孟漢卿，王軍峰，張德增，唐孝春，劉小文，張 霞，劉玉偉，孟慶學(xué)

（山東省沂源縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，山東 沂源 256100）

肝硬化再生結(jié)節(jié)缺血性壞死國外最早稱之為缺氧性假小葉壞死（anoxic pseudolobular necrosis）［1］，之后的報(bào)道中大多采用“infarcted regenerative nodules in liver cirrhosis”，譯為肝硬化再生結(jié)節(jié)梗死，但筆者認(rèn)為“肝硬化再生結(jié)節(jié)缺血性壞死”更符合病理生理過程且更易理解。由于報(bào)道甚少，許多臨床醫(yī)師對此病缺乏足夠的了解。筆者報(bào)道2 例具有典型CT 表現(xiàn)的肝硬化再生結(jié)節(jié)缺血性壞死的資料，結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，以提高對該病的認(rèn)識。

1 資料與方法

1.1 一般資料 例1，男，61 歲，肝硬化失代償期，2017 年11 月20 日嘔血（約1 000 mL）1 h 入院。入院體檢：體溫36.2 ℃，心率120 次/min，呼吸16 次/min，血壓85/41 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。實(shí)驗(yàn)室檢查：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）330 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）341 U/L，紅細(xì)胞2.37×1012/L，血紅蛋白60.00 g/L，白細(xì)胞7.48×109/L。嘔血后61 h 血生化分析：ALT 1 094 U/L，AST 672 U/L。72 h 血生化分析：ALT 778 U/L，AST 316 U/L。嘔血后約7 d 血生化分析：ALT 180 U/L，AST 29 U/L。患者于發(fā)病15 d 后死亡。

例2，男，60 歲，肝硬化失代償期，2017 年3 月17 日嘔血（約500 mL）1 h 入院，入院10 d 前無明顯誘因出現(xiàn)柏油樣黑便。入院體檢：體溫36 ℃，心率94次/min，呼吸18 次/min，血壓83/63 mmHg。實(shí)驗(yàn)室檢查：ALT 124 U/L，AST 96 U/L，紅細(xì)胞1.77×1012/L，血紅蛋白53.00 g/L，白細(xì)胞6.69×109/L。9 d 后血生化分析：ALT 55 U/L，AST 42 U/L。

1.2 儀器與方法 2 例均行CT 平掃及增強(qiáng)掃描，采用Siemens Defintion AS 128 層螺旋CT 機(jī)，掃描范圍自右側(cè)膈頂至腎下極水平。掃描參數(shù)：120 kV，130 mAs，層厚5 mm，層距5 mm，螺距0.6；增強(qiáng)掃描對比劑采用碘海醇，劑量100 mL，以3 mL/s 的流率經(jīng)肘靜脈團(tuán)注后行動脈期、門靜脈期及延遲期3 期掃描，掃描時間分別為25 s、70 s、4 min。

2 結(jié)果

例1 于嘔血后40 h 行CT 增強(qiáng)掃描示肝硬化、門靜脈高壓、脾大及側(cè)支循環(huán)建立表現(xiàn)，肝左右葉見多發(fā)、呈簇狀分布、直徑1.0 cm 類圓形低密度灶，以肝包膜下分布為著，平掃及動脈期呈低密度表現(xiàn)，門靜脈期及延遲期病灶邊緣略強(qiáng)化（圖1a～1c），少數(shù)病灶表現(xiàn)為周邊及中心區(qū)域近似肝實(shí)質(zhì)樣強(qiáng)化?；仡?0 d 前CT 增強(qiáng)掃描為肝硬化表現(xiàn)，未見明顯異常密度灶（圖1d）。

