張英杰，楊國仁

（山東大學附屬山東省腫瘤醫(yī)院核醫(yī)學科，山東 濟南 250117）

甲狀腺癌是內(nèi)分泌系統(tǒng)和頭頸部腫瘤中最常見的惡性腫瘤。甲狀腺癌根據(jù)其病理特點分為乳頭狀癌、濾泡性癌、髓樣癌、未分化癌等，其中乳頭狀癌和濾泡狀癌又被稱為分化型甲狀腺癌（DTC），為甲狀腺癌的主要類型。經(jīng)過外科手術、放射性131I 治療及促甲狀腺激素抑制治療這一經(jīng)典三階梯治療模式，多數(shù)DTC 患者可取得良好的治療效果。自1946 年首次報道放射性131I 用于治療DTC 以來，經(jīng)過60 多年的發(fā)展，該治療方法已成為DTC 術后處治的重要手段。

1 甲狀腺癌的流行病學

每年甲狀腺癌新發(fā)病例占所有癌癥新發(fā)病例的1%～5%［1］。近30 年來，甲狀腺癌發(fā)病率持續(xù)快速增長。美國流行病監(jiān)測計劃（Surveillance，Epidemiology，and End Results Program，SEER）數(shù)據(jù)庫顯示，美國甲狀腺癌發(fā)病率由1975 年4.9/10 萬增長至2009 年的14.3/10 萬，發(fā)病率增長了近3 倍，同時主要表現(xiàn)為甲狀腺乳頭狀癌的增長，發(fā)病率從3.4/10 萬增長至12.5/10 萬［2］。2012 年中國腫瘤登記年報［3］顯示，全國腫瘤登記地區(qū)甲狀腺癌發(fā)病率為6.6/10 萬，世界人口調(diào)整發(fā)病率（以下簡稱 世標發(fā)病率）為4.8/10萬，略高于全球平均發(fā)病水平（4.0/10 萬）?！侗本┦?012 年度衛(wèi)生與人群健康狀況報告》［4］顯示，北京戶籍居民甲狀腺癌發(fā)病率為11.0/10 萬，世標發(fā)病率為7.7/10 萬，高于我國腫瘤登記地區(qū)平均水平。

2 131I 治療DTC 的原理

DTC 來源于甲狀腺濾泡上皮細胞，可表達鈉碘同向轉(zhuǎn)運體，具有攝取和碘的能力，因此能夠攝取進入體循環(huán)的放射性131I。131I 是β 衰變核素，發(fā)射β 射線（99%）和γ 射線（1%）。β 射線可對細胞造成電離輻射損傷，導致殘余甲狀腺濾泡上皮細胞和DTC 細胞的裂解和凋亡。β 射線在組織內(nèi)平均射程小于1 mm，所以能量幾乎全部釋放在殘留中狀腺組織或病灶內(nèi)，對周圍組織和器官影響較小，屬于靶向內(nèi)放射治療。γ 射線可用來顯像，顯示131I 在體內(nèi)的分布并探查可疑病灶。

3 放射性131I 治療DTC 的意義

放射性131I 治療DTC 包括：去除術后殘留甲狀腺組織，即清甲治療（圖1）；治療DTC 轉(zhuǎn)移灶，即清灶治療（圖2）。

殘留甲狀腺組織能攝取放射性131I，放射性131I在清除殘留甲狀腺組織的同時，也清除了隱匿在殘留甲狀腺組織中的微小DTC 病灶，同時具備攝碘能力的轉(zhuǎn)移病灶也可攝取131I。殘留甲狀腺組織被完全清除后，體內(nèi)無甲狀腺球蛋白（Tg）的正常來源，有利于通過檢測血清Tg 水平的變化對DTC 的復發(fā)或轉(zhuǎn)移進行診斷；治療后進行的全身顯像，?？砂l(fā)現(xiàn)診斷性小劑量131I 全身顯像未能顯示的DTC 病灶，這對修正患者治療和隨訪方案有重要意義。

4 放射性131I 治療DTC 的適應證和禁忌證

適應證：①高?；颊撸Ｒ?guī)推薦放射性131I 治療，包括已知存在遠處轉(zhuǎn)移、肉眼可見的甲狀腺外侵犯、腫瘤未完全切凈、術后高水平血清Tg 提示遠處轉(zhuǎn)移、濾泡性甲狀腺癌廣泛浸潤血管。②中?；颊撸瑧Y(jié)合患者復發(fā)危險因素，如淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移個數(shù)＞5 個或頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、高危病理類型及年齡綜合評估放射性131I 治療的獲益。③低?；颊撸ǔ２煌扑]行放射性131I 治療。原發(fā)腫瘤直徑＞4 cm 或伴頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的年長患者也可考慮131I 治療。

