張 瑋，包 強(qiáng)，馬明平，羅 敏，郭國棟

（1.福建醫(yī)科大學(xué)省立臨床醫(yī)學(xué)院，福建 福州 350000；2.福建省立醫(yī)院a 放射科，b 病理科，福建 福州350000）

舌癌是口腔面部常見的惡性腫瘤之一，發(fā)病率居口腔癌之首，其中，舌鱗狀細(xì)胞癌（簡稱舌鱗癌）占舌惡性腫瘤的98.1%［1］。由于舌血液及淋巴循環(huán)豐富，機(jī)械運(yùn)動(dòng)頻繁，易侵犯口底肌群，較早發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，具有復(fù)發(fā)率高及預(yù)后差的特點(diǎn)，因此，早期診斷具有重要的意義。舌鱗癌早期臨床癥狀不明顯，僅表現(xiàn)為某一部位的黏膜發(fā)生糜爛或潰瘍，腫瘤較大時(shí)，易侵犯中線、口底及舌根者，預(yù)后不良［2］。MRI不僅可早期顯示腫瘤形態(tài)學(xué)特性、浸潤深度及范圍，還可提供病變信號、血供特點(diǎn)及轉(zhuǎn)移途徑等信息，幫助定性診斷。目前，國內(nèi)外對舌鱗癌的影像學(xué)報(bào)道較少，且多為臨床病例報(bào)道。本研究對20 例經(jīng)病理證實(shí)的舌鱗癌的MRI 資料進(jìn)行分析，旨在探討MRI 對舌鱗癌的診斷及鑒別診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集福建省立醫(yī)院2014 年1 月至2018 年3 月經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的20 例舌鱗癌的MRI資料及臨床資料。其中男11 例，女9 例；年齡29～81 歲，平均54.1 歲。20 例中，18 例為首診患者，臨床表現(xiàn)為舌緣處無痛性腫物、舌緣處潰瘍、白斑或舌部疼痛不適；2 例為術(shù)后復(fù)發(fā)。

1.2 儀器與方法 采用Philips Achieva 1.5 T MRI掃描儀，標(biāo)準(zhǔn)頭、頸部線圈。檢查時(shí)囑患者舌頭制動(dòng)，勿做吞咽動(dòng)作。掃描范圍自軟腭上緣水平至?xí)捪戮壦健２杉瘷M軸位T1WI、T2WI、抑脂T2WI、DWI，矢狀位T2WI，冠狀位T1WI、抑脂T2WI，橫軸位、矢狀位、冠狀位T1WI 增強(qiáng)掃描圖像。掃描參數(shù)：T1WI（TR 488 ms，TE 15 ms）、T2WI（TR 4 500 ms，TE 95 ms）、DWI（TR 8 100 ms，TE 85 ms），層厚3.0 mm，層距3.0 mm，F(xiàn)OV 240 mm×240 mm。所有患者均行增強(qiáng)掃描，經(jīng)手背靜脈注射對比劑Gd-DTPA，劑量0.2 mL/kg 體質(zhì)量，流率2.5 mL/s。

1.3 圖像分析 圖像由2 名頭頸部影像診斷醫(yī)師采用雙盲法進(jìn)行分析，診斷不一致時(shí)，由科室分析討論，達(dá)成統(tǒng)一診斷。以手術(shù)病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，觀察記錄病灶T2WI 信號，以同一患者正常舌肌的信號為參照；DWI 以正常舌肌及腭扁桃體為參照，觀察高b值圖像；在測量病灶A(yù)DC 值時(shí)，取病灶實(shí)性部分劃圓形ROI，面積1.50～2.00 mm2，盡量避開病變邊緣及肉眼可分辨的囊變、壞死區(qū)，測量3 次，取平均值；測量腫瘤浸潤深度時(shí)，均在壓脂T2WI 圖像上測量，每個(gè)方位的浸潤深度記錄為a+b。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)［3］：①橫斷面上淋巴結(jié)短徑≥10 mm；②淋巴結(jié)中央壞死或環(huán)形強(qiáng)化；③淋巴結(jié)包膜外侵犯，邊緣模糊；④將1.15×10-3mm2/s 作為ADC 閾值鑒別良惡性淋巴結(jié)。

