馬夢蘭，劉亞美，曹育春

(華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院皮膚科，武漢 430030)

尖銳濕疣(condyloma acuminatum，CA) 是由人乳頭狀瘤病毒(human papillomavirus，HPV) 感染引起的常見性傳播疾病[1]，常常表現(xiàn)肛門或(和)生殖器的潛伏感染、亞臨床感染或明顯的不同數(shù)量及大小的疣體，該病易復發(fā)性和祛疣后HPV容易長期存在是目前臨床治療的難題[2]。目前，臨床上CA的治療方案往往偏向以祛疣為目的，而忽視祛疣后殘留大量HPV及可能存在的潛伏感染病灶對復發(fā)造成的客觀影響。針對該問題，本課題組前期建立 “間歇、短程、小劑量”的環(huán)磷酰胺(cyclophosphamide，CY)療法。2016年7月—2018年2月，筆者進一步探討該療法治療CA的療效及其影響因素，為該療法的臨床應用提供進一步的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1臨床資料 在我院皮膚科門診就診的CA患者164例。納入標準：確診為CA的患者；自愿在醫(yī)生的指導下按照本療法進行治療，并簽署知情同意書。排除標準：有嚴重內臟疾病者；合并有淋球菌、支原體或衣原體感染者；患有自身免疫性疾病或免疫缺陷者；妊娠期或哺乳期患者；近4周接受過免疫調節(jié)、抗病毒、細胞毒藥物治療者或全身應用皮質激素治療者。資料收集：采用患者登記隨訪表收集資料，內容包括姓名、性別、年齡、聯(lián)系電話、病程、皮損形態(tài)、既往治療情況、實驗室檢查、治療情況及隨訪。皮損形態(tài)參照2015年CA臨床診療與防治指南[2]，分為乳頭狀、丘疹狀及扁平狀疣。納入患者的一般資料見表1。

1.2治療方法 治療藥物：復方環(huán)磷酰胺片(商品名：泰魁，通化茂祥制藥有限公司，國藥準字：H22026738，規(guī)格：每片50 mg)。治療方法：入選患者均予以環(huán)磷酰胺片1 mg·kg-1·d-1，頓服，口服7 d，停用3 d，為1個療程。如此循環(huán)治療1個月后，觀察疣體消退情況。按療效評判標準判定療效，結合患者意愿，部分患者第2個月治療繼續(xù)按上述方法服用環(huán)磷酰胺1個月(該部分患者繼續(xù)后續(xù)研究)；部分患者行二氧化碳激光治療祛除疣體(該部分患者不納入后續(xù)研究)。服藥2個月后隨訪，若疣體未完全消除或有新發(fā)疣體，則行激光祛除疣體。

1.3觀察指標 觀察CY治療不同時間點的療效，并根據(jù)患者臨床特征進行分組，比較CY治療1個月時和治療2個月時不同臨床特征組別內的療效差異，觀察治療后1，6個月患者的復發(fā)率及臨床治愈率。不良反應：常見藥物不良反應(ADR)有骨髓抑制(白細胞減少)、胃腸道反應(食欲減退、惡心、嘔吐)和泌尿道反應(出血性膀胱炎)及脫發(fā)等。

1.4療效判定標準 皮損消退標準：在治療前及治療1，2個月末對皮損攝相及測量直徑，與治療前比較，治愈：疣體完全消退；顯效：疣體面積減少60%～99%；好轉：疣體面積減少20%～<60%；以上三類均定義為有效。無效：疣體面積減少<20%或增大，或有新發(fā)皮損。復發(fā)標準：2個月治療結束后隨訪1個月，患者有新發(fā)疣體則為復發(fā)。臨床治愈標準：2個月治療結束后隨訪6個月，患者未出現(xiàn)新發(fā)疣體則為臨床治愈。

2 結果

2.1不同時間點臨床療效 164例患者該療法治療1個月有效率為60.98%。其中81例患者繼續(xù)服用CY1個月，即接受2個月CY治療；該81例患者治療2個月有效率為82.72%，隨訪1個月復發(fā)率為18.52%，隨訪6個月臨床治愈率為91.36%。見表2。

2.2不良反應情況 所有納入患者在治療及隨訪期間均未出現(xiàn)明顯的骨髓抑制、胃腸道反應、脫發(fā)等不良事件發(fā)生。

2.3CY治療1個月后療效的影響因素分析 性別、年齡與療效間的差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，病程、發(fā)病部位、皮損形態(tài)、淋巴細胞亞群與療效間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)?；颊吲R床特征與療效的多因素分析：年齡、病程、性別和T淋巴細胞亞群能納入模型，不同年齡患者療效差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，且年輕患者療效較好。見表3，4。

