【摘 要】目的：分析布魯氏菌病的誤診原因，為布病的臨床診斷提供幫助。方法：分析306例被誤診布魯氏菌病患者的臨床資料，總結(jié)其臨床特點(diǎn)。結(jié)果：30%患者無發(fā)熱癥狀，與急性感染癥狀不相符。病程一月以上者近68.63%，病程超過3月者達(dá)29.4%，病程最長者超過2年，大多有反復(fù)多次甚至多家醫(yī)院就診病史。誤診者中以上感類最多見。結(jié)論：布病患者臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，早期易誤診，醫(yī)生應(yīng)提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，積極避免或減少誤診的發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】布魯氏菌病;臨床資料;誤診

布魯氏菌?。ê喎Q布病）是由布魯氏菌感染引起的一種人畜共患疾病，患病的羊、牛等疫畜是布病的主要傳染源，布魯氏菌可以通過破損的皮膚黏膜、消化道和呼吸道等途徑傳播[1-2]。布魯氏菌病的臨床表現(xiàn)可以分為急性期和慢性期：急性期病例以發(fā)熱、乏力、多汗、肌肉、關(guān)節(jié)疼痛和肝、脾、淋巴結(jié)腫大為主要表現(xiàn);慢性期病例多表現(xiàn)為關(guān)節(jié)損害等[3-4]。自2013年開始國內(nèi)報(bào)告布魯氏菌病病例數(shù)較之前明顯上升，我科自2013年5月至2015年12月共收治布病病例達(dá)306例，現(xiàn)總結(jié)如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 人群結(jié)構(gòu)

（1）男218女88，男女比例：2.47：1。

（2）年齡10月-84歲，其中50歲以上者149例，平均年齡47.1歲。

（3）職業(yè)：其中畜牧站工作人員4人，從事肉品加工者2例，販運(yùn)牛羊者3例，其余均為養(yǎng)殖戶，集中農(nóng)場5例，其余均為散養(yǎng)。

1.1.2 病程

（1）少于1月者96（31.37%）。

（2）病程1月-3月者120（39.21%）。

（3）病程大于3月者90（29.4%）。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)

入選條件必須符合以下3條：

（1）發(fā)病前與家畜或畜產(chǎn)品有密切接觸史，或生活在布病流行區(qū)的居民。

（2）以下癥狀必有之一：發(fā)熱，乏力，多汗，肌肉和關(guān)節(jié)疼痛。

（3）虎紅平板實(shí)驗(yàn)陽性[5-6]。

1.3 臨床表現(xiàn)

（1）發(fā)熱：212例患者在病程中均有不程度發(fā)熱，占總比例（69.28%）。

（2）多汗者107例（34.96%）。

（3）乏力癥狀者168（54.90%）。

（4）疼痛癥狀：181（59.15%）例有此癥狀，包含全身酸疼或者局部固定疼痛者[7-8]。

（5）呼吸道癥狀者9例，主要為咳嗽，咳白色黏痰，影像學(xué)檢查肺部無異常。

（6）睪丸腫痛者11例（3.59%）。

（7）淋巴結(jié)腫大者8例（2.6%），其中頸部5例，腹股溝2例，腋窩1例，1例頸部淋巴結(jié)融合成5cm×5cm大小腫塊，形成局限性膿腫，行手術(shù)切口開引流。

（8）查體見肝腫大者2例，脾腫大者4例。

1.4 診斷準(zhǔn)確率

（1）首次確診43例（14.05%），均為家中親屬或者鄰居確診，自己有同樣癥狀直接行免疫學(xué)檢查。

（2）首次誤診263例（85.95%），其中：上感或者感冒者89例（占誤診33.84%）;腰椎間盤突出或者腰椎骨質(zhì)增生48例（占誤診18.25%）;各種風(fēng)濕、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎36例（占誤診13.68%）;各類氣虛、腎虛26例（占誤診9.88%）;腰椎結(jié)核7例;強(qiáng)直性脊柱炎2例。其余患者或不能準(zhǔn)確陳述或初診醫(yī)師未明確告知。

2 結(jié)果分析

（1）30%無發(fā)熱癥狀，與急性感染癥狀不相符，說明這些患者在急性期是肯定未被準(zhǔn)確診斷，拖延病程較長[9]。

（2）病程為一月以上者近68.63%，病程超過3月者達(dá)29.4%，病程最長者超過2年，大多有反復(fù)多次甚至多家醫(yī)院就診病史，急性期渡過后癥狀轉(zhuǎn)為固定位置疼痛，患者即使在高級(jí)別醫(yī)院就診，首選科室多不是感染科，而是骨科、風(fēng)濕免疫科、中醫(yī)科等，以我院為例，由其他科室轉(zhuǎn)入我科者26例，其中骨科16例，呼吸科3例，血液科2例，中醫(yī)科5例;雖然自2014年開始對(duì)該病陸續(xù)有各種培訓(xùn)，但顯然只培訓(xùn)傳染科醫(yī)師是不夠的，還應(yīng)該提高其他醫(yī)師對(duì)布病的認(rèn)識(shí)。而且，對(duì)有局部疼痛癥狀的患者，流行病學(xué)史的采集及相應(yīng)免疫學(xué)檢查是非常必要的[10-11]。