2 結(jié)果

20 例中，MRI 診斷為鱗狀細(xì)胞癌18 例，另2 例分別為腺樣囊腺癌、黏液表皮樣癌，鱗癌待除。2 例同時(shí)侵犯舌體及舌根部，4 例跨越中線結(jié)構(gòu)生長，余均發(fā)生在舌體側(cè)緣，發(fā)生在左舌緣8 例，右舌緣6例。18 例首診患者中，T2WI 呈均勻稍高信號16 例（圖1，2），稍不均勻稍高信號2 例，高b 值DWI 呈均勻稍高信號（高于正常舌肌、低于腭扁桃體信號）16 例，不均勻稍高信號2 例，ADC 值高于淋巴瘤，但低于其余良惡性腫瘤，增強(qiáng)掃描呈輕中度均勻強(qiáng)化（圖1）。2 例術(shù)后復(fù)發(fā)者可見壞死、囊變，T2WI 及DWI呈不均勻稍高信號，增強(qiáng)掃描呈不均勻強(qiáng)化（圖3）。20 例ADC 值均值1.005×10-3mm2/s，其中女性為1.077×10-3mm2/s，男性為0.897×10-3mm2/s。舌鱗癌伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移2 例（圖4）；17 例腫瘤浸潤深度平均9.2 mm，至今未復(fù)發(fā)；3 例腫瘤浸潤深度平均為26.2 mm，已復(fù)發(fā)。

圖1 女，29 歲，左舌部高分化鱗狀細(xì)胞癌 圖1a 抑脂T2WI 示左舌緣腫物呈均勻稍高信號 圖1b T2WI 呈稍高信號 圖1c T1WI 呈稍低信號，信號較均勻，病灶致纖維性舌中隔局部向右偏移 圖1d DWI 呈稍高信號，ADC 圖呈稍低信號，ADC 值約0.862×10-3 mm2/s 圖1e 冠狀位T1WI 增強(qiáng)掃描，病灶輕中度強(qiáng)化 圖2 女，35 歲，舌部鱗狀細(xì)胞癌，抑脂T2WI 示右舌部邊界清晰、團(tuán)塊狀稍高信號，信號較均勻，病灶累及纖維性舌中隔，最大浸潤深度為a+b 圖3 女，40歲，右舌部鱗狀細(xì)胞癌術(shù)后2 年復(fù)發(fā)，抑脂T2WI 示右舌部邊界不清、浸潤性稍高信號，信號稍不均勻 圖4 男，55 歲，舌部鱗狀細(xì)胞癌，抑脂T2WI 示右舌部邊界不清、浸潤性稍高信號，病灶破壞并越過纖維性舌中隔，累及左舌前中部，并右頸Ⅱ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，信號不均勻（箭頭）

3 討論

3.1 舌部解剖及淋巴結(jié)引流 舌具有協(xié)助咀嚼和吞咽食物、感受味覺和輔助發(fā)音等功能，由骨骼肌和黏膜組成，其中舌外肌的舌骨舌肌因與舌動(dòng)靜脈、舌神經(jīng)關(guān)系密切，因此術(shù)前應(yīng)根據(jù)MRI 圖像準(zhǔn)確判斷是否累及舌骨舌肌，以避免損傷重要神經(jīng)及血管。舌前1/3 淋巴主要引流至頸Ⅰa 區(qū)、Ⅲ區(qū)，舌中1/3 淋巴通過舌側(cè)緣淋巴管匯入Ⅰb 區(qū)，或直接匯入（Ⅱ區(qū)），而近中線者可交叉至對側(cè)頜下；舌根部屬于口咽范圍，其淋巴多引流至雙側(cè)頸深淋巴結(jié)上群（Ⅱ區(qū)）或（Ⅰb區(qū)）［4］，因此，頸Ⅰ、Ⅱ區(qū)是舌癌最易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的區(qū)域。纖維性舌中隔將舌分為左右兩半，周圍有脂肪組織，在T1WI 和T2WI 上呈連續(xù)性低信號伴線狀高信號，具有隔斷對側(cè)淋巴引流的作用［4］，若腫瘤越過舌中隔，會(huì)引起對側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，進(jìn)而影響手術(shù)方案的制訂。