例2 于嘔血5 d 后行CT 增強(qiáng)掃描示肝硬化、門靜脈高壓、脾大及側(cè)支循環(huán)建立、腹水表現(xiàn)，肝左右葉見多發(fā)直徑1.0 cm 類圓形低密度灶，以肝右葉為著，病灶有聚集分布趨勢，平掃及動脈期呈低密度表現(xiàn)，門靜脈期及延遲期病灶邊緣略強(qiáng)化，少數(shù)病灶表現(xiàn)為周邊及中心區(qū)域近似肝實(shí)質(zhì)樣強(qiáng)化（圖2a～2c）。54 d 后CT 增強(qiáng)掃描復(fù)查病灶顯示不清（圖2d）。

3 討論

3.1 病理、臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查 肝硬化再生結(jié)節(jié)結(jié)構(gòu)及血液循環(huán)的改建使之易處于缺血狀態(tài)，當(dāng)通過肝臟的血流減少，肝硬化再生結(jié)節(jié)供血不足時即可發(fā)生缺血性壞死。缺血性壞死的再生結(jié)節(jié)基本保留原有形態(tài)，典型表現(xiàn)為病灶中心凝固性壞死，周邊有殘留的纖維組織間隔，不完全壞死時病灶周邊或中心見殘留的未壞死活性組織［2-7］。缺血性壞死后伴隨多樣的反應(yīng)性改變，故壞死周邊可見炎性細(xì)胞、小血管及水腫等［3，5］。缺血性壞死的肝硬化再生結(jié)節(jié)一段時間后可消失［6-9］，即完全修復(fù)。其修復(fù)過程的病理情況尚未見報(bào)道，可能與肝硬化再生結(jié)節(jié)的形成過程類似。

文獻(xiàn)［4-7，9-11］報(bào)道肝硬化再生結(jié)節(jié)缺血性壞死多為中老年男性肝硬化失代償期患者。除個別患者無明顯誘因外，幾乎均有低血容量休克病史，原因多為食管-胃底靜脈曲張破裂出血，本組2 例與文獻(xiàn)報(bào)道相符；也可見于感染性休克。此外，其他任何原因引起的肝臟供血減少均有導(dǎo)致該病發(fā)生的可能。Lee等［8］研究發(fā)現(xiàn)，約20.6%的肝硬化失代償期患者可發(fā)生靜脈曲張破裂出血或感染性休克后再生結(jié)節(jié)缺血性壞死，值得注意的是，酒精性肝硬化再生結(jié)節(jié)更易出現(xiàn)缺血性壞死。

誘因?yàn)槭彻?胃底靜脈曲張破裂出血的患者發(fā)生再生結(jié)節(jié)缺血性壞死時常有不同程度的貧血，表現(xiàn)為血紅蛋白含量降低［6，10-11］，本組2 例紅細(xì)胞及血紅蛋白均降低；誘因?yàn)楦腥拘孕菘说幕颊甙准?xì)胞明顯增多［12］。血清轉(zhuǎn)氨酶是肝細(xì)胞損害的敏感指標(biāo)，其含量的改變對本病診斷有參考價值，尤其是ALT 及AST。ALT 及AST 大部分存在于肝細(xì)胞中，肝硬化再生結(jié)節(jié)缺血性壞死時，ALT 及AST 含量很快發(fā)生改變且其升高程度與壞死結(jié)節(jié)數(shù)量呈正相關(guān)［2，6，9-12］，約第3 天開始逐漸好轉(zhuǎn)，2 周左右接近或恢復(fù)正常。本組例1 血清轉(zhuǎn)氨酶變化情況與文獻(xiàn)報(bào)道相符，且其病灶數(shù)遠(yuǎn)多于例2，其血清轉(zhuǎn)氨酶升高程度亦遠(yuǎn)高于例2，病情更重，預(yù)后不佳。

3.2 影像學(xué)表現(xiàn) 除個別無明顯誘因的患者外，大部分肝硬化再生結(jié)節(jié)患者于食管-胃底靜脈曲張破裂出血或感染性休克后出現(xiàn)多發(fā)（＞10 個）病灶［8］，且病灶的位置、分布及形態(tài)學(xué)表現(xiàn)有一定的特征性。

