【摘 要】動留針術(shù)治療馬尾神經(jīng)綜合征1例，通過觀察患兒治療前后的癥狀及體征改善情況，討論分析意義及價值，擬為馬尾神經(jīng)綜合征尋找新的治療手段。

【關(guān)鍵詞】馬尾神經(jīng)綜合征;針刺;動留針術(shù)

馬尾神經(jīng)綜合征（cauda equina syndrome，CES）是因馬尾神經(jīng)損傷導(dǎo)致的以腰痛、坐骨神經(jīng)痛、下肢感覺及運動功能障礙，二便、性功能及鞍區(qū)感覺功能障礙的臨床綜合征[1]。馬尾神經(jīng)是脊髓與周圍神經(jīng)的橋梁，連接背根神經(jīng)節(jié)假單極神經(jīng)元和脊髓神經(jīng)元，因其特殊的解剖結(jié)構(gòu)，易受到機械性損傷，損傷后出現(xiàn)鞍區(qū)感覺缺失、腸道功能紊亂、性功能障礙等癥狀。多數(shù)患者殘留有膀胱或肛門括約肌功能障礙[2-3]，給患者及其家屬帶來沉重的精神壓力和經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。

CES的總體發(fā)病率低，大致為0.07%～0.12%[4]，主要治療方式是以手術(shù)解除馬尾神經(jīng)的壓迫[5]，這對減少繼發(fā)性損傷有一定作用，但預(yù)后效果不佳。藥物對癥治療也尚未取得滿意的效果[6]。筆者有幸跟隨重慶市名老中醫(yī)王毅剛老師出診，治療一例難治性馬尾神經(jīng)綜合征療效頗佳，現(xiàn)報道如下。

1 病案

彭某某，女，8歲，2018年03月07日初診。主訴：反復(fù)腰痛、雙下肢麻木及大小便失禁3月?，F(xiàn)病史：4月前患兒因感冒后出現(xiàn)發(fā)熱，于浙江省某醫(yī)院就診。住院期間因反復(fù)高熱，考慮腦膜炎的可能，于3月前（2018年1月3日）患兒行腰椎穿刺術(shù)，腰穿過程中，出現(xiàn)腰部疼痛及雙下肢麻木，術(shù)后小便急，大便便意感覺異常，隨后出現(xiàn)大小便失禁。后浙江省兒童醫(yī)院，頭部CT示及腰部MRI示：正常所見，未見馬尾神經(jīng)有壓迫，診斷為馬尾神經(jīng)綜合征。對癥治療后癥狀緩解不明顯，又輾轉(zhuǎn)于上海交大附屬新華醫(yī)院兒科、首都醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院等，療效均不佳。

患兒因四處求醫(yī)被迫休學(xué)，于2018年2月來重慶求醫(yī)，先后在西南醫(yī)院兒科，重慶醫(yī)科大學(xué)兒童醫(yī)院康復(fù)科康復(fù)治療，治療效果依然欠佳。現(xiàn)癥見：腰痛，彎腰活動時疼痛加重，雙下肢麻木感，大小便失禁，骶尾部皮膚感覺減退，無雙下肢疼痛及活動障礙。查體：脊柱無側(cè)彎無畸形，腰部無壓痛及叩擊痛，會陰部感覺減退，肛門反射消失，雙下肢感覺正常，雙下肢肌力5級，肌張力正常，雙足拇趾背屈、跖屈肌力5級，直腿抬高實驗（—），拾物試驗（+），余病理反射未引出。舌質(zhì)偏暗苔薄白脈細(xì)澀。

診斷：中醫(yī)診斷：痹癥;辨證：氣滯血瘀 經(jīng)脈氣血運行失調(diào)。經(jīng)絡(luò)辨證：督脈、足太陽經(jīng)合病。西醫(yī)診斷：馬尾神經(jīng)綜合征。治法：活血通絡(luò)止痛。選穴：四神聰透百會穴，次髎穴、下髎穴、L2，L4夾脊穴、環(huán)跳，承扶，足三里、昆侖。

治療技術(shù)：

（1）針刺以平補平瀉手法為主;

（2）電針：夾脊穴接下髎穴或次髎穴接環(huán)跳穴，交替使用，每周一換，左右各一組，予以疏密波微弱刺激，刺激量2mA（電針型號：KWD-808I）;

（3）留針期間用TDP燈照射腰骶部，勿必有烘熱內(nèi)透感，每次治療時間30min。

（4）在留針期間引導(dǎo)患兒做收腹和提肛動作，沒提肛至最大限度時維持5～10秒鐘，每分鐘反復(fù)此動作3～5次。

（5）每日治療一次，共治療20次。

結(jié)果：治療3次后患兒腰痛及雙下肢麻木癥狀減輕，自覺有大便感，未在出現(xiàn)大小便失禁。3月27日最后一次治療患者大小便感覺已經(jīng)恢復(fù)正常，能自己解大小便，雙下肢麻木感已經(jīng)不明顯，偶有腰痛，活動多時加重。查體：腰部無壓痛及叩擊痛，會陰部感覺較前好轉(zhuǎn)，肛門反射存在，雙下肢感覺正常，雙下肢肌力5級，肌張力正常，直腿抬高實驗（—），拾物試驗（+ -），病理反射未引出。舌淡苔薄脈細(xì)滑。半年后電話隨訪患兒一次，訴目前腰痛已不明顯，但在劇烈活動、久站、久行后有腰部不適感，其余癥狀均以消失，目前已正常上學(xué)。

