徐梅，汪敏，王娟

現(xiàn)代康復(fù)理論和實(shí)踐證明，有效的康復(fù)訓(xùn)練能夠減輕腦卒中患者的殘疾，提高功能，加速腦卒中的康復(fù)進(jìn)程，降低潛在的護(hù)理費(fèi)用，節(jié)約社會(huì)資源[1-2]。低頻電刺激治療儀雖然在一定程度上改善了腦卒中患者的下肢功能，但采用的多是單通道或雙通道刺激模式，僅改善了肢體的單關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，對患者異常行走模式的改善不明顯[3-4]?；谛凶吣Ｊ降墓δ苄噪姶碳?functional electrical stimulation, FES)能有效改善偏癱患者的行走功能，但臨床上對其糾正異常步態(tài)的即刻影響報(bào)告較少。本研究借助于平板壓力測試系統(tǒng)，觀察腦卒中偏癱患者穿戴基于行走模式的FES后，分析患者行走功能的即刻改變，探討基于行走模式的FES在腦卒中偏癱步態(tài)糾錯(cuò)式訓(xùn)練中的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院2018年4月～2018年8月入住康復(fù)醫(yī)學(xué)科的腦卒中偏癱患者20例，腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)中國急性缺血性腦卒中診治指南2010及中國腦出血診治指南2014[5-6]。納入標(biāo)準(zhǔn)：首次發(fā)?。粏蝹?cè)肢體癱瘓，改良Ashworth痙攣評定肌張力≤Ⅱ級；年齡30～70歲；病程<3個(gè)月；可獨(dú)立步行5m以上；能有效溝通并完成本測試過程。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有嚴(yán)重的深感覺、視覺障礙，以及不能配合完成本研究的患者；由于其他神經(jīng)系統(tǒng)、骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)等疾病所致下肢功能障礙者；存在嚴(yán)重的心肺、肝腎功能不全以及患有其他嚴(yán)重疾病者；植入心臟起搏器患者；因患側(cè)下肢局部皮膚破潰等其他原因而不能使用電刺激的患者。20例患者的一般資料：男13例，女7例；腦梗死11例，腦出血9例；年齡(52.00±8.16)歲，病程(46.00±8.58)d。

1.2 方法 采用意大利BTS公司的P-WALK平板壓力測試系統(tǒng)對患者進(jìn)行步態(tài)運(yùn)動(dòng)學(xué)時(shí)空參數(shù)采集，見圖1。本系統(tǒng)由4塊墊狀壓力傳感器板(50×50cm2)、連接器、計(jì)算機(jī)等組成，選擇Multiplat-Analysisi模式。測試前讓患者只穿襪子在壓力傳感器板上進(jìn)行1～2次預(yù)測試，熟悉測試過程。在壓力傳感器板前1m處開始步行，通過壓力傳感器板1m后停止。研究過程中每位患者測試3次，每次休息2～3min后進(jìn)行下次測試，取3次測試參數(shù)的平均值進(jìn)行計(jì)算分析[7]。本研究通過P-WALK設(shè)備采集患者以下參數(shù)指標(biāo)：①步態(tài)周期：由于腦卒中患者步態(tài)具有不平衡性，本研究中所使用的步態(tài)周期為患者行走過程中患側(cè)足跟著地至該側(cè)足跟再次著地時(shí)所經(jīng)過的時(shí)間；②患側(cè)預(yù)承重期：即健側(cè)擺動(dòng)前期，正常步態(tài)中該期占步態(tài)周期10%；③患側(cè)單支撐期：即健側(cè)擺動(dòng)期，正常步態(tài)中該期占步態(tài)周期的40%。④患側(cè)擺動(dòng)前期：即健側(cè)預(yù)承重期，正常步態(tài)中該期占步態(tài)周期10%。⑤患側(cè)擺動(dòng)期：即健側(cè)單支撐期，正常步態(tài)中該期占步態(tài)周期的40%。完成上述3次測試后，患者佩戴基于行走模式的FES設(shè)備(型號P2-9632)。使用步驟如下：首先選擇D工作模式(即行走模式)；然后尋找動(dòng)作點(diǎn)：電極定位筆鏈接于儀器通道Ⅰ，電極片依次貼于患側(cè)踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)骨性凸起處，用酒精濕潤皮膚，電極定位筆頭在患側(cè)脛前肌、腓腸肌、股四頭肌及腘繩肌的皮膚表層游走，尋找引起肌肉收縮幅度最大的動(dòng)作點(diǎn)，并做好標(biāo)識。使用四通道導(dǎo)線，將通道1電極貼于脛前肌皮膚表層動(dòng)作點(diǎn)周圍，通道2電極貼于股四頭肌皮膚表層動(dòng)作點(diǎn)周圍，通道3電極貼于腓腸肌皮膚表層動(dòng)作點(diǎn)周圍，通道4電極貼于腘繩肌皮膚表層動(dòng)作點(diǎn)周圍。足底開關(guān)放置于足跟部(襪子內(nèi))。基于行走模式的FES設(shè)備模擬了正常步行肌肉收縮的時(shí)序，見圖2；最后根據(jù)患者個(gè)體差異，適當(dāng)調(diào)整4個(gè)通道的電流輸出強(qiáng)度并根據(jù)患者在接受治療過程中的主觀感覺及調(diào)試者的觀察至患者達(dá)最佳步行狀態(tài)。設(shè)備調(diào)試完成后，患者休息5min，在基于行走模式的FES設(shè)備輔助步行時(shí)，同佩戴設(shè)備前測試程序再次進(jìn)行測試。