（3）誤診患者中以上感類最多見，在多數(shù)知識(shí)缺乏人群或者技能低下醫(yī)師意識(shí)當(dāng)中，常有發(fā)熱=感冒習(xí)慣，普通人群基本醫(yī)療常識(shí)極其缺乏;同時(shí)說明基層醫(yī)師對(duì)該病認(rèn)識(shí)不清，大多數(shù)患者病初均會(huì)選擇就近鄉(xiāng)村診所診治，最基層醫(yī)師的診治對(duì)后續(xù)治療影響極大，初期多給予對(duì)癥治療為主，減輕患者癥狀，錯(cuò)過根治時(shí)機(jī)[12-13]。

3 討論

隨著畜牧業(yè)、乳制品行業(yè)、肉類動(dòng)物加工制造業(yè)及餐飲業(yè)的快速發(fā)展，從事高危行業(yè)的人越來越多，布魯氏桿菌感染所引起的疾病出現(xiàn)增長趨勢，臨床誤診案例也越來越多[14]。研究指出，在患者發(fā)病早期正確診斷布魯氏菌病非常重要?；疾〉难颉⑴５纫咝笫遣疾〉闹饕獋魅驹?，布魯氏菌可以通過破損的皮膚黏膜、消化道和呼吸道等途徑傳播。布魯氏菌的臨床感染時(shí)間不均，短者數(shù)天，長著數(shù)年，青年男性罹患布魯氏菌較為常見。

布魯氏菌的臨床癥狀沒有特異性，早期臨床表現(xiàn)與重感冒相似，主要癥狀是低熱、乏力、多汗、關(guān)節(jié)肌肉疼痛等，與傷寒、上感、瘧疾、肺結(jié)核和風(fēng)濕病相似，容易復(fù)發(fā)，病程較長[15-16]。因?yàn)樯鲜黾膊”炔剪斒暇鼮槌Ｒ姡?dāng)患者出現(xiàn)早期癥狀時(shí)，醫(yī)生往往考慮那些混淆疾病。布魯氏菌一年四季都可發(fā)生，但春季和夏季比較高發(fā)。布魯氏菌可以造成神經(jīng)系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)、生殖系統(tǒng)等全身多個(gè)系統(tǒng)損害，所以首發(fā)癥狀具有變異性，當(dāng)患者的主要癥狀不是發(fā)熱、多汗，而表現(xiàn)為肝功能異常等特殊臟器損害時(shí)，容易被醫(yī)生誤診。布魯氏桿菌還存在著各種復(fù)雜的變異，以及臨床上抗生素的普遍濫用，布魯氏菌的臨床癥狀越來越不典型，給醫(yī)生的診斷增加了難度。比如現(xiàn)代布魯氏菌病人不發(fā)熱或者發(fā)熱的癥狀不是典型的波浪熱型[17-18]。布病的誤診會(huì)延誤患者的治療，進(jìn)而影響病人的日常生活，降低病人的生活質(zhì)量，加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。某些嚴(yán)重的全身臟器損害會(huì)累及肝、脾、脊柱等，出現(xiàn)活動(dòng)受限、睪丸炎、附睪炎等等。布病如不能及時(shí)診斷和治療，還會(huì)影響我國畜牧業(yè)的發(fā)展，降低肉類食品的質(zhì)量，影響我們的飲食，甚至?xí)o畜牧工作者帶來不可挽回的經(jīng)濟(jì)損失。

近些年來，由于政府對(duì)布魯氏菌疫情的有效控制，布病的發(fā)生率較低，臨床醫(yī)生對(duì)布魯氏菌的流行特點(diǎn)及規(guī)律認(rèn)識(shí)不夠，特別是年輕醫(yī)生對(duì)此病的臨床診斷不清楚，是誤診的重要原因。而且，醫(yī)院管理不規(guī)范，醫(yī)生不重視初診病人的查體，都導(dǎo)致了布病的誤診。大部分患者均來自于農(nóng)村，如獸醫(yī)、牧工等人員，發(fā)病時(shí)一般就診于當(dāng)?shù)氐幕鶎俞t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，常常被誤診為感冒等常見病[19]。有些患者還有首次就診時(shí)沒有治愈，之后又去多家醫(yī)院進(jìn)行多次治療的經(jīng)歷。個(gè)別患者感染途徑比較特殊，沒有與牛、羊等動(dòng)物密切接觸史，如進(jìn)食沒有滅菌的或滅菌不合格牛、羊奶也可以感染布魯氏菌病[20]。

為減少布魯氏菌病誤診的發(fā)生，應(yīng)加強(qiáng)基層及三級(jí)醫(yī)院除傳染科外其他科室醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)，提高臨床醫(yī)生的思維能力，必須清楚掌握急性期特點(diǎn)發(fā)熱、乏力、盜汗、淋巴結(jié)及肝脾腫大，慢性期為局限性疼痛，有以上癥狀者最好追問流行病學(xué)史，仔細(xì)進(jìn)行體格檢查及免疫學(xué)檢查，發(fā)現(xiàn)疫情及時(shí)上報(bào)衛(wèi)生防疫機(jī)構(gòu)，避免布魯氏菌病擴(kuò)散。另外，醫(yī)務(wù)工作人員還要積極宣傳布魯氏菌病的防治知識(shí)，做好布病的健康促進(jìn)工作。

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作者簡介

李國棟（1973-），男，甘肅省平?jīng)鍪腥?。大學(xué)本科學(xué)歷。主治醫(yī)師。研究方向?yàn)閭魅静　?/p>