柴曉明，李英麗，李子彥，楊秀榮

（廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院放射科，福建 廈門 361003）

腎透明細(xì)胞癌（clear cell renal cell carcinoma，CCRCC）是腎臟最常見的惡性腫瘤，臨床多手術(shù)切除，然而因腎臟腫瘤行手術(shù)切除的患者中有相當(dāng)部分病理最終證實(shí)為良性腫瘤，其中最常見的是腎血管平滑肌脂肪瘤（angiomyolipoma，AML）。因此，早期準(zhǔn)確診斷尤為重要。本研究回顧性分析CCRCC 和乏脂型AML 的MRI 及手術(shù)病理資料，以評(píng)價(jià)MRI 多參數(shù)定量分析在2 種腫瘤鑒別上的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2011 年7 月至2019 年3 月我院31 例經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的CCRCC 或乏脂型AML的MRI 資料，其中男18 例，女13 例；年齡18～84歲，中位年齡53 歲。CCRCC 19 例，其中16 例行MRI平掃、DWI 及增強(qiáng)掃描，3 例行MRI 平掃及DWI 檢查；乏脂型AML 12 例，其中10 例行MRI 平掃、DWI及增強(qiáng)掃描，2 例行MRI 平掃及DWI 檢查。

1.2 儀器與方法 采用Philips Achieva 1.5 T 超導(dǎo)型MRI 系統(tǒng)、體線圈及呼吸門控。掃描序列與參數(shù)：冠狀位BTFE-BH 序列（TR 500 ms，TE 50 ms，F(xiàn)OV 360 mm×360 mm，矩陣232×233）、軸位T2WI-SPAIRBH 序列（TR 1 200 ms，TE 80 ms，F(xiàn)OV 360 mm×360 mm，矩陣236×166）、軸位DWI 序列（b=0、800 s/mm2，TR 1000ms，TE 70ms，F(xiàn)OV 360mm×360mm，矩陣236×166）、軸位DUAL-FFE-BH 序列（TR 500 ms，TE 2.3 ms、4.6 ms，F(xiàn)OV 360 mm×360 mm，矩陣236×166）。增強(qiáng)掃描對(duì)比劑為馬根維顯（15～20 mL），經(jīng)肘前靜脈注射，劑量0.2 mL/kg 體質(zhì)量，流率2～3 mL/s；行軸位E-THRIVE-dyn-BH 序列（TR 500 ms，TE 50 ms，F(xiàn)OV 360 mm×360 mm，矩陣236×166）掃描，注藥25 s 后行皮質(zhì)期掃描，隨后重復(fù)掃4 次（每次掃描間隔20 s），4 min 行延遲掃描。層厚4 mm，層距0.8 mm。

1.3 圖像分析 由2 名影像診斷醫(yī)師（腹部診斷經(jīng)驗(yàn)5 年以上）分別對(duì)圖像進(jìn)行觀察、測(cè)量，取平均值。各觀察指標(biāo)及定義見表1。病灶測(cè)量選擇實(shí)性部分，并避開壞死、囊變、出血及血管區(qū)。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描圖像的測(cè)量分別選擇動(dòng)脈期及延遲期病灶內(nèi)強(qiáng)化最明顯的非血管區(qū)域、并保證在同一解剖層面和位置測(cè)量。同反相位測(cè)量選擇信號(hào)差異最明顯區(qū)。DWI 圖像信號(hào)測(cè)量選擇與動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描相對(duì)應(yīng)區(qū)域。

表1 MRI 圖像觀察指標(biāo)及其定義

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件。單樣本Levene 檢驗(yàn)行正態(tài)性分析。2 組間各觀察指標(biāo)的差異行兩獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

CCRCC 的T2WI 常呈明顯高信號(hào)，腫瘤較大，發(fā)生囊變、壞死、出血時(shí)呈不均勻高信號(hào)。乏脂型AML的T2WI 常呈低或稍低信號(hào)，且信號(hào)較均勻。Levene檢驗(yàn)結(jié)果顯示，2 組數(shù)據(jù)均符合正態(tài)性分布。2 組各MRI 觀察指標(biāo)見表2。與乏脂型AML 相比，CCRCC具有更高的T2SI 比值、動(dòng)脈-延遲增強(qiáng)SI 比值、ADC 值，更低的同反相位SI 值（均P＜0.05）（圖1～3）；兩者的T1SI 比值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

腎臟AML 和CCRCC 分別是最常見的腎臟良、惡性腫瘤，兩者均為富血供腫瘤，大塊脂肪信號(hào)/密度是診斷AML 的重要依據(jù)。然而約22.5%的AML 脂肪含量少于25%，病理上將其定義為乏脂型AML，同時(shí)CCRCC 易于積聚細(xì)胞內(nèi)脂肪［1-3］，此時(shí)兩者影像學(xué)表現(xiàn)有一定程度的重疊，鑒別較困難。

圖1 右腎乏脂型平滑肌脂肪瘤 圖1a 與腎皮質(zhì)相比，T2WI-SPAIR 呈均勻低信號(hào) 圖1b ADC 呈明顯低信號(hào)，ADC 值1.152×10-3 mm2/s圖1c 增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期病灶明顯不均勻強(qiáng)化 圖1d 延遲期仍可見持續(xù)強(qiáng)化，動(dòng)脈-延遲強(qiáng)化SI 比值為0.925 圖2 右腎透明細(xì)胞癌（CCRCC），WHO/國(guó)際泌尿病理協(xié)會(huì)（ISUP）分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí) 圖2a 與腎皮質(zhì)相比，T2WI-SPAIR 呈以高信號(hào)為主的不均勻信號(hào) 圖2b 壁結(jié)節(jié)ADC呈低信號(hào)，ADC 值1.522×10-3 mm2/s 圖3 右腎CCRCC，WHO/ISUP 分級(jí)Ⅰ級(jí) 圖3a 增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期明顯不均勻強(qiáng)化 圖3b 延遲期明顯減退，動(dòng)脈-延遲強(qiáng)化SI 比值1.497

