影、液性低密度影或氣-液平面，本組7 例均可明確顯示瘺口位置、形態(tài)、大小。

3.2.2 間接征象 ①膽囊變形，表現(xiàn)為形態(tài)萎陷，膽囊壁不均勻增厚，這是由于膽囊結(jié)石自瘺口排出，膽囊腔壓力驟降，膽囊回縮，膽囊內(nèi)膽汁經(jīng)瘺口不斷流空，導(dǎo)致體積明顯縮小，MSCT 圖像上所測(cè)瘺口內(nèi)徑也因此小于膽囊結(jié)石［10］，本組7 例瘺口測(cè)量大小均小于結(jié)石。②膽囊十二指腸境界模糊，膽囊及其周圍慢性炎癥擴(kuò)散至十二指腸，并與其局部黏合，腸壁水腫增厚，兩者界限不清。③膽道系統(tǒng)積氣，表現(xiàn)為膽囊和（或）肝內(nèi)外膽管積氣，積氣原因?yàn)樾∧c內(nèi)氣體經(jīng)瘺口上行至膽道系統(tǒng)，此影像學(xué)表現(xiàn)需鑒別，排除小腸產(chǎn)氣莢膜桿菌感染、ERCP 和（或）膽系、腸系或胰腺手術(shù)所致。④膽石性腸梗阻，其特異影像學(xué)表現(xiàn)是Rigler 三聯(lián)征［11］，包括腸腔擴(kuò)張伴氣-液平面、膽囊結(jié)石異位進(jìn)入腸腔和膽道系統(tǒng)積氣。文獻(xiàn)［12］報(bào)道結(jié)石直徑＞25 mm 時(shí)會(huì)導(dǎo)致嵌頓梗阻，多位于空腸及十二指腸；結(jié)石＜20 mm 時(shí)不會(huì)引起機(jī)械性腸梗阻。

綜上所述，MSCT 直接及間接征象，對(duì)明確診斷膽囊十二指腸內(nèi)瘺，具有一定臨床應(yīng)用價(jià)值。

圖1 女，62歲，膽囊十二指腸內(nèi)瘺 圖1a，1b MSCT 軸位及冠狀位重建示瘺口位于十二指腸降段 圖1b 膽囊結(jié)石異位并嵌鈍于十二指腸升段致膽石性腸梗阻 圖2 男，75歲，膽囊十二指腸內(nèi)瘺，MSCT 示瘺口為消化道高密度對(duì)比劑充盈 圖3 女，79歲 圖3a，3b MSCT 軸位及冠狀位重建示膽囊十二指腸瘺口呈裂隙狀，瘺口周壁水腫增厚 圖4 女，67歲，MSCT 軸位示萎陷變形的膽囊，同層面可見(jiàn)管條狀瘺道 圖5 男，49歲 圖5a MSCT 軸位示膽囊及肝外膽管積氣，同層面膽囊十二指腸瘺口顯影 圖5b MPR 示膽石性腸梗阻在十二指腸升段