張 俊，劉佳懌，梁志鵬

（南京醫(yī)科大學附屬逸夫醫(yī)院醫(yī)學影像科，江蘇 南京 211000）

剖宮產(chǎn)瘢痕缺損（cesarean scar defect，CSD）的發(fā)生率隨剖宮產(chǎn)率的增加而增加，據(jù)報道［1］，約50%的剖宮產(chǎn)患者可檢出該病。CSD 超聲表現(xiàn)為子宮肌層前一次剖宮產(chǎn)瘢痕處的三角形低回聲缺損。CSD 多無癥狀，但可能導致異常子宮出血、不孕、盆腔疼痛等癥狀，以及瘢痕異位妊娠及子宮破裂的不良妊娠結局［2-4］。目前，關于該病的臨床報道越來越多，大多CSD 是在流產(chǎn)、瘢痕妊娠和異常子宮出血時經(jīng)陰道超聲診斷的［3］。在孕婦中，由于CSD 中充滿羊水，經(jīng)陰道超聲可提示缺損區(qū)存在液性暗區(qū)，因此對CSD 的檢測高度精確。MRI 因價格昂貴通常不用于對異常子宮出血等的檢查，因此關于CSD 的MRI報道并不多見；此外，由于放射科醫(yī)師對CSD 的臨床意義不甚了解，婦科醫(yī)師要求的MRI 掃描往往不能被放射科醫(yī)生發(fā)現(xiàn)和診斷［4］。在MRI 圖像上CSD 定義為子宮前下段子宮肌層變薄的病灶區(qū)域［5］?，F(xiàn)回顧性分析我院2017 年1 月至2018 年12 月行盆腔MRI 平掃的121 例女性患者的臨床及影像學表現(xiàn)，以評估CSD 的MRI 特征，以便對CSD 進行更大樣本的回顧性或前瞻性研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料 121 例，年齡19～44 歲，平均（28.6±11.0）歲，均無異常子宮出血、盆腔疼痛等表現(xiàn)。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準，患者知情同意。

1.2 儀器與方法 使用Siemens 3.0 T Avanto 超導MRI 掃描儀，腹部相控陣線圈。掃描范圍從子宮底部至恥骨聯(lián)合下緣?；颊呷⊙雠P位，F(xiàn)OV（300～360）mm×（300～360）mm，矩陣256×256，先行常規(guī)序列掃描：橫斷位T1WI（TR 400.0 ms，TE 8.0 ms）及T2WI脂肪抑制序列（TR 245.0 ms，TE 6.9 ms），層厚5 mm；矢狀位T2WI 序列（TR 3 374.0 ms，TE 100.0 ms），層厚3 mm；初步觀察圖像后，行多時相動態(tài)增強掃描，層厚3 mm，對比劑為Gd-DTPA，劑量0.1 mmol/kg 體質(zhì)量。

1.3 圖像處理及分析 分析子宮矢狀位T2WI 圖像是否有瘢痕缺損，即剖宮產(chǎn)瘢痕部位低信號區(qū)，深度至少為1 mm。通過深度（缺損底部和頂點之間的垂直距離）、寬度（缺損底部的距離）和剩余的瘢痕肌層（子宮漿膜表面至缺損底部的距離）測量瘢痕缺損區(qū)，在缺損底部剩余瘢痕肌層（t）附近測量鄰近的子宮肌層總厚度（T/mm）（圖1），各測量值取中位數(shù)，并計算t/T。CSD 的矢狀位形態(tài)大致分為裂隙狀、三角狀、凹陷狀及小囊狀［5］。

1.4 統(tǒng)計學分析 數(shù)據(jù)收集在excel 電子表格（Microsoft.Redmond，WA，USA）中，并由SPSS 13.0 統(tǒng)計軟件計算中位數(shù)。

2 結果

121 例中10 例（8.3%）通過盆腔MRI 掃描檢測到CSD，測量結果見表1。瘢痕中位數(shù)寬度為6.41 mm，中位數(shù)深度為4.61 mm，瘢痕肌層厚度為4.83 mm，瘢痕鄰近子宮肌層厚度中位數(shù)為12.01 mm，t/T 中位數(shù)為0.35。MRI 診斷CSD 的形狀為裂隙狀（30.0%，3/10）、三角狀（60.0%，6/10）、凹陷狀（10.0%，1/10）（圖2～5）。

圖1 動態(tài)增強矢狀位T1WI 脂肪抑制序列圖像上，剖宮產(chǎn)瘢痕缺損（CSD）的MRI 測量（d=缺損深度；w=缺損寬度；t=瘢痕子宮肌層厚度；T=鄰近子宮肌層厚度）

