【摘 要】近幾年來(lái)，我國(guó)老年腎臟病和糖尿病的得病率逐年上升，估計(jì)到2025年老年腎臟病和糖尿病得病者會(huì)有3億位?；加心I臟疾病和糖尿病的老年得病者包括那些只在60歲之后才發(fā)病的得病者，或者那些在60歲之前發(fā)病并在60歲之后繼續(xù)發(fā)展的得病者。糖尿病腎病是糖尿病病人最重要的并發(fā)癥之一?，F(xiàn)在老年的發(fā)病率也在逐漸上升，目前已成為終末期腎臟病的主要原因。僅次于各種腎小球腎炎。2020年前我國(guó)的高齡老年人將以年均80萬(wàn)的增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)增長(zhǎng)，2020年將達(dá)到35億如此爆炸性的老年人增長(zhǎng)的步伐，使得老年醫(yī)療服務(wù)行業(yè)面臨著巨大的挑戰(zhàn)。人口老齡化已經(jīng)是當(dāng)今世界的一個(gè)突出的社會(huì)問(wèn)題。通過(guò)結(jié)論個(gè)案管理能使老年腎病和糖尿病得病者血糖控制水平顯著提高，使HbA1c水平降低，使得病者自我管理水平顯著提高。

【關(guān)鍵詞】個(gè)案管理;老年腎病和糖尿病患者;護(hù)理;飲食

選取12例老年腎病和糖尿病得病者作研究對(duì)象，隨機(jī)分成比對(duì)組和觀察組，每組2例。比對(duì)組中有27名男性和23名女性，年齡在53-79歲之間，平均年齡（67.88歲，平均病史（8.62）年。觀察組男性9位，女性3位，年齡52-80歲，平均（67.31）歲，平均病史（8.91）年。

納入標(biāo)準(zhǔn)是：

（1）所有受試者都滿足世界衛(wèi)生組織發(fā)布的老年腎病和糖尿病診斷要求標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)醫(yī)院檢查明確診斷是老年腎病和糖尿病;

（2）得病者離醫(yī)院比較近，能夠在短時(shí)間內(nèi)到達(dá)醫(yī)院進(jìn)行指導(dǎo);

（3）得病者或其監(jiān)護(hù)人簽署知情同意協(xié)議，了解整個(gè)實(shí)驗(yàn)過(guò)程并積極配合。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取我院近年老年腎病和糖尿病得病者作研究對(duì)象其納入標(biāo)準(zhǔn)是：

（1）所有受試者都滿足世界衛(wèi)生組織發(fā)布的老年腎病和糖尿病診斷要求標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)醫(yī)院檢查明確診斷是老年腎病和糖尿病;

（2）得病者離醫(yī)院比較近，能夠在短時(shí)間內(nèi)到達(dá)醫(yī)院進(jìn)行指導(dǎo)并參加醫(yī)院舉行的健康宣教;

（3）得病者或其監(jiān)護(hù)人簽署知情同意協(xié)議，了解整個(gè)實(shí)驗(yàn)過(guò)程并積極配合。

本案例以患者吳某某為例，對(duì)個(gè)案護(hù)理模式在老年腎臟糖尿病患者做下基本的研究，具體如下：

吳某某，女，75歲，患者5年前因納差乏力不適到我科就診，明確診斷為“慢性腎臟病”5期、糖尿病腎病V期”予穩(wěn)定血壓血糖、糾正貧血及血液透析治療，癥狀改善后出院，之后一直在我科規(guī)律性血透析治療（每周三次，每次四小時(shí)）患者既往有2型糖尿病病史10余年，有2型糖尿病性周圍神經(jīng)病變、慢性腎衰腎貧血及腦出血5年余，體查特征：T36.6℃P84次/分R20次/分BP153/70mmHg神志清楚，呼吸平穩(wěn)，慢性病容，貧血貌，對(duì)答切題，口齒清晰，查體合作。雙下肢無(wú)浮腫，雙下肢淺感覺(jué)減退，左側(cè)內(nèi)瘺處雜音響亮。輔助檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞13.46*109/L↑，中性粒細(xì)胞%87.90%↑，紅細(xì)胞3.36*1012/L↓，血紅蛋白97.0g/L↓，紅細(xì)胞壓積31.50%↓，鈣2.65mmol/L↑，谷草轉(zhuǎn)氨酶13U/L↓，葡萄糖15.19mmol/L↑。