2.4CY治療2個月后療效的影響因素分析 療程與療效間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。其中治愈組+顯效組為疣體面積減少60%以上者，在臨床上可以觀察到明顯的疣體消退。81例患者中，在CY治療1個月時，疣體明顯消退患者51例(62.96%)；CY治療2個月時，疣體明顯消退患者63例(77.78%)，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.26，P=0.04)，說明CY治療2個月的療效優(yōu)于1個月的療效。性別與治療2個月后療效間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。年齡、病程、發(fā)病部位、皮損形態(tài)與不同療效間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)?？俆淋巴細胞比例(P<0.01)、總NK細胞比例(P=0.01)、總NK細胞計數(shù)(P=0.01)與治療2個月療效相關?；颊吲R床特征與療效的多因素分析：性別、年齡和淋巴細胞亞群能納入模型但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表5—7。

2.5年齡、性別與淋巴細胞亞群的相關分析 療效的影響因素分析發(fā)現(xiàn)年齡、性別與療效相關，為使其對療效影響更具有客觀性，進一步分析年齡、性別與淋巴細胞亞群的相關性，結果顯示：年齡與總NK細胞比例呈正相關(P=0.01)(表8)；性別與NK細胞比例(P=0.01)和NK細胞計數(shù)(P=0.03)相關(表9)。不同性別與淋巴細胞亞群的方差分析顯示，NK細胞比例：女性(16.54±7.81)低于男性[(19.86±8.75)，P=0.01]，NK細胞計數(shù)：女性(251.90±162.30)低于男性[(311.88±192.41)，P=0.04]。

表1 患者一般臨床資料

表2 環(huán)磷酰胺治療不同時間點療效比較

表3 環(huán)磷酰胺治療1個月時不同組內的療效比較

項目療效治愈顯效好轉無效合計性別/例 男101701037 女261044 44?1病程/例 ≤1個月21112943 >1個月15162538年齡/例 ≤30歲24150847 >30歲12124634皮損形態(tài)/例 乳頭狀16131838 丘疹狀15123434 扁平狀52029男性病變部位/例 包皮340411 肛周480113 其它350513 女性病變部位/例 陰道口1052118 后聯(lián)合720211 其它932115淋巴細胞亞群 總T細胞比例/%71.41±7.4565.70±8.1673.72±6.6363.88±9.4568.32±8.57?2 總T細胞計數(shù)/[個/μL]1 068.81±376.241 029.85±309.30996.50±398.26972.07±316.631 035.53±341.39 總B細胞比例/%12.06±4.4312.33±5.3114.56±5.4313.05±5.0112.44±4.82 總B細胞計數(shù)/[個/μL]178.89±80.81197.15±91.50202.25±104.84191.86±77.46188.37±83.92 CD+4T細胞比例/%37.95±7.4436.43±7.1645.69±5.6034.40±9.9837.22±7.98 CD+4T細胞計數(shù)/[個/μL]575.58±248.87561.26±149.14640.50±322.59521.36±237.83564.64±219.30 CD+8T細胞比例/%27.31±6.1924.12±5.9225.68±5.2825.41±9.2825.84±6.72 CD+8T細胞計數(shù)/[個/μL]399.33±150.14381.63±164.54333.00±75.40389.42±197.87388.44±159.56 總NK細胞比例/%15.73±6.3221.00±7.6911.17±1.7722.21±11.8818.38±8.39?2

續(xù)表3 環(huán)磷酰胺治療1個月時不同組內的療效比較

項目療效治愈顯效好轉無效合計 總NK細胞計數(shù)/[個/μL]231.08±113.84341.81±173.21158.00±77.19361.14±236.77286.86±170.20?2 T+B+NK細胞比例/%99.08±1.0799.08±1.0999.46±0.497.70±5.5098.86±2.47 T+B+NK細胞計數(shù)/[個/μL]1480.03±477.331592.00±437.531364.25±542.841525.07±464.201519.42±464.20

與男性組比較，χ2=5.81，*1P<0.05；在不同療效組別間比較，總T細胞比例:*2F=4.76,總NK細胞比例:*2F=4.57,總NK細胞計數(shù):*2F=4.37,均*2P<0.05。

Compared with the male group,χ2=5.81，*1P<0.05; comparison among between different efficacy groups , total T cell ratio:*2F=4.76, total NK cell ratio:*2F=4.57, total NK cell count:*2F=4.37,*2P<0.05.

