“病人是演的、診斷是假的、病房是空的”，媒體曝光的沈陽騙保事件觸目驚心，社會(huì)各界高度關(guān)注。虛構(gòu)病情、掛床住院、虛增費(fèi)用、串換報(bào)銷等“灰色操作”屢禁難止，欺詐騙保問題一直是各地醫(yī)保治理的難點(diǎn)。取消醫(yī)保定點(diǎn)行政審批后，福州市定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)數(shù)量快速增長(zhǎng)，醫(yī)?；槊媾R執(zhí)法資源不足、風(fēng)險(xiǎn)管控滯后等突出問題。面對(duì)日益嚴(yán)峻的監(jiān)管形勢(shì)，福州市醫(yī)保部門以建設(shè)醫(yī)保大數(shù)據(jù)匯聚共享反欺詐平臺(tái)為切入點(diǎn)，充分運(yùn)用人工智能和大數(shù)據(jù)技術(shù)，提升精準(zhǔn)監(jiān)督能力、推動(dòng)監(jiān)管方式轉(zhuǎn)型，扎實(shí)打造“數(shù)據(jù)整合、特征構(gòu)建、風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、靶向定位、動(dòng)態(tài)預(yù)警”的智慧監(jiān)管體系，助力醫(yī)保治理插上“科技翅膀”、織密“天羅地網(wǎng)”。

傳統(tǒng)監(jiān)管手段：只見樹木不見森林

既往各地醫(yī)保上線的智能審核系統(tǒng)對(duì)提升監(jiān)管效能發(fā)揮了積極作用，但在數(shù)據(jù)挖掘深度上存在明顯不足：

一是數(shù)據(jù)來源單一，類型有限。僅獲取參保類、結(jié)算類數(shù)據(jù)，缺失體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)行為過程的全量數(shù)據(jù)，如處方、醫(yī)囑、檢驗(yàn)檢查結(jié)果、手術(shù)記錄、藥品耗材進(jìn)銷存記錄等。

二是數(shù)據(jù)上傳滯后，辯識(shí)度低。醫(yī)保系統(tǒng)重點(diǎn)采集醫(yī)院收費(fèi)處一次性上傳的收費(fèi)總清單，無法判斷過程與結(jié)果是否一致，難以有效識(shí)別隱蔽的醫(yī)療服務(wù)違規(guī)行為。

為此，傳統(tǒng)的醫(yī)保線上稽核僅側(cè)重于事后監(jiān)督，識(shí)別欺詐行為針對(duì)性弱、辯識(shí)度低，監(jiān)管工作存在“貓捉老鼠”和“割韭菜式”執(zhí)法等不足，屢屢陷入“按下葫蘆浮起瓢”的尷尬境地。

智慧醫(yī)保迭代：數(shù)據(jù)大集中 監(jiān)管大提速

現(xiàn)實(shí)矛盾倒逼醫(yī)保智能監(jiān)管提速發(fā)展，大數(shù)據(jù)匯聚共享反欺詐系統(tǒng)應(yīng)運(yùn)而生。推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+”背景下的監(jiān)管創(chuàng)新，既要“治虛”（判定醫(yī)療費(fèi)用是否合理），更要“打假”（識(shí)別醫(yī)療行為是否真實(shí)），既要重視事后審核和醫(yī)保拒付等“追溯性查處”措施，更要完善事前預(yù)警、事中攔截等“預(yù)防性干預(yù)”功能。福州市醫(yī)保部門牢固樹立大數(shù)據(jù)應(yīng)用的宏觀思維，以在全省率先組建的市級(jí)醫(yī)療保障數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)中心為抓手，融大數(shù)據(jù)（Big data）、行為分析（Behavioral analysis）和過程監(jiān)管（Process supervision）為一體，積極探索完善醫(yī)保大數(shù)據(jù)匯聚共享、深度應(yīng)用的生態(tài)治理體系，促進(jìn)智慧監(jiān)管功能完善和迭代升級(jí)。

