檀立端，高君武，耿永芝，陳治國

(河北省承德市中心醫(yī)院急診科，承德 067000)

急性缺血腦卒中(acute ischemic stroke，AIS)是由于血流動(dòng)力學(xué)異常梗死區(qū)腦組織的血液供應(yīng)突然停止或者急劇減少，腦細(xì)胞因缺血缺氧事件而發(fā)生壞死，導(dǎo)致相應(yīng)的神經(jīng)功能受損。AIS占全部腦卒中的60%～80%[1]，是全世界第二大常見的死亡原因，是成人殘疾的首要原因[2]。靜脈溶栓是挽救缺血半暗帶，改善其預(yù)后、降低致殘率的有效治療手段，但溶栓治療的現(xiàn)狀仍然不容樂觀，歐美國家溶栓率約19.6%，我國溶栓率僅2%[3]。AIS早期由于腦細(xì)胞缺血缺氧，腦組織中脂肪酸大量增加，為了轉(zhuǎn)移脂肪酸，腦細(xì)胞內(nèi)心型脂肪酸結(jié)合蛋白(heart type-fatty acid binding protein，H-FABP)大量增加，由于缺血缺氧導(dǎo)致細(xì)胞膜通透性增加，H-FABP能夠從細(xì)胞內(nèi)釋放入血[4]。左卡尼汀能夠促進(jìn)脂類代謝，使缺血缺氧時(shí)堆積的脂酰輔酶A轉(zhuǎn)運(yùn)入線粒體內(nèi)，進(jìn)行β-氧化產(chǎn)生三磷酸腺苷(adenosine-triphosphate，ATP)供能改善腦組織缺血缺氧，還可防止腦細(xì)胞膜崩解而致的細(xì)胞死亡。左卡尼汀通過維持線粒體通透性轉(zhuǎn)換，保持線粒體呼吸鏈的正常功能，對神經(jīng)細(xì)胞產(chǎn)生保護(hù)作用[5]，但左卡尼汀是否通過影響血清H-FABP而發(fā)揮腦保護(hù)的作用少見研究報(bào)道。筆者通過監(jiān)測左卡尼汀治療急性缺血腦卒中靜脈溶栓患者前后H-FABP表達(dá)水平，探討左卡尼汀治療急性缺血腦卒中靜脈溶栓患者H-FABP表達(dá)水平和腦功能的影響。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選取2015年1月—2018年1月于我院急診科就診并收治入院的AIS患者為研究對象。入選標(biāo)準(zhǔn)：所有患者符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》[1]中關(guān)于急性缺血腦卒中的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；患者發(fā)病時(shí)間均<4.5 h；所有患者均經(jīng) CT 檢查排除顱內(nèi)出血；所有患者均無絕對和相對溶栓禁忌證；患者無嚴(yán)重的肝腎等基礎(chǔ)器官疾病，無感染和腫瘤病史；本研究通過本院倫理委員會批準(zhǔn)，每例患者監(jiān)護(hù)人均對本研究知情并簽署知情同意書，最終納入患者96例，隨機(jī)分為2組，采用隨機(jī)數(shù)字表數(shù)除以2，余數(shù)為0的為對照組，余數(shù)為1的為治療組。對照組42例， 治療組54例，兩組患者性別、年齡、糖尿病、高血壓病、高血脂癥和神經(jīng)功能評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

1.2治療方法 所有患者均接受靜脈溶栓治療，用藥為阿替普酶0.9 mg·kg-1，總劑量×10%靜脈注射，總劑量× 90%在隨后的 60 min 內(nèi)微量泵泵入，24 h 后復(fù)查凝血4項(xiàng)及頭顱 CT，無出血予以抗血小板藥物治療。對照組患者在靜脈溶栓治療基礎(chǔ)上接受阿托伐他汀藥物等常規(guī)藥物治療。治療組患者在對照組患者基礎(chǔ)上，接受左卡尼汀(商品名：律定方，瑞陽制藥有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20041372，規(guī)格：每瓶1 g)，每天1次，每次3 g加入0.9%氯化鈉注射液250 mL中靜脈滴注，療程為2周。

1.3觀察指標(biāo) 采集所有患者入院時(shí)、治療后12，24，48 h外周靜脈血，應(yīng)用美國ADL公司生產(chǎn)的試劑盒檢測患者血清H-FABP表達(dá)水平，記錄治療前(t0)、治療后1 d(t1)、7 d(t2)、90 d(t3)的美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(national institute of health stroke scale，NIHSS) 和Barthel 指數(shù)(barthel index，BI)評分。

2 結(jié)果

2.1兩組患者接受不同治療后血清H-FABP水平比較 兩組患者治療前血清H-FABP水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)治療后，兩組患者血清H-FABP水平均下降，應(yīng)用左卡尼汀治療后各時(shí)間點(diǎn)組患者血清H-FABP水平均低于對照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.2兩組患者治療前后NIHSS評分和BI評分的比較 兩組患者治療前NIHSS評分和BI評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療組治療后不同時(shí)間點(diǎn)NIHSS評分較對照組低，BI評分高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