3.2.1 病灶的位置和分布 病灶多分布于肝臟周邊部或包膜下（距肝包膜2.0 cm 內(nèi)），且有聚集分布趨勢。肝臟各葉均可發(fā)病，但多出現(xiàn)于右后葉、左外葉及尾狀葉，有研究［8］發(fā)現(xiàn)肝右后葉上段及左外葉上段多見，發(fā)病率分別為32.4%和29.4%。這可能與血供情況密切相關(guān)，肝臟右后葉、左外葉及各葉周邊部為門靜脈供血遠(yuǎn)端，相對其他位置更易缺血；同時門靜脈右支分出后直接進(jìn)入肝右葉實(shí)質(zhì)，肝硬化時，由于肝臟纖維化及再生結(jié)節(jié)的擠壓，門靜脈不規(guī)則狹窄，使血管床面積減小，血流相應(yīng)減少［13］，這也是肝右葉易出現(xiàn)再生結(jié)節(jié)缺血性壞死的原因之一。

尾狀葉距肝門近，且可獲得門靜脈左支及右后葉支分支雙支供血，理論上應(yīng)較少出現(xiàn)缺血性壞死。但有關(guān)其再生結(jié)節(jié)缺血性壞死的報(bào)道也較多見，這可能與個體差異有關(guān)，不同患者各葉肝硬化改變情況不同，每個再生結(jié)節(jié)的血供情況亦不相同，同時相鄰的再生結(jié)節(jié)處于同一肝硬化區(qū)域，血供水平相近，故部分缺血性壞死的再生結(jié)節(jié)有聚集分布趨勢。

3.2.2 病灶的形態(tài)學(xué)表現(xiàn) 缺血性壞死的再生結(jié)節(jié)形態(tài)學(xué)表現(xiàn)略有不同，大多為邊界清晰的類圓形病灶，直徑多在0.3～2.8 cm［7］。Lee 等［8］研究顯示病灶多為類圓形（80.0%），直徑均≤1.0 cm（76.3%），邊緣較清晰（61.8%）。這與病理學(xué)表現(xiàn)一致，缺血性壞死后的再生結(jié)節(jié)基本保留原有的類圓形輪廓，周圍有殘留的纖維組織間隔，故邊界清晰。

就單個肝硬化再生結(jié)節(jié)而言，缺血性壞死后的影像學(xué)表現(xiàn)有所差異，主要由壞死程度不同所致。肝硬化再生結(jié)節(jié)缺血性壞死大致分為壞死期和修復(fù)期2 個階段。其中，壞死期再生結(jié)節(jié)有不完全缺血性壞死和完全缺血性壞死2 種情況。完全缺血性壞死結(jié)節(jié)中央壞死區(qū)CT 表現(xiàn)為無強(qiáng)化低密度，周邊纖維間隔、炎癥水腫區(qū)門靜脈期及延遲期有強(qiáng)化表現(xiàn)［7，9，12］。不完全缺血性壞死結(jié)節(jié)CT 平掃呈邊緣不規(guī)則的低密度灶，門靜脈期及延遲期病灶周邊及中心區(qū)域殘留的活性組織近似于肝實(shí)質(zhì)樣逐漸強(qiáng)化［4，10］。本組2 例上述2 種病灶并存，CT 表現(xiàn)與文獻(xiàn)描述相符。肝硬化再生結(jié)節(jié)缺血性壞死的MRI 表現(xiàn)多樣，T1WI 多呈等或略低信號，T2WI 多呈等信號，部分可呈高信號［6，12］，應(yīng)與再生結(jié)節(jié)的壞死程度及壞死區(qū)的脫水程度有關(guān)。Kim 等［7］研究發(fā)現(xiàn)完全缺血性壞死的再生結(jié)節(jié)T2WI 中央呈高信號，邊緣呈“雙靶征”，即內(nèi)緣纖維間隔相對軟組織呈等或稍高信號，外緣炎癥水腫區(qū)呈明亮的高信號；增強(qiáng)掃描由于邊緣內(nèi)外2 層強(qiáng)化后信號強(qiáng)度相近，故門靜脈期表現(xiàn)為稍厚的高信號外環(huán)。其他相關(guān)文獻(xiàn)并未提及“雙靶征”表現(xiàn)。MRI 特異性不如CT。筆者總結(jié)文獻(xiàn)結(jié)合本組2 例CT 表現(xiàn)發(fā)現(xiàn)聚集成簇分布的小類圓形病灶類似蛙卵狀，將其稱為“蛙卵征”，具有一定特征性；個別病灶凸出于肝緣，稱為“蛙眼征”。