2 討論

王毅剛老師是重慶市名中醫(yī)，重慶市中醫(yī)針灸學(xué)術(shù)帶頭人，第四批、第五批、第六批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，國家中醫(yī)藥傳承博士后導(dǎo)師?！皠恿翎樞g(shù)”是調(diào)暢氣機的一種臨床針刺技法，針刺得氣后引導(dǎo)患者在留針期間通過軀體某部的主動或被動運動達到調(diào)暢氣機的目的[7-8]。

本案病例因腰部MRI未見馬尾神經(jīng)有壓迫，無明確的手術(shù)指征，經(jīng)多個醫(yī)院康復(fù)治療后效果不佳，屬于難治性的馬尾綜合征病例?；純阂匝静刻弁?、鞍區(qū)感覺缺失、下肢麻木、大小便感覺異常為特點，屬于中醫(yī)學(xué)“痹癥”范疇;病位屬督脈與膀胱經(jīng)并病。《素問·痹論》云：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也……痛者，寒氣多也，有寒故痛也?！被純耗暧?，氣血未充，病程愈長，正氣愈傷，局部寒濕之邪留戀，寒濕凝滯，影響氣機運行，氣血流通不暢，而導(dǎo)致氣滯血瘀，而引起本病長期不愈。

在治療選穴方面：

（1）選取督脈及奇穴四神聰透百會穴以，醒陽解郁，促進感覺的恢復(fù);另解除患兒在久病不愈后形成的焦慮感。

（2）選取八髎穴之次髎下髎，八髎穴是督脈與膀胱經(jīng)在骶尾部的交會穴。督脈和足太陽膀胱經(jīng)對女子生殖和泌尿系疾病有調(diào)節(jié)作用。宋代《銅人》載八髎穴主治的病證，一是腰骶疼痛，二是主治前后二陰的病證。這與本案腰痛肢麻、二便不知及鞍區(qū)感覺減退的病證暗合。

（3）腰部夾脊穴循行于腰部兩側(cè)，諸陽經(jīng)會聚于此，能激發(fā)振奮全身陽氣，恢復(fù)臟腑功能神機，使局部經(jīng)絡(luò)疏通，達到止痛活絡(luò)之效。

（4）下肢經(jīng)脈循行所過之處取環(huán)跳、承扶、足三里、昆侖共奏扶正祛邪，活血通絡(luò)之效。

本案針刺技術(shù)要點：

（1）八髎穴的針刺技術(shù)：王老師特別強調(diào)在骶骨找到第二骶后孔后，還應(yīng)該對穴位著力觸壓，以感知骶后孔的開口和走向，然后順著孔徑插針。盡量使針刺入骶后孔中，此時有酸脹感或擴散至?xí)幉?。這是治療本病針刺技術(shù)的關(guān)鍵之一。

（2）動留針術(shù)的應(yīng)用：動留針術(shù)是針刺治療時以自體主觀運動感應(yīng)來調(diào)動神機的一種技術(shù)方法?！皠恿翎樞g(shù)”是相對于古代針刺“靜以久留，停針候氣”的靜留針而言，系是指在留針期間，以一定的技術(shù)方法，讓軀體肌肉骨骼關(guān)節(jié)“動”起來，或內(nèi)臟組織器官升降出入之氣“運”起來，促使肢體經(jīng)脈血氣之阻滯，或胸腹內(nèi)臟腑升降出入功能之“氣機”得以通暢復(fù)原，達到治愈疾病的技術(shù)方法。本案留針期間，引導(dǎo)患兒作腹式呼吸和提肛運動，促使會陰和肛門肌的收縮，調(diào)動了內(nèi)在膀胱和直腸對壓力的感知，也有益神經(jīng)功能的康復(fù)。

該病案雖為個例，對動留針術(shù)治療難治性馬尾綜神經(jīng)合征具有很高的臨床指導(dǎo)意義。

（通訊作者：姚瑤）

參考文獻

[1]TARULLI A W. Ddiorders of the cauda equina[J]. Continuum（Minneap Minn）， 2015， 21 （1 Spinal Cord Disorders）：146-158.

[2]SHI， JIA L， YUAN W， SHI G D， MA B， WANG B， et al.Clinical classification of cauda equina syndrome for proper treatment[J].Acta Orthop，2010，81：391-395.

[3]Greenhalgh， S， Finucane， L， Mercer， C， Selfe， J，et al. Assessment and management of Cauda Equina Syndrome[J]. Musculoskeletal Science and Practice，2018，06.002：1-14. doi： 10.1016/j.msksp.

[4]Gitelman A， Hishmeh S， Morelli BN，et，al.cauda equina syndrome：a comprehensive review[J].Am J Orthop， 2008，37（11）：556-562.

[5]王海濱，盧旭華.馬尾神經(jīng)綜合征的病因、癥狀及診治[J].脊柱外科雜志，2014，12（1）：59-61.

[6]王永杰，洪毅.馬尾神經(jīng)綜合征的研究進展[J].中國骨關(guān)節(jié)外科，2014，4（6）：501-506.

[7]王毅剛.動留針術(shù)的臨床應(yīng)用[J].南京中醫(yī)學(xué)院學(xué)報，1992（2）：110-111.

[8]李延萍主編，王毅剛針灸臨床穴法精要[M].人民衛(wèi)生出版社，2018.9（1）：52-56.

作者簡介

樊藝（1982-），男，重慶市潼南區(qū)人。大學(xué)本科學(xué)歷。主治醫(yī)師。研究方向為針灸在危重癥患者中的使用。

通訊作者簡介

姚瑤（1982-），女，四川省成都市人。大學(xué)本科學(xué)歷。主治醫(yī)師。研究方向為針灸 月經(jīng)病。