謝 鵬，董 鑫，汪 軍，江廣斌，蔡守國(guó)

（湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬隨州醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，湖北隨州441300）

血管內(nèi)治療（endovascular therapy，EVT）對(duì)急性缺血性腦卒中（acute ischemic stroke，AIS）的治療安全、有效［1-2］。EVT 前通常會(huì)行CT 血管造影，并計(jì) 算阿爾伯塔腦卒中早期CT 評(píng)分（alberta stroke program early CT score，ASPECTS）以確定是否適合EVT［3］。但尚無(wú)研究報(bào)道MRI 能否直接評(píng)估EVT 預(yù)后。據(jù)此，本研究探討基于DWI 的ASPECTS（DWI-ASPECTS）與EVT 預(yù)后的相關(guān)性，為術(shù)前評(píng)估EVT 預(yù)后提供新方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 前瞻性選擇我院2017 年6 月至2018 年11 月76 例AIS，其中男42 例，女34 例；年齡60～82 歲，平均（71.0±10.9）歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：頭顱CT出血性腦卒中患者；后循環(huán)閉塞患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：入院30 min 內(nèi)行CT 掃描；美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institute of Health stroke scale，NIHSS）評(píng)分≥8 分且無(wú)出血性卒中；入院時(shí)DWI-ASPECTS≥5 分。符合EVT 條件的患者在行MRI 后立即接受EVT 治療。本研究獲得醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)及患者（家屬）知情同意書(shū)。

1.2 儀器與方法

1.2.1 CT 與MRI 檢查 CT 掃描采用（Siemens Somatom AS 64）掃描儀，行連續(xù)軸位，掃描各向同性體素1 mm×1 mm×1 mm；120 kV，360 mAs。MRI 采用1.5 T（荷蘭，Philips）。成像參數(shù)：①DWI，TR/TE 2 946 ms/86 ms；層厚5.0 mm，無(wú)間隔；立體像素大小1.5 mm×2.2 mm×5.0 mm；建立ADC 圖；序列持續(xù)時(shí)間60 s。②FLAIR，TR/TE 11 000 ms/130 ms；TI 2 800 ms；層厚5.0 mm，無(wú)間隔；立體像素大小0.90 mm×1.12 mm×5.00 mm；掃描時(shí)間154 s。③T2WI 自旋回波，TR/TE 4 434 ms/100 ms；翻轉(zhuǎn)角90°；層厚5.0 mm，無(wú)間隔；立體像素大小0.59 mm×0.75 mm×5.00 mm；掃描時(shí)間102 s。整個(gè)MRI 方案持續(xù)8 min 45 s。

1.2.2 EVT 靜脈注射阿替普酶（劑量0.9 mg/kg 體質(zhì)量）架橋行EVT。將8-Fr 導(dǎo)管或9-Fr 導(dǎo)管置入頸總動(dòng)脈/頸內(nèi)動(dòng)脈。采用中間導(dǎo)管和微導(dǎo)管行顱內(nèi)血栓切除術(shù)。取栓時(shí)，用（血栓抽吸導(dǎo)管系統(tǒng)）Penumbra泵對(duì)中間導(dǎo)管施加負(fù)壓。