表2 2 組各MRI 觀察指標(biāo)結(jié)果（±s）

表2 2 組各MRI 觀察指標(biāo)結(jié)果（±s）

注：AML，平滑肌脂肪瘤；CCRCC，腎透明細(xì)胞癌。

病理上CCRCC 腫瘤細(xì)胞體積大，胞質(zhì)豐富透明，間質(zhì)內(nèi)含豐富的毛細(xì)血管和血竇，腫瘤較大時(shí)易發(fā)生出血、壞死、囊變。乏脂型AML 由不同比例的厚壁血管、平滑肌及少量脂肪組織構(gòu)成。本研究CCRCC 在T2WI 上常呈明顯高信號(hào)，腫瘤較大，發(fā)生囊變、壞死、出血時(shí)呈不均勻高信號(hào)。乏脂型AML 的T2WI 常呈低及稍低信號(hào)，且信號(hào)較均勻。Choi 等［4］認(rèn)為，乏脂型AML 在T2WI 上呈低信號(hào)與病變內(nèi)平滑肌含量相關(guān)。T2SI 比值，即腫瘤SI/同側(cè)正常腎皮質(zhì)SI，本研究結(jié)果顯示T2SI 比值對(duì)兩者鑒別具有重要意義，Schieda 等［5-6］的研究結(jié)果也證實(shí)了這點(diǎn)。

化學(xué)位移成像序列可評(píng)價(jià)體素內(nèi)脂肪含量，CCRCC 和乏脂型AML 均含有脂質(zhì)成分，兩者反相位SI 較同相位均不同程度降低。本研究乏脂型AML的反相位SI 值下降程度大于CCRCC（P＜0.05），提示同反相位SI 指數(shù)對(duì)兩者鑒別有一定的臨床意義，與Kim 等［7-8］的報(bào)道結(jié)果一致。但Hindman 等［9］認(rèn)為同反相位MRI 對(duì)CCRCC 及乏脂型AML 的鑒別診斷準(zhǔn)確性差；Chen 等［10］認(rèn)為同反相位SI 指數(shù)仍未被證實(shí)可用于乏脂型AML 與CCRCC 的鑒別診斷。CCRCC 與乏脂型AML 間脂肪含量存在一定重疊，且CCRCC 內(nèi)的出血、壞死造成測(cè)量數(shù)據(jù)偏差，可能是研究結(jié)果不一致的原因，仍需大樣本研究分析。

增強(qiáng)掃描病灶的強(qiáng)化特點(diǎn)與其血流動(dòng)力學(xué)及病理學(xué)特征密切相關(guān)。CCRCC 含有豐富、粗大的腫瘤血管，且腫瘤內(nèi)有較多的動(dòng)靜脈瘺。乏脂型AML 除含較多平滑肌成分外，尚含條狀、放射狀等形態(tài)的血管，且血管發(fā)育成熟，內(nèi)皮細(xì)胞間隙小。本研究采用動(dòng)脈-延遲強(qiáng)化SI 比值，反映腫瘤強(qiáng)化的動(dòng)態(tài)變化特征，結(jié)果表明CCRCC 的動(dòng)脈-延遲強(qiáng)化SI 比值大于乏脂型AML，與其病理上不成熟血管內(nèi)皮間隙大、滲透性強(qiáng)及存在動(dòng)靜脈瘺的特點(diǎn)相符合。Kim等［11］發(fā)現(xiàn)，在雙期CT 增強(qiáng)掃描中68%的乏脂型AML 呈漸進(jìn)性和延遲強(qiáng)化，而85%的CCRCC 呈早期廓清，本研究結(jié)論與之相符。Ho 等［12-13］利用MRI 動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描研究?jī)烧叩牟顒e，結(jié)論也相同。

DWI 信號(hào)強(qiáng)度主要反映組織結(jié)構(gòu)、細(xì)胞核漿比、細(xì)胞內(nèi)外水分子分布及細(xì)胞密度等情況。大量研究［14-15］表明，ADC 值在腎臟良惡性腫瘤的鑒別診斷中具有重要價(jià)值；與單指數(shù)彌散衰減模式相比，雙指數(shù)彌散衰減模式DWI 能夠更準(zhǔn)確反映彌散情況；b值為800 s/mm2時(shí)的診斷效能最高。Li 等［16-18］認(rèn)為乏脂型AML 的ADC 值明顯低于CCRCC。Tanaka 等［18］認(rèn)為，乏脂型AML 與CCRCC 的ADC 平均值分別為0.80×10-3、1.54×10-3mm2/s。本研究結(jié)果與上述文獻(xiàn)相符。

綜上所述，MRI 多參數(shù)圖像定量分析在乏脂型AML 及CCRCC 的鑒別診斷中具有一定臨床價(jià)值。更高的T2SI 比值、動(dòng)脈-延遲增強(qiáng)SI 比值、ADC 值及更低的同反相位SI 指數(shù)提示CCRCC 的診斷，同時(shí)再結(jié)合其他形態(tài)學(xué)特征，能夠提高腎乏脂型AML和CCRCC 的早期診斷準(zhǔn)確率，為臨床治療方案的選擇提供依據(jù)。