表4 治療1個月時療效與患者臨床特征的Logistic回歸分析-多因素分析

Tab.4Logisticregressionanalysis-multivariateanalysisontheefficacyandclinicalfeaturesofpatientsafterone-monthtreatmentn=164

項目估計值標準誤差Wald卡方OR(95%CI)年齡≤30歲0.350.183.912.00(1.01,3.96)?1病程≤1個月-0.020.170.020.96(0.49,1.87)男性-0.170.171.010.71(0.36,1.39)淋巴細胞亞群 總NK細胞計數(shù)<0.01<0.01<0.011.00(0.998,1.002) T+B+NK細胞計數(shù)-<0.01<0.012.220.999(0.999,1.000)

年齡以>30歲為參照，*1P<0.05；病程以>1個月為參照；性別以女性為參照。

The references are >30 years old group in age (*1P<0.05), >1 month group in the course of disease, and women in the gender, respectively.

3 討論

CA的復發(fā)是該病目前臨床治療的難題，疣體局部免疫功能處于抑制狀態(tài)是形成HPV持續(xù)感染和復發(fā)的主要原因。因此，臨床上CA治療獲得理想療效的前提應該聚焦于CA疣體局部及周圍“免疫抑制狀態(tài)被逆轉”。基于隨著CA疣體的增大伴隨著FoxP3+Treg增多的事實[3]，本課題組已經(jīng)探索出“間歇、短程、小劑量”的環(huán)磷酰胺療法，可以選擇性消減疣體中FoxP3+Treg，從而實現(xiàn)CA局部的免疫抑制狀態(tài)被逆轉[4]。已有資料顯示間歇、短程、小劑量環(huán)磷酰胺療法應用于治療CA具有較好的有效性和安全性，能有效降低CA患者二氧化碳激光治療后的復發(fā)率[5]。前期臨床觀察該療法能否降低臨床二氧化碳激光治療后CA的復發(fā)率，結果顯示：二氧化碳激光治療后CA患者復發(fā)率明顯降低，且安全性較好[6]；觀察該療法能否直接清除患者疣體，其結果顯示在治療1個月后，12例(28.6%)患者不經(jīng)祛疣治療，疣體完全消退[6]。

在本研究中，觀察164例經(jīng)該療法治療的CA患者，同樣顯示出較好的有效性：1個月時有效率60.98%。其中81例患者該療法治療2個月后，有效率82.72%，隨訪1個月復發(fā)率為18.52%，隨訪6個月臨床治愈率為91.36%。其中在治療1個月和2個月時分別有10.37%，44.44%患者疣體完全消退，該部分患者完全避免物理治療所帶來的痛苦；且安全性同樣顯示較好：所有患者治療及隨訪過程中未觀察到明顯骨髓抑制、脫發(fā)等不良反應。

為了探尋該療法的療效影響因素，本研究選取患者年齡、性別、病程、皮損形態(tài)、病變部位、治療前淋巴細胞亞群6個方面的基本臨床資料。以上6個方面的資料分析顯示：≤30歲組、女性組、治療療程達到2個月的患者、總T淋巴細胞比例、總NK細胞比例、總NK細胞計數(shù)適當偏高者均顯示出較好的療效。將年齡與NK細胞作相關分析顯示：年齡與NK細胞比例呈正相關，年輕患者的NK細胞比例即使較低，亦能顯示較好的療效。將性別與NK細胞作相關分析顯示：女性NK細胞比例低于男性，且女性NK細胞計數(shù)也低于男性。這說明年輕患者/女性患者在維持機體抗HPV免疫的相對平衡中無需較高比例的NK細胞，而年齡較大患者/男性患者可能需要提升NK細胞的比例來維持機體抗HPV免疫的相對平衡。本課題組前期研究顯示：小劑量環(huán)磷酰胺可增強CA患者外周血中NK細胞分泌IFN-γ的功能及細胞溶解活性[5]。基于療效影響因素分析，我們聚焦到患者基礎NK細胞比例與計數(shù)對其抗HPV免疫功能是較為關鍵的影響因素，由此推測患者NK細胞的本身固有的基礎功能在維持機體抗HPV免疫的相對平衡中很可能發(fā)揮關鍵作用，而該療法更好地協(xié)同或調動該功能。

表5 延長環(huán)磷酰胺治療療程的療效對比

Tab.5Comparisonoftheefficacyofprolongedcyclophosphamidetreatmentn=81

療程治愈例%顯效例%好轉例%無效例%治療1個月1720.993441.981923.451113.58治療2個月?13644.442733.3344.951417.28

與治療1個月組比較，χ2=4.49，*1P<0.05。

Compared with the group receiving one-month cyclophosphamide treatment,χ2=4.49，*1P<0.05.