圖1 某右側(cè)偏癱患者未佩戴基于行走模式的FES的步態(tài)分析

圖2 基于行走模式的FES模擬正常步行肌肉收縮時(shí)序示意圖

1.3 評定標(biāo)準(zhǔn) 采用P-WALK平板壓力測試系統(tǒng)，分別采集患者未佩戴基于行走模式的FES和佩戴基于行走模式的FES的步態(tài)運(yùn)動(dòng)學(xué)時(shí)空參數(shù)。

2 結(jié)果

佩戴FES時(shí)，患者步態(tài)周期、患側(cè)預(yù)承重期及患側(cè)擺動(dòng)前期較未佩戴FES時(shí)均明顯減少(均P<0.05)，患側(cè)單支撐期及患側(cè)擺動(dòng)期較未佩戴FES時(shí)均明顯增加(均P<0.05)，且佩戴FES時(shí)患側(cè)預(yù)承重期、單支撐期、擺動(dòng)前期及擺動(dòng)期占步態(tài)周期的比例均不同程度趨于正常。見表1。

3 討論

人體功能性活動(dòng)，從運(yùn)動(dòng)控制的角度分為三類：反射性運(yùn)動(dòng)、隨意性運(yùn)動(dòng)和節(jié)律性運(yùn)動(dòng)。反射運(yùn)動(dòng)的特點(diǎn)是不受意志的控制；大多數(shù)復(fù)雜的隨意運(yùn)動(dòng)經(jīng)反復(fù)練習(xí)才能熟練掌握，運(yùn)動(dòng)的細(xì)節(jié)以“運(yùn)動(dòng)程序”儲(chǔ)存起來，掌握后可下意識完成[8]。節(jié)律性運(yùn)動(dòng)介于反射運(yùn)動(dòng)和隨意運(yùn)動(dòng)之間，如呼吸、步行等，這類運(yùn)動(dòng)開始后不需要意識的參與，可以自動(dòng)重復(fù)進(jìn)行。腦和脊髓對運(yùn)動(dòng)的控制是以功能活動(dòng)的終端為目的，以模式運(yùn)動(dòng)為基礎(chǔ)，正常行走是通過學(xué)習(xí)行走的模式而掌握的，腦損傷后大腦對這一模式的過程控制失靈，可以通過重復(fù)原來已掌握的行走模式的訓(xùn)練讓大腦再次得到正常行走模式的信息[9-10]。因此，腦卒中患者的步行訓(xùn)練，重點(diǎn)是功能性動(dòng)作模式的訓(xùn)練[11]。