3 討論

AIS是指腦動(dòng)脈因粥樣硬化、動(dòng)脈管腔狹窄阻塞引起相應(yīng)的腦組織的供血障礙，從而發(fā)生血栓或栓塞，致使局部腦組織缺血缺氧甚至壞死，進(jìn)而啟動(dòng)一系列病理生理過程，導(dǎo)致一系列生物標(biāo)志物異常表達(dá)。重組織型纖維酶原激活劑仍然是AIS治療最有益的干預(yù)方式[6]，但符合靜脈溶栓適應(yīng)證的患者并不總是獲益于再灌注治療[7]，因此，探尋有效的神經(jīng)保護(hù)劑，最大程度挽救瀕臨死亡的腦細(xì)胞是臨床治療的重要環(huán)節(jié)。

線粒體產(chǎn)生的ATP在維持腦功能方面起著重要作用，H-FABP是一種小分子蛋白，是脂肪酸結(jié)合蛋白家族的一個(gè)亞型，相對分子質(zhì)量為15 000，富含于中樞神經(jīng)細(xì)胞，是一種重要的脂肪酸載體蛋白。一旦缺血缺氧，腦組織中脂肪酸大量增加，為了轉(zhuǎn)移脂肪酸，腦細(xì)胞內(nèi)H-FABP表達(dá)明顯升高且可以迅速釋放入血。H-FABP加速脂肪酸的攝取，使脂肪酸在線粒體氧化分解成 ATP，為機(jī)體提供能量[8]。PELSERS等[9]研究發(fā)現(xiàn)H-FABP是腦損傷的標(biāo)志物， WUNDERLICH 等[10]研究發(fā)現(xiàn)AIS患者血清H-FABP 在發(fā)病后 2～3 h即達(dá)高峰，持續(xù)表達(dá)約120 h ，同時(shí)發(fā)現(xiàn)血清H-FABP的表達(dá)水平與腦梗死的程度呈正相關(guān)。因此H-FABP對于早期診斷和判斷AIS壞死程度的預(yù)測指標(biāo)。 左卡尼汀又稱左旋肉毒堿，是哺乳動(dòng)物體內(nèi)細(xì)胞正常能量代謝中所必需的的天然物質(zhì)，是脂肪酸代謝的必須輔助因子[11-12]，腦缺血發(fā)生后左卡尼汀可降低游離脂肪酸濃度，使胞漿內(nèi)脂酰輔酶A順利進(jìn)入線粒體，保證細(xì)胞內(nèi)脂質(zhì)代謝的正常進(jìn)行[13]。本研究通過對接受靜脈溶栓的AIS患者應(yīng)用左卡尼汀，結(jié)果表明左卡尼汀可顯著血清H-FABP水平，降低NIHSS評分和提升BI評分，提示左卡尼汀可有效降低血清H-FABP水平，改善腦組織能量的利用，挽救瀕臨死亡的神經(jīng)元細(xì)胞，從而實(shí)現(xiàn)腦保護(hù)。

表1 兩組患者一般資料比較

Tab.1Comparisonofbaselinedatabetweentwogroupsofpatients例

組別例數(shù)性別男女年齡/歲高血壓有無高血脂有無吸煙有無糖尿病有無對照組42202260.50±10.151824132911311032治療組54312363.30±8.78282615391935846

表2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)血清H-FABP水平比較

組別例數(shù)治療前治療后12 h治療后24 h治療后48 h對照組4221.05±2.0918.32±1.13?115.53±1.53?1?29.67±1.09?1?2?3治療組5421.12±2.1216.78±1.57?1?413.21±2.18?1?2?45.57±0.79?1?2?3?4

與本組治療前比較，*1P<0.05；與本組治療后12 h比較，*2P<0.05；與本組治療后24 h比較，*3P<0.05；與同時(shí)間點(diǎn)對照組比較，*4P<0.05

Compared with the same group berfore treatment，*1P<0.05；compared with the same group 12 h after treatment，*2P<0.05；compared with the same group 24 h after treatment，*3P<0.05；compared with control group at the same time point，*4P<0.05

表3 兩組患者不同時(shí)間NIHSS和BI評分比較

組別與時(shí)間例數(shù)NIHSSBI對照組42 t024.30±1.4938.70±3.53 t115.30±1.16?141.40±2.01?1 t211.30±1.77?1?248.70±1.70?1?2 t37.20±1.32?1?2?354.80±2.97?1?2?3治療組54 t022.90±3.0039.40±4.72 t113.50±1.58?1?446.90±2.85?1?4 t28.60±1.96?1?2?454.80±2.89?1?2?4 t35.70±1.16?1?2?3?461.20±2.20?1?2?3?4

與本組t0比較，*1P<0.05；與本組t1比較，*2P<0.05；與本組t2比較，*3P<0.05；與同時(shí)間點(diǎn)對照組比較，*4P<0.05

Compared with the same group at t0，*1P<0.05；compared with the same group at t1，*2P<0.05；compared with the same group at t2,*3P<0.05；compared with control group at the same time point，*4P<0.05