表1 10 例剖宮產(chǎn)瘢痕缺損患者的MRI 測量結果

3 討論

CSD 主要是指剖宮產(chǎn)術后子宮切口愈合過程中子宮內(nèi)膜和肌層部分或全部的不連續(xù)，并在切口處形成一個與宮腔相通的憩室。隨著擇期剖宮產(chǎn)手術的增加和經(jīng)陰道超聲對瘢痕缺損檢測水平的提高，CSD 越來越常見［6］。CSD 常引起痛經(jīng)、盆腔疼痛、月經(jīng)期陰道不規(guī)則流血等，部分可引起瘢痕妊娠或不孕，嚴重影響女性的身體健康和生活質(zhì)量。以往采用內(nèi)分泌藥物治療，但效果不理想，現(xiàn)采用經(jīng)腹腔鏡下或經(jīng)陰道子宮瘢痕缺損切除+子宮修補術，效果顯著。

經(jīng)陰道超聲是一種簡單、低成本、無創(chuàng)的檢查方法，可作為CSD 篩選的首選影像學方法。Tower 等［7］認為，子宮超聲造影診斷CSD 也可定義為子宮前下段子宮肌層的三角形低回聲缺損。使用經(jīng)陰道超聲根據(jù)瘢痕處子宮肌層厚度（t）與鄰近子宮肌層厚度（T）之比，可定義瘢痕缺損的嚴重程度（即t/T≤50%）；Osser 等［9］則將大缺損定義為瘢痕子宮肌層厚度≤2.2 mm（普通超聲）和（或）≤2.5 mm（超聲造影）。然而，操作者缺乏經(jīng)驗或超聲分辨力低時均可能會漏診。Surapaneni 等［10］將CSD 定義為子宮峽部或?qū)m頸管的缺損，在其對148 例既往剖宮產(chǎn)和不孕患者的研究中，89 例有子宮峽部缺損，其中58 例（65.2%）缺損為局灶性，31 例（34.8%）為細線性。本研究121 例中僅8.3%檢出CSD，遠低于文獻報道。

經(jīng)陰道超聲由于探頭直接貼近宮頸，不受腸氣和腹壁脂肪的干擾，也不會因膀胱充盈過度或不佳使子宮顯示不清，但該檢查須于月經(jīng)干凈后數(shù)天內(nèi)進行；經(jīng)腹部超聲不易發(fā)現(xiàn)或無法清晰顯示子宮內(nèi)部的特異性結構，腹部脂肪較厚時更易漏診。MRI空間分辨力和軟組織分辨力高，可清晰顯示盆腔結構，常規(guī)平掃即能較好顯示CSD，并能了解其各徑線大小、測量殘余肌層厚度或CSD 距離漿膜層的距離；動態(tài)增強掃描可使CSD 與宮壁之間形成明顯的信號差異，有利于小病灶的檢出。另外，MRI 無創(chuàng)、無輻射、無檢查“時間窗”，以往使用的直腸及陰道線圈已被體部靶線圈及相控陣線圈所代替，檢查時無需插入陰道，患者易接受。

前瞻性的MRI 研究可更清楚地了解有剖宮產(chǎn)史人群或不同人群中CSD 的發(fā)病率，以便進行調(diào)查。這是因為MRI 能準確地定義瘢痕缺損。超聲診斷CSD瘢痕缺損的敏感性則取決于探查時的技巧和對缺損的仔細觀察。根據(jù)我們的數(shù)據(jù)，當使用Ofili-Yebovi等［8］的相同標準時，以瘢痕處子宮肌層厚度與相鄰子宮肌層厚度之比＜50%定義為嚴重缺損，本研究中有70%的嚴重CSD 患者。當使用瘢痕子宮肌層厚度≤2.2 mm（普通超聲）和（或）≤2.5 mm（超聲造影）定義為大缺損時［9］，本研究中無一例。

綜上所述，MRI 是檢測和定義CSD 的有效方法，希望通過大樣本回顧性研究MRI 測量CSD 相關數(shù)據(jù)能夠關聯(lián)和預測臨床癥狀及其妊娠結局，這也將有助于未來CSD 的診斷及最佳治療方案的制訂。

圖2～5 CSD的矢狀位T2WI 圖像 圖2 女，34 歲，裂隙狀CSD（箭頭）圖3 女，38 歲，裂隙狀CSD（箭頭）圖4 女，37 歲，三角狀CSD（箭頭）圖5 女，51 歲，凹陷狀CSD（箭頭）