表1 未佩戴FES和佩戴FES時(shí)步態(tài)運(yùn)動(dòng)學(xué)參數(shù)比較

與未佩戴FES時(shí)相比，aP<0.05

正常人的步行是軀干和肢體共同參與的節(jié)律性運(yùn)動(dòng)，關(guān)節(jié)屈伸及時(shí)空等步態(tài)參數(shù)具有良好的對稱性[12]。一個(gè)步行周期分為支撐期和擺動(dòng)期，支撐期占步行周期的60%，擺動(dòng)期占步行周期的40%[13]。研究顯示腦卒中偏癱患者的雙側(cè)站立相均相對延長而雙側(cè)單支撐期均相對縮短，即健患雙側(cè)擺動(dòng)期均相對縮短?；紓?cè)預(yù)承重期占步態(tài)周期>10%，說明身體重心由健側(cè)轉(zhuǎn)向患側(cè)的過程延長，由于患側(cè)肢體負(fù)重控制欠佳的同時(shí)可能還存在偏癱步態(tài)不具備良好的節(jié)律所致；患側(cè)單支撐期占步態(tài)周期<40%：即健側(cè)擺動(dòng)期明顯相對縮短，影響步長及步速；患側(cè)擺動(dòng)前期占步態(tài)周期>10%，說明患側(cè)肢體邁步動(dòng)作滯后；患側(cè)擺動(dòng)期占步態(tài)周期<40%，即健側(cè)單支撐期，此期時(shí)相的相對縮短，說明患側(cè)肢體邁步動(dòng)作完成不充分，主要表現(xiàn)為屈髖伸膝及足背屈動(dòng)作不足，以及軀干協(xié)同動(dòng)作有限。

腦卒中偏癱患者在基于行走模式的FES設(shè)備輔助步行過程中，步態(tài)周期縮短，患側(cè)足跟著地至該側(cè)足跟再次著地動(dòng)作完成所需時(shí)間減少，說明患者步行過程中的步行動(dòng)作連續(xù)性明顯改善。本研究所采集的參數(shù)指標(biāo)均趨向且接近于正常，說明患者在該設(shè)備輔助步行時(shí)步行動(dòng)作的連貫性及對稱性均基本正常。因此，基于行走模式的FES對腦卒中偏癱患者步態(tài)的即刻影響，可以糾正偏癱患者的錯(cuò)誤行走模式，基本達(dá)到無錯(cuò)式運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)。

基于行走模式的FES設(shè)備的基本設(shè)計(jì)理念是模擬人體的行走動(dòng)作，采用多通道、非同步刺激多組肌肉的方式，工作時(shí)按照正常行走的時(shí)序刺激多組肌肉，使癱瘓的下肢產(chǎn)生走路的動(dòng)作。通過足底觸發(fā)開關(guān)來調(diào)控治療儀起始相的刺激，使治療儀產(chǎn)生的步態(tài)周期適用于不同個(gè)體的實(shí)際行走周期，治療時(shí)可以即刻產(chǎn)生功能性的動(dòng)作。功能性活動(dòng)具有一定的模式，如完成下肢行走的動(dòng)作，需要下肢髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、踝足關(guān)節(jié)的多關(guān)節(jié)、多組肌群的協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)和控制，產(chǎn)生協(xié)調(diào)邁步運(yùn)動(dòng)，因此依據(jù)患者的主觀感覺及調(diào)試者的觀察，調(diào)整4個(gè)通道的電流輸出強(qiáng)度使患者達(dá)最佳步行狀態(tài)。利用此行走模式重復(fù)刺激下肢產(chǎn)生行走動(dòng)作，不需要考慮下肢單一關(guān)節(jié)和肌肉的控制，通過使用依賴性最終達(dá)到恢復(fù)行走模式[14]。有研究結(jié)果提示基于行走模式的功能性電刺激設(shè)備臨床效果比較明顯，顯著改善腦卒中患者偏癱下肢運(yùn)動(dòng)功能及平衡能力[15]。

本研究過程中，采集了研究對象的部分步態(tài)運(yùn)動(dòng)學(xué)評價(jià)指標(biāo)，根據(jù)患者的耐受程度調(diào)整設(shè)備的電流強(qiáng)度，得出在該設(shè)備輔助步行訓(xùn)練時(shí)偏癱患者基本可以達(dá)到無錯(cuò)式運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)的結(jié)果?；谛凶吣Ｊ降腇ES同時(shí)聯(lián)合其他治療方法[16]，如踝足矯形器、視覺或聽覺節(jié)律性刺激，多樣化的康復(fù)訓(xùn)練模式是否可以進(jìn)一步提高步行訓(xùn)練的正確性和有效性，在本研究的基礎(chǔ)上作者將進(jìn)行更深入的研究探討。