目前尚無有關(guān)肝硬化再生結(jié)節(jié)缺血性壞死修復(fù)期影像學(xué)及病理學(xué)表現(xiàn)的報(bào)道，其修復(fù)過程應(yīng)存在不完全修復(fù)及完全修復(fù)2 個階段，不完全修復(fù)期再生結(jié)節(jié)的影像學(xué)表現(xiàn)應(yīng)類似于不完全缺血性壞死；而完全修復(fù)的再生結(jié)節(jié)表現(xiàn)應(yīng)與未缺血性壞死的肝硬化再生結(jié)節(jié)一致。

Kim 等［7］還報(bào)道了肝硬化再生結(jié)節(jié)缺血的特殊情況，即短暫性缺血，類似于“缺血半暗帶”，表現(xiàn)為MRI 上T2WI 呈均勻稍高信號，而1 周后的CT 隨訪圖像上未見明顯異常。除此特殊情況外，大多數(shù)缺血壞死后的再生結(jié)節(jié)于發(fā)病后52～353 d［平均（162.60±109.09）d］消失［8］，即完全修復(fù)。

總之，肝硬化再生結(jié)節(jié)缺血性壞死多見于肝硬化失代償期患者，其中在食管-胃底靜脈曲張破裂出血及感染性休克等誘因引起的低血壓患者中發(fā)病率較高。肝臟周邊或包膜下多發(fā)聚集成簇分布的小類圓形低密度灶，增強(qiáng)掃描門靜脈期及延遲期病灶邊緣強(qiáng)化，部分周邊及中心區(qū)域近似肝實(shí)質(zhì)樣強(qiáng)化為其典型CT 表現(xiàn)，隨訪影像學(xué)檢查中病灶縮小或消失對進(jìn)一步診斷有重要價值。

圖1 男，61 歲，肝硬化失代償期，嘔血約1 000 mL 后入院 圖1a～1c 發(fā)病后約40 h CT 平掃及增強(qiáng)掃描動脈期、門靜脈期圖像，顯示肝硬化并肝右葉多發(fā)呈簇狀分布、直徑約1.0 cm 類圓形低密度灶，以肝包膜下分布為著，增強(qiáng)掃描門靜脈期，病灶邊緣略強(qiáng)化 圖1d 20 d 前未發(fā)病時CT 增強(qiáng)掃描門靜脈期示肝右葉肝硬化表現(xiàn) 圖2 男，60 歲，肝硬化失代償期，嘔血約500 mL 后入院 圖2a～2c 發(fā)病后約5 d CT 平掃及增強(qiáng)掃描動脈期、門靜脈期圖像，顯示肝硬化并肝右葉多發(fā)呈簇狀分布、直徑約1.0 cm 類圓形低密度灶，門靜脈期病灶邊緣略強(qiáng)化，少數(shù)病灶表現(xiàn)為周邊及中心區(qū)域類似肝實(shí)質(zhì)樣強(qiáng)化 圖2d 54 d 后CT 增強(qiáng)掃描門靜脈期原病灶顯示不清