3.2 舌鱗癌的病因、好發(fā)部位及臨床表現(xiàn) 舌鱗癌占舌惡性腫瘤的98.1%，由于舌血液及淋巴循環(huán)豐富，機(jī)械運(yùn)動(dòng)頻繁，因此舌癌易侵犯口底肌群，較早發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，具有復(fù)發(fā)率高及預(yù)后差的特點(diǎn)［1］。舌鱗癌主要由以下因素造成：煙酒嗜好、慢性刺激與損傷、癌前病變（白斑、扁平苔蘚）、其他（包括生物及營養(yǎng)性因素、精神及內(nèi)分泌性因素等）。鱗癌發(fā)生部位不同，手術(shù)方式亦不同，應(yīng)盡量保留舌基本發(fā)音和吞咽功能，約3/4 的舌癌發(fā)生于舌前2/3 的舌體，并以舌中1/3 側(cè)緣處為其好發(fā)部位，主要由于舌體部炎癥或潰瘍長期不愈合，長期刺激舌黏膜，最后導(dǎo)致惡變，特別舌體附近存在長期慢性刺激——金屬不良義齒、殘根及銳利牙齒邊緣反復(fù)機(jī)械刺激［5-6］。臨床上，舌鱗癌早期僅表現(xiàn)為黏膜顏色異?；蚍磸?fù)出現(xiàn)某個(gè)部位的黏膜潰瘍；癥狀明顯時(shí)常為潰瘍型或浸潤型，疼痛明顯，易累及深部肌肉和舌神經(jīng)，使舌頭出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)受限、說話及進(jìn)食功能障礙等癥狀。

3.3 舌鱗癌的MRI 征象分析 舌鱗癌起源于黏膜的鱗狀上皮，T2WI 常呈較均勻稍高信號，壞死極少見，DWI 為高信號（高于正常舌肌，低于腭扁桃體信號），ADC 值高于淋巴瘤，但低于其余良惡性腫瘤。MRI 特征性表現(xiàn)為均勻稍高T2WI 及DWI 信號，壞死極少見，此征象有異于其他部位的鱗癌，如鼻腔、鼻竇等，原因可能是由于舌部血供及毛細(xì)血管網(wǎng)較其他部位豐富、代償能力強(qiáng)所致；但術(shù)后復(fù)發(fā)者信號不均勻，壞死可見，可能是由于舌體術(shù)后，舌部血管進(jìn)行重塑，流體動(dòng)力學(xué)及毛細(xì)血管壁通透性不一致造成。本組1 例術(shù)后復(fù)發(fā)者，病灶T2WI 信號不均勻，DWI 呈高低混雜信號，但檢查前病史未告知，且病灶較大同時(shí)侵犯舌體及舌根部，術(shù)前誤診為腺樣囊腺癌，因此術(shù)前詳細(xì)詢問病史十分重要。T2WI 序列上，正常舌表面被覆黏膜呈線狀高信號，當(dāng)舌鱗癌發(fā)生時(shí)黏膜連續(xù)性中斷，信號改變；正常黏膜下為基底膜和舌上縱肌，中間夾著舌橫肌和垂直肌，舌橫肌和垂直肌肌纖維相互交替，每束肌間夾雜著脂肪，在T1WI和T2WI 上均呈高信號，襯托著呈低信號的肌束，當(dāng)鱗癌累及時(shí)其排列形態(tài)較周圍正常肌束紊亂，信號改變［6］；舌鱗癌DWI 信號較高，高于正常舌肌，但低于腭扁桃體，是由于腭扁桃體富含淋巴組織，其內(nèi)細(xì)胞密集度高，與淋巴瘤彌散受限一致。