初步診斷：慢性腎臟病5、2型糖尿病性腎?、跗?、高血壓病3級(jí)（極高危）、慢性腎臟病5期、貧血、2型糖尿病性周圍神經(jīng)病、2型糖尿病性視網(wǎng)膜病變、多發(fā)性腦梗死、腦出血個(gè)人史、冠心病-心功能IV級(jí)、肺炎

診療計(jì)劃：入院后予完善血常規(guī)、血生化、心電圖、胸片等檢查，予心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)生命體征，吸氧、抗感染，控制血壓血糖，改善貧血，調(diào)節(jié)鈣磷代謝，血液透析等對(duì)癥治療。

1.2 方法

比對(duì)組：選用普通護(hù)理模型。護(hù)理方法措施依據(jù)《糖尿病護(hù)理與中國(guó)老年腎病教育指南》，血糖升高主要是通過(guò)腎臟的血流的動(dòng)力學(xué)發(fā)生了改變及新陳代謝引發(fā)的腎臟損害，護(hù)士主要關(guān)注得病者的血糖控制和影響血糖控制的原因及腎臟病糖尿病飲食宣教、疾病相關(guān)知識(shí)及加強(qiáng)健康教育，老年的患者往往記憶力不好，理解能力也比之前要差，因此健康教育在給患者進(jìn)行健康教育時(shí)應(yīng)該有足夠的信心，有針對(duì)性，要根據(jù)患者的自身狀況進(jìn)行輔導(dǎo)，近而提高護(hù)理的有效性和防護(hù)性。使患者從發(fā)病原因和常見(jiàn)癥狀自我監(jiān)測(cè)之后加強(qiáng)預(yù)防措施。同時(shí)加強(qiáng)患者的心理護(hù)理，由于老年人存在著一定特殊性，所以在病期過(guò)程中會(huì)產(chǎn)生些不良的情緒，嚴(yán)重的還會(huì)影響患者生活的質(zhì)量，經(jīng)過(guò)具體情況分析，可以總結(jié)出老年人產(chǎn)生不良情者興奮緒的原因，與患者及家屬進(jìn)行有效溝通，介紹老年患者相關(guān)疾病知識(shí)，消除患者心中的顧慮，強(qiáng)化患者的信心，讓患者家屬參與進(jìn)來(lái)。每周看一次醫(yī)生，每次需要30分鐘，把評(píng)估數(shù)據(jù)信息提供給得病者并由得病者填寫，主要包括得病者的用藥史、其他疾病、飲食、運(yùn)動(dòng)和老年腎病以及糖尿病自檢。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察并比較得病者干預(yù)前后糖尿病健康知識(shí)知曉度和自我管理能力的各項(xiàng)指標(biāo)達(dá)到的情況。自我管理能力的依從性指標(biāo)：包括體重指數(shù)、血壓指數(shù)、飲食控制和空腹血糖等。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

利用SPSS 19.0軟件統(tǒng)計(jì)分析數(shù)據(jù)信息，描述計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)信息的數(shù)量和百分比。組間比較采用Χ2測(cè)試檢驗(yàn)。測(cè)量的數(shù)據(jù)信息用平均標(biāo)準(zhǔn)差描述，組間比較用T測(cè)試檢驗(yàn)。

2 干預(yù)前后自我管理水平的變化

干預(yù)前，所有得病者的自我管理水平?jīng)]有顯著性差異。得病者在疾病控制、老年疾病知識(shí)和DKT評(píng)分等方面的時(shí)間和時(shí)間分組原因存在顯著差異。