1.2.3 觀察指標(biāo) ①NIHSS 評(píng)分：入院時(shí)、EVT 后24 h和出院時(shí)NIHSS 評(píng)分（NIHSS-in、NIHSS-24、NIHSSout）。NIHSS 量化了卒中后殘疾程度，評(píng)分范圍0～42分。②入院時(shí)ASPECT（ASPECTS-in）和DWI-ASPECTS 評(píng)分，以及EVT 后24 h ASPECT（ASPECT-24）評(píng)分。③記錄癥狀出現(xiàn)至EVT 治療的延遲時(shí)間（onset-to-Interventiondelay，OTID）。④側(cè)支循環(huán)評(píng)分（collateral circulation score，CCS）［4］，描述側(cè)支循環(huán)對(duì)缺血性腦卒中相關(guān)區(qū)域供血的能力，取值0～5 分（其中5 分為最佳側(cè)支條件，0 為最差側(cè)支條件）。⑤術(shù)后24 h 腦梗死溶栓量表（thrombolysis in cerebral infarction scale，TICI）［5］由5 個(gè)分級(jí)：0、1、2A、2B 和3 組成（0 代表血管未通，3 代表血管全通）。將TICI評(píng)分劃為3 個(gè)等級(jí)：TICI-A（0～1 分），TICI-B（2 分），TICI-C（3 分）。⑥出院時(shí)改良Rankin 量表（modifed ranking scale，mRS）評(píng)分［6］，以及出院后3 個(gè)月臨床結(jié)果（mRS-3m），并分為3 個(gè)等級(jí)：mRS-A（恢復(fù)良好，0～2 分），mRS-B（中度殘疾，3～4 分），mRS-C（重度殘疾/死亡，5～6 分）。⑦EVT 并發(fā)癥（蛛網(wǎng)膜下腔出血和栓塞）?；颊咧委熐昂蟮母黜?xiàng)評(píng)分，由同一醫(yī)師完成。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 20.0 軟件用于數(shù)據(jù)分析。調(diào)整年齡和性別因素后，定量資料以±s 表示，定性資料以百分比表示。配對(duì)樣本行非參數(shù)Friedman檢驗(yàn)，獨(dú)立樣本行Spearman 相關(guān)系數(shù)及Mann-Whitney檢驗(yàn)。DWI-ASPECTS 評(píng)分和ASPECTS 評(píng)分差異采用Fisher 精確檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床基本特征 76 例，隨訪3 個(gè)月，失訪8 例，最終有效68 例（女31 例，男37 例）。68 例入院時(shí)，NIHSS-in 平均評(píng)分（17.00±3.99）分（8～25 分），DWI-ASPECTS 平均評(píng)分（8.00±1.61）分（5～10 分），ASPECTS-in 平均評(píng)分（9.50±1.09）分（5～10 分）。

EVT 治療24 h 后，NIHSS-24 平均（11.00±6.96）分（0～23 分），CCS 平均（3.00±1.13）分（0～4 分），OTID 平均（300.00±11.06）min（140～720 min）；TICI和mRS-3m 評(píng)分見(jiàn)表1。并發(fā)癥：栓塞8 例（11.76%），蛛網(wǎng)膜下腔出血2 例（2.94%）。

表1 EVT 治療后觀察指標(biāo)分布情況 例（%）

2.2 NIHSS 評(píng)分比較 EVT 治療24 h 后，68 例中52 例（76.47%）NIHSS-24 評(píng)分明顯低于NIHSS-in 評(píng)分；8 例（11.76%）狀況無(wú)改善；另8 例（11.76%）惡化，其中3 例死亡。出院時(shí)55 例（80.88%）NIHSS-out 評(píng)分進(jìn)一步下降，其中11 例完全康復(fù)。1 例（1.5%）狀況未見(jiàn)改善，12 例（17.6%）病情惡化，8 例死亡。

EVT 治療后，NIHSS-24 評(píng)分中，CCS 和TICI 高評(píng)分居多。相比CCS=1，2，CCS=4 患者的NIHSS-24 評(píng)分最低；相比TICI-A 和TICI-B，TICI-C 患者的NIHSS-24 評(píng)分最低，NIHSS-24 評(píng)分與OTID 呈正相關(guān)（r=0.309，校正P=0.049）（圖1，2）。

2.3 mRS 評(píng)分比較 出院后3 個(gè)月，采用mRS-3m評(píng)估預(yù)后，提示預(yù)后與TICI 呈負(fù)相關(guān)，血管全通的患者預(yù)后良好（表2）。同時(shí)，mRS-A 患者中，TICI-C患者比例最高（P=0.002）。NIHSS-24 評(píng)分越低，3 個(gè)月時(shí)出現(xiàn)良好預(yù)后的可能性越大。相比mRS-B 和mRS-C 患者，mRS-A 組的NIHSS-24 評(píng)分最低（圖3）。

表2 TICI 與mRS-3m 相關(guān)性比較 例（%）

2.4 DWI-ASPECTS 與預(yù)后相關(guān)性 入院時(shí)，DWIASPECTS 評(píng)分低于ASPECTS-in 評(píng)分（表3）。ASPECTS-24 與mRS-3m 呈顯著負(fù)相關(guān)（P＜0.001）（圖4）。相比于ASPECTS-in 評(píng)分，DWI-ASPECTS 評(píng)分更接近ASPECT-24 評(píng)分。DWI-ASPECTS 與ASPECTS-24的相關(guān)性（S=0.538，P＜0.001）大于與ASPECT-in 的相關(guān)性（S=0.454，P=0.001）（圖5，6）。