禁忌證：妊娠、哺乳，計劃6 個月內(nèi)妊娠者；肝腎功能異常；WBC＜3.0×109/L；手術切口未愈［5-7］。

5 放射性131I 治療前準備

停服左旋甲狀腺素片或2～3 周使血清促甲狀腺激素（TSH）升高到30 μU/mL，治療前嚴格忌碘2～4 周，并測定甲狀腺激素水平、Tg、抗甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）、血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、心電圖，選擇性行胸部CT 檢查。治療前1 個月內(nèi)勿行CT 增強掃描。

圖1 女，44 歲。甲狀腺乳頭狀癌術后清甲治療。口服131I 200 mCi 3 d后行全身顯像，頸部見大量131I 攝取圖2 男，48 歲。甲狀腺濾泡狀癌術后雙肺轉(zhuǎn)移、多發(fā)骨轉(zhuǎn)移，第2 次清灶治療。口服131I 200 mCi 3 d 后行全身顯像，雙肺、縱隔內(nèi)、左側(cè)肱骨、腰椎、髂骨、左側(cè)股骨上端見大量131I 攝取

6 放射性131I 治療劑量［5-7］

治療劑量：①推薦采用30～100 mCi 劑量的放射性131I 進行中、低?；颊叩那寮字委?。②伴可疑或已證實的鏡下殘存病灶或高侵襲性組織學亞型（高細胞型、柱狀細胞型等）但無遠處轉(zhuǎn)移的中、高危患者，推薦輔助治療劑量為150 mCi。③頸部殘留手術未切除的DTC 組織、伴頸部淋巴結(jié)或遠處轉(zhuǎn)移，但無法手術或拒絕手術、全甲狀腺切除術后不明原因血清Tg 尤其是刺激性Tg 水平升高者，清甲治療同時應兼顧清灶治療，放射性131I 劑量為100～200 mCi。④遠處轉(zhuǎn)移：肺轉(zhuǎn)移的治療，病灶仍攝取碘并評價為臨床有效，應每隔6～12 個月再次治療，經(jīng)驗性治療劑量推薦為100～200 mCi，70 歲以上劑量為100～150 mCi；骨轉(zhuǎn)移灶，劑量為100～200 mCi。⑤對于青少年、育齡婦女、高齡患者和腎臟功能輕、中度受損患者，可酌情減少放射性131I 劑量。

表1 放射性131I 治療DTC 相關不良反應及緩解措施

7 放射性131I 治療DTC 不良反應及處理

治療不良反應及緩解措施見表1［8］。短期損傷常見有頸部腫脹和咽部不適，上腹部不適，甚至惡心和嘔吐，全身乏力，甚至唾液腺腫脹，外周血象一過性下降。少見有急性腹痛，呼吸困難，尿痛和血尿，嚴重肺轉(zhuǎn)移者可出現(xiàn)咳痰增多、痰中帶血甚至咯血，骨轉(zhuǎn)移者可出現(xiàn)患處疼痛加劇等。中長期損傷常見有慢性唾液腺損傷，性功能和生殖能力下降，繼發(fā)或并發(fā)其他惡性腫瘤的概率增加，肺纖維化，骨髓抑制等。

8 放射性131I 治療DTC 效果評價

①清甲治療效果評價：清甲治療1～3 個月應常規(guī)隨診。一般應在清甲治療后6 個月進行療效評價。評價前應停用左旋甲狀腺素2～3 周。清甲成功的標準為診斷活度的131I 顯像甲狀腺床無放射性攝取或頸部超聲未發(fā)現(xiàn)異常，刺激狀態(tài)下Tg＜1 ng/mL。如發(fā)現(xiàn)甲狀腺清除不完全，應行第2 次清甲治療。如隨訪發(fā)現(xiàn)有轉(zhuǎn)移灶，應行清灶治療。

②清灶治療效果評價：1～3 個月應常規(guī)隨診。在清灶治療后6 個月進行療效評價。評價前應停用左旋甲狀腺素2～3 周。轉(zhuǎn)移灶數(shù)目減少或直徑減小，Tg 和TgAb 的水平降低或消失，為治療有效；與治療前相比轉(zhuǎn)移灶數(shù)目增加，或舊的轉(zhuǎn)移灶直徑增大，則為進展。病灶仍攝取碘并評價為臨床有效，應每隔6～12 個月再次施行治療。重復治療使用劑量的原則與首次治療相同，如首次治療效差，可考慮適當增加劑量。應注意隨著累積活度增高，發(fā)生不良反應和并發(fā)癥的危險性也增高，所以對重復治療的風險與效益應慎重評估。