3 討論

（1）個(gè)案管理模式在糖尿病控制中的應(yīng)用受到許多內(nèi)外因素的影響。個(gè)案管理是專業(yè)人士通過(guò)與得病者一對(duì)一的充分溝通、合作來(lái)選擇可用資源，提高服務(wù)質(zhì)量，降低醫(yī)療成本，滿足有足夠年齡的得病者的健康需求的一種方式。個(gè)案管理是一種以病人為中心的整合性的護(hù)理服務(wù)模式，同時(shí)該模式還關(guān)注病人治療結(jié)束后，如何回歸社會(huì)的問(wèn)題。個(gè)案管理護(hù)理模式體現(xiàn)了優(yōu)質(zhì)護(hù)理所要求的人文關(guān)懷，規(guī)范了醫(yī)療護(hù)理行為，縮短了病人從家庭到醫(yī)院的心理和感受的距離，同時(shí)加強(qiáng)了醫(yī)患溝通，有助于減少醫(yī)療糾紛。

（2）慢性腎臟病飲食指導(dǎo)。透析前應(yīng)予低蛋白飲食，蛋白質(zhì)每日限制在29.9克左右（0.6g/kg/d），且要求60%以上的蛋白質(zhì)必須是富含氨基酸的優(yōu)質(zhì)蛋白，如雞蛋、瘦肉、牛奶等;透析后應(yīng)適當(dāng)增加蛋白質(zhì)的攝入量（1.2-1.2g/kg/d）;盡量少食花生、蠶豆、綠豆、赤豆等植物蛋白。供給高熱量、高維生素食物。有少尿、水腫、高血壓和心力衰竭者應(yīng)限制水、鹽攝入。休息與活動(dòng)：避免過(guò)勞、受寒感冒。在嚴(yán)重貧血、出血傾向、心力衰竭及骨質(zhì)疏松時(shí)，要注意臥床休息，以減輕腎臟負(fù)擔(dān)為重。保證充足的睡覺(jué)時(shí)間，在緩和期可適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，但應(yīng)避免活動(dòng)量過(guò)大，預(yù)付骨折。通過(guò)對(duì)飲食中的克制與增加蛋白的攝取量來(lái)控制血壓、血糖、等，這樣能避免腎臟的負(fù)擔(dān)與減輕，醫(yī)學(xué)上經(jīng)常用的正貧血藥有：葉酸、速力菲、生血寧、生血寶等，切記鐵劑應(yīng)飯后服用并忌茶，如果有黑便那就與藥物中的鐵劑相關(guān)了，這時(shí)也不用太擔(dān)心。我們可是利用康復(fù)指導(dǎo)：讓患者注意休息，避免勞心勞力，因?yàn)殁}代謝失常引起骨質(zhì)疏松問(wèn)題，因此要特別注意安全，防止 骨折，因有凝血異常，要防碰傷跌傷。因免疫功能低下，貧血、營(yíng)養(yǎng)不良等易致感染，要積極防治。定期隨診。 發(fā)生內(nèi)瘺問(wèn)題、腹膜透析導(dǎo)管問(wèn)題、血管通道阻塞或有感染應(yīng)隨時(shí)就醫(yī)。

4 結(jié)語(yǔ)

總之，鑒于個(gè)案管理護(hù)理模式，開(kāi)發(fā)一種醫(yī)院-門診-老年社區(qū)腎臟病糖尿病患者個(gè)案護(hù)理管理模式。隨著社會(huì)逐漸步入人口老齡化，加強(qiáng)老年醫(yī)療護(hù)理服務(wù)體系建設(shè)勢(shì)在必行。

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作者簡(jiǎn)介

張婷婷（1990-），女，安徽省合肥市人。大學(xué)本科學(xué)歷。護(hù)師。主要研究方向?yàn)槟I臟透析。