舌鱗癌體積較大，其復(fù)發(fā)及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)加大，可通過MRI 觀察腫瘤的幾種蔓延途徑［7］：①越中線累及對側(cè)舌?。虎谙蚩谇坏撞拷?；③沿腭舌肌和莖突舌骨肌侵犯軟腭和咽側(cè)壁；④向后累及腭扁桃體；⑤向下累及會(huì)厭及會(huì)厭前間隙。另國外多項(xiàng)研究［5，8-9］表明：腫瘤浸潤深度可很好地在術(shù)前預(yù)測是否存在頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及是否出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)，且比浸潤體積有效。Park 等［8］對114 例舌鱗癌患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，在橫軸位上浸潤深度臨界值為9.5 mm，＞9.5 mm提示具有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)；Hu 等［9］在對46 例舌鱗癌的研究中提出，橫軸位上腫瘤＞8.5 mm 的浸潤深度臨界值，可提示復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)；Kwon 等［10］的研究進(jìn)一步表明此風(fēng)險(xiǎn)的存在，并對其浸潤深度臨界值進(jìn)行細(xì)化，分別為軸位6.7 mm、冠狀位7.2 mm、矢狀位12.3 mm。本研究中，腫瘤浸潤深度橫軸位的臨界值為9.2 mm，＞9.2 mm 可提示具有復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)，但有待于進(jìn)一步驗(yàn)證。

3.4 舌鱗癌的鑒別診斷 在舌鱗癌的MRI 診斷中，需與來自舌體自身的良性及惡性腫瘤相鑒別，如舌部其他惡性腫瘤：腺樣囊腺癌、黏液表皮樣癌、淋巴瘤、肉瘤等；良性：舌血管瘤、表皮樣囊腫、淋巴管囊腫等。舌部黏液表皮樣癌來源于腺管上皮細(xì)胞，主要為黏液樣細(xì)胞和表皮樣細(xì)胞，可有高分化型及低分化型之分［10］，MRI 信號混雜（與出血及黏蛋白有關(guān)），增強(qiáng)掃描呈不均勻輕中度強(qiáng)化，壞死區(qū)無強(qiáng)化。本組1 例MRI 首診為黏液表皮樣癌，由于腫瘤位于舌體后部，信號稍不均勻，其內(nèi)少許出血信號造成。舌腺樣囊腺癌好發(fā)于涎腺，舌部少見，活動(dòng)度差，與周圍組織粘連，易沿神經(jīng)管道向周圍浸潤，頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較鱗癌少見［11］，MRI 信號亦混雜，常見多發(fā)囊腔及附壁結(jié)節(jié)，增強(qiáng)掃描間隔和附壁結(jié)節(jié)不均勻強(qiáng)化。上述兩類惡性腫瘤，好發(fā)于舌根部，T2WI 信號常不均勻，易沿神經(jīng)孔道生長，不同于鱗癌好發(fā)于舌體側(cè)緣，T2WI 信號常較均勻。舌淋巴瘤來源于T、B 及U 細(xì)胞即不定型細(xì)胞3 種，好發(fā)于舌體或舌根部，T2WI 信號亦較均勻，但DWI 信號最高，與腭扁桃體類似，ADC 值低于鱗癌，同時(shí)頸區(qū)多發(fā)淋巴結(jié)腫大，信號亦較均勻，可與鱗癌鑒別。舌肉瘤極其罕見，其信號不均勻，暫無特異性。舌部好發(fā)血管瘤，T1WI 呈低信號、T2WI 呈高信號，偶見鈣化，較大病灶中央可見瘢痕組織、血栓形成，典型表現(xiàn)為快進(jìn)慢出，不同于鱗癌的T2WI 稍高信號，且ADC 值遠(yuǎn)高于鱗癌。研究［12］表明，淋巴瘤ADC 值低于鱗狀細(xì)胞癌、腺樣囊腺癌，因淋巴瘤富細(xì)胞，間質(zhì)成分少，水運(yùn)動(dòng)受限較明顯；舌良性病變中炎性病變ADC 值低于脈管畸形和囊腫，但高于惡性病變，因炎性病變含有較多炎性細(xì)胞浸潤和蛋白質(zhì)滲出。同時(shí)需與毗鄰組織器官的腫瘤或腫瘤樣病變鑒別：如腭扁桃體、牙齦部、頜下腺、上下頜骨等的腫瘤，此時(shí)定位極其重要，MRI可提供三方位成像序列信息，可很好地定位腫瘤的來源從而進(jìn)行鑒別。

綜上所述，MRI 檢查不僅能提供舌部病變形態(tài)學(xué)方面的信息，還能判定病變性質(zhì)，依靠T1WI、T2WI、DWI 序列的信號特征、強(qiáng)化特點(diǎn)及ADC 值，可與其他病變鑒別診斷。