表3 入院時(shí)DWI-ASPECTS、ASPECT 評(píng)分及EVT 后24 h ASPECTS 評(píng)分情況 分

DWI-ASPECTS 評(píng)分與CCS 呈正相關(guān)（S=0.311，P=0.023），而ASPECTS-in 與CCS 無(wú)相關(guān)性（S=0.077，P=0.583）。

3 討論

血管內(nèi)血栓切除術(shù)治療AIS，安全有效，但具有時(shí)間依賴(lài)性［7-8］。本研究表明，DWI-ASPECTS 評(píng)分與預(yù)后CCS 呈正相關(guān)，而ASPECTS-in 與CCS 無(wú)相關(guān)性，說(shuō)明DWI-ASPECTS 能夠更加有效評(píng)估AIS 患者預(yù)后［9］。

TICI 能夠預(yù)測(cè)EVT 術(shù)后24 h 及出院后3 個(gè)月的殘疾程度。本研究中TICI 3 分患者的NIHSS-24評(píng)分顯著下降；NIHSS-24 評(píng)分越低，患者EVT 后神經(jīng)功能顯著改善。因此，NIHSS-24 評(píng)分、CCS 評(píng)分和TICI 評(píng)分可幫助臨床醫(yī)師預(yù)測(cè)患者EVT 預(yù)后。此外，本研究發(fā)現(xiàn)ASPECTS-24 與mRS-3m 呈顯著負(fù)相關(guān)，ASPECTS-24 評(píng)分可預(yù)測(cè)患者的長(zhǎng)期結(jié)果。已證明CCS 高分患者和TICI 高分患者，神經(jīng)功能顯著改善，且NIHSS-24 評(píng)分與OTID 呈正相關(guān)。由此可推斷，DWI-ASPECTS 評(píng)分越高，越能夠及時(shí)采取EVT治療，患者預(yù)后越好。

Vo 等［10］證明DWI 是6 h 內(nèi)鑒別超急性梗死的最佳技術(shù)。ASPECTS 可評(píng)估10 個(gè)腦區(qū)，從而量化AIS 患者的缺血性病變。本研究采用8 min 45 s 掃描方案，評(píng)估缺血核心寬度和血管閉塞部位，以節(jié)省MRI 采集時(shí)間（102 s）?；贒WI 的ADC 圖（b=1 000 s/mm2）顯示缺血性腦損傷，采用DWI-ASPECTS 進(jìn)行評(píng)價(jià)。MRI 可盡早檢測(cè)到AIS 發(fā)作，DWI/ADC 可更早檢測(cè)到腦損傷［11-12］。因此，基于DWI 的DWI-ASPECTS 聯(lián)合FLAIR 序列可顯著提高AIS 確診時(shí)效性和EVT時(shí)效性。

本研究雖初步證實(shí)DWI-ASPECTS 能夠縮短EVT 時(shí)間，預(yù)測(cè)其結(jié)果，但建議今后研究，采用多中心大樣本，進(jìn)一步證實(shí)本研究結(jié)果。

總之，DWI-ASPECTS 有助于AIS 盡早行EVT 治療，DWI-ASPECTS 評(píng)分越高、EVT 治療越及時(shí)，患者預(yù)后越好。

圖1 血管內(nèi)治療24 h 的美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS-24）與側(cè)支循環(huán)評(píng)分（CCS）相關(guān)性 圖2 NIHSS-24 與腦梗死溶栓量表（TICI）的相關(guān)性 圖3 出院后3 個(gè)月Rankin 量表評(píng)分（mRS-3m）與NIHSS-24 的相關(guān)性 圖4 mRS-3m 與血管內(nèi)治療后24 h 的阿爾伯塔腦卒中早期CT 評(píng)分（ASPECTS-24）的相關(guān)性 圖5 ASPECTS-24 與ASPECTS-in 及DWI-ASPECTS 之間的分布差異 圖6 ASPECTS-24 與ASPECTS-in（淺灰線）和DWI-ASPECTS（深灰線）之間的相關(guān)性