福州市建成的醫(yī)保大數(shù)據(jù)匯聚共享反欺詐平臺(tái)，現(xiàn)已首批完成福清市醫(yī)院、長(zhǎng)樂區(qū)醫(yī)院等228家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的數(shù)據(jù)匯聚接入。顛覆傳統(tǒng)的醫(yī)療、醫(yī)保數(shù)據(jù)交換機(jī)制，采用應(yīng)用接口模式，動(dòng)態(tài)實(shí)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)HIS、LIS、PACS、RIS、EMR等各類系統(tǒng)信息數(shù)據(jù)的匯聚整合。全域平臺(tái)實(shí)時(shí)采集人員機(jī)構(gòu)、醫(yī)療行為、疾病診斷、收費(fèi)項(xiàng)目、財(cái)務(wù)往來和醫(yī)保結(jié)算6類數(shù)據(jù)，經(jīng)清洗、轉(zhuǎn)換、整合形成標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一的基礎(chǔ)信息數(shù)據(jù)庫(kù)和各類主題庫(kù)。借助人工智能和大數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)，建立算法模型、鎖定離群場(chǎng)景，精準(zhǔn)識(shí)別、快速定位涉嫌欺詐騙保的異常線索，有效減少稽查“盲區(qū)”和監(jiān)管“死角”。

智能風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別：讓數(shù)據(jù)活起來 讓管理強(qiáng)起來

福州市醫(yī)保部門堅(jiān)持以問題為導(dǎo)向，分析研判中國(guó)裁判文書網(wǎng)公布案例和國(guó)家醫(yī)保局飛行檢查通報(bào)問題，系統(tǒng)梳理基金欺詐的類型特點(diǎn)，有針對(duì)性地建立了30個(gè)醫(yī)保欺詐偵測(cè)的大數(shù)據(jù)算法模型。通過跟蹤醫(yī)療服務(wù)行為特征，結(jié)合診療全程上下游數(shù)據(jù)的邏輯審核和業(yè)務(wù)關(guān)聯(lián)，從完整性、執(zhí)行性、置信度、一致性、合規(guī)性5個(gè)維度進(jìn)行風(fēng)控審查，深度挖掘涉嫌欺詐騙保的異常線索，健全完善“源頭可溯、精準(zhǔn)定位、風(fēng)險(xiǎn)可控”的數(shù)字化監(jiān)管體系。

實(shí)現(xiàn)大數(shù)據(jù)融合應(yīng)用和跨域共享，是福州市醫(yī)保大數(shù)據(jù)反欺詐系統(tǒng)的特色亮點(diǎn)。主要技術(shù)特點(diǎn)：一是全量采集數(shù)據(jù)。動(dòng)態(tài)獲取原生態(tài)、細(xì)顆粒、全周期的行為過程數(shù)據(jù)，為追溯服務(wù)痕跡、數(shù)據(jù)腳印提供信息化支撐，推動(dòng)醫(yī)保監(jiān)管向醫(yī)療服務(wù)行為廣泛滲透。二是深度分析挖掘。盤活定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員和參?；颊叩暮Ａ啃袨閿?shù)據(jù)，借助算法模型和智能引擎，完善多類型數(shù)據(jù)的跨域分析、多維度數(shù)據(jù)的關(guān)聯(lián)分析，長(zhǎng)周期數(shù)據(jù)的縱深分析。三是數(shù)據(jù)穿透共享。整合利用醫(yī)保、醫(yī)療異構(gòu)系統(tǒng)數(shù)據(jù)，穿透共享醫(yī)保待遇支付核心系統(tǒng)和醫(yī)師庫(kù)、藥品采購(gòu)、電子支付等外圍系統(tǒng)數(shù)據(jù)，完善費(fèi)用與行為、過程和結(jié)果的大數(shù)據(jù)關(guān)聯(lián)審查。

福州市醫(yī)保部門獨(dú)立研發(fā)的大數(shù)據(jù)反欺詐系統(tǒng)，在自主發(fā)現(xiàn)案源、智能輔助研判方面已初步完善四項(xiàng)功能：

一是偵測(cè)異常行為，靶向定位疑點(diǎn)。在海量信息中挖掘離散數(shù)據(jù)，可快速識(shí)別涉嫌欺詐的特征線索，并精確定位異常場(chǎng)景。如：針對(duì)醫(yī)生有開方、收費(fèi)處有結(jié)算，但藥房無發(fā)藥的異常線索，將延伸調(diào)查是否存在斂卡空刷問題。

二是畫像描述問題，支撐精準(zhǔn)管理。除餅圖、環(huán)圖、柱狀圖、色塊圖、折線圖和軌跡圖外，采用報(bào)表呈現(xiàn)、明細(xì)查詢等方式，對(duì)疑點(diǎn)線索進(jìn)行可視化的前端展示，方便醫(yī)?；巳藛T直觀分析研判各類違規(guī)問題。

三是實(shí)時(shí)監(jiān)控預(yù)警，完善過程監(jiān)管。超越傳統(tǒng)智能審核手段，通過全場(chǎng)景、全環(huán)節(jié)、全時(shí)段的數(shù)據(jù)歸集，風(fēng)控引擎能快速識(shí)別涉嫌“灰色操作”的異常信息。如：針對(duì)同醫(yī)院、同科室、同時(shí)段住院患者床位異常重疊問題，系統(tǒng)將生成預(yù)警信息，便于稽核人員對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行實(shí)時(shí)干預(yù)。

四是系統(tǒng)聯(lián)動(dòng)應(yīng)用，提升稽查效率。融合應(yīng)用醫(yī)保智慧監(jiān)管相關(guān)創(chuàng)新項(xiàng)目，如：針對(duì)平臺(tái)偵測(cè)發(fā)現(xiàn)的疑擬掛床住院線索，可同步啟用前期上線的醫(yī)保移動(dòng)稽核管家系統(tǒng)，對(duì)重點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展遠(yuǎn)程查房、進(jìn)行延伸核查。

拓展系統(tǒng)功能：駛向數(shù)字化監(jiān)管“新藍(lán)?！?/h2>

福州市醫(yī)保部門依托大數(shù)據(jù)技術(shù)，初步實(shí)現(xiàn)了從粗放監(jiān)督到精準(zhǔn)監(jiān)督、從個(gè)案監(jiān)督到大數(shù)據(jù)監(jiān)督、從個(gè)體監(jiān)督到群體監(jiān)督的轉(zhuǎn)型跨越。下階段將進(jìn)一步擴(kuò)大醫(yī)保大數(shù)據(jù)匯聚共享平臺(tái)的接入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍，并重點(diǎn)強(qiáng)化三項(xiàng)工作：

一是完善偵測(cè)算法模型。建立依托臨床醫(yī)學(xué)、醫(yī)?；藢＜抑菐?kù)體系，促進(jìn)反欺詐系統(tǒng)與循證醫(yī)學(xué)知識(shí)、醫(yī)保執(zhí)法經(jīng)驗(yàn)的深度融合，持續(xù)完善監(jiān)控規(guī)則、大數(shù)據(jù)算法和模型組合，進(jìn)一步提升醫(yī)保智慧監(jiān)管的精準(zhǔn)度。

二是加強(qiáng)政務(wù)數(shù)據(jù)共享。協(xié)調(diào)民政、人社、衛(wèi)計(jì)、公安、市場(chǎng)監(jiān)督等部門提供數(shù)據(jù)共享支持，通過數(shù)據(jù)碰撞、循環(huán)生產(chǎn)新的數(shù)據(jù)，不斷完善符合醫(yī)保管理實(shí)際的反欺詐模型。

三是建設(shè)閉環(huán)管理體系。針對(duì)大數(shù)據(jù)分析、預(yù)警發(fā)現(xiàn)的疑點(diǎn)問題，系統(tǒng)以任務(wù)管理的方式實(shí)現(xiàn)指令生成、工作指派、現(xiàn)場(chǎng)核查、處理反饋等全程網(wǎng)辦管理。探索進(jìn)一步完善數(shù)據(jù)交換機(jī)制，針對(duì)醫(yī)保偵測(cè)發(fā)現(xiàn)的異常數(shù)據(jù)，加快實(shí)現(xiàn)在醫(yī)院端的事前、事中提醒功能。

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