表6 環(huán)磷酰胺治療2個月時不同組內的療效比較

項目療效治愈顯效好轉無效合計性別/例 男101701037 女261044 44?1病程/例 ≤1個月21112943 >1個月15162538年齡/例 ≤30歲24150847 >30歲12124634皮損形態(tài)/例 乳頭狀16131838 丘疹狀15123434 扁平狀52029男性病變部位/例 包皮340411 肛周480113 其他350513 女性病變部位/例 陰道口1052118 后聯(lián)合720211 其他932115淋巴細胞亞群 總T細胞比例/%71.41±7.4565.70±8.1673.72±6.6363.88±9.4568.32±8.57?2 總T細胞計數(shù)/[個/μL]1 068.81±376.241 029.85±309.30996.50±398.26972.07±316.631 035.53±341.39 總B細胞比例/%12.06±4.4312.33±5.3114.56±5.4313.05±5.0112.44±4.82 總B細胞計數(shù)/[個/μL]178.89±80.81197.15±91.50202.25±104.84191.86±77.46188.37±83.92 CD+4T細胞比例/%37.95±7.4436.43±7.1645.69±5.6034.40±9.9837.22±7.98 CD+4T細胞計數(shù)/[個/μL]575.58±248.87561.26±149.14640.50±322.59521.36±237.83564.64±219.30 CD+8T細胞比例/%27.31±6.1924.12±5.9225.68±5.2825.41±9.2825.84±6.72 CD+8T細胞計數(shù)/[個/μL]399.33±150.14381.63±164.54333.00±75.40389.42±197.87388.44±159.56 總NK細胞比例/%15.73±6.3221.00±7.6911.17±1.7722.21±11.8818.38±8.39?2 總NK細胞計數(shù)/[個/μL]231.08±113.84341.81±173.21158.00±77.19361.14±236.77286.86±170.20?2 T+B+NK細胞比例/%99.08±1.0799.08±1.0999.46±0.497.70±5.5098.86±2.47 T+B+NK細胞計數(shù)/[個/μL]1 480.03±477.331 592.00±437.531 364.25±542.841 525.07±464.201 519.42±464.20

與男性組比較，χ2=5.81，*1P<0.05；在不同療效組別間比較，*2P<0.05；總T(%)：F=4.76，總NK(%)=4.57，總NK(#)：F=4.37。

Compared with the male group,χ2=5.81，*1P<0.05; comparison among between different efficacy groups, total T cell ratio:*2F=4.76, total NK cell ratio:*2F=4.57, total NK cell count:*2F=4.37,*2P<0.05.

表7 治療2個月時療效與患者臨床特征的多因素Logistic回歸分析

Tab.7Multivariatelogisticregressionanalysisofefficacyandclinicalcharacteristicsofpatientsat2monthsoftreatmentn=81

項目估計值標準誤差Wald卡方OR(95%CI)年齡≤30歲-0.140.340.180.75(0.20.2.83)男性-0.500.342.140.37(0.10.1.40)總T細胞比例0.060.070.701.06(0.92,1.29)總NK細胞比例0.010.090.021.01(0.84,1.22)總NK細胞計數(shù)-<0.01<0.010.041.00(0.99,1.01)

年齡以>30歲為參照；性別以女性為參照。

The references are >30 years old group in age and women in the gender.

表8 年齡和淋巴細胞亞群的Pearson相關分析

Tab.8Pearsoncorrelationanalysisofageandlymphocytesubsets

淋巴細胞亞群總T比例總T計數(shù)總B比例總B計數(shù)CD+4T比例CD+4T計數(shù)相關系數(shù)-0.10-0.14-0.12-0.110.07-0.03P值0.220.070.110.170.360.72淋巴細胞亞群CD+8T比例CD+8T計數(shù)總NK比例總NK計數(shù)T+B+NK比例T+B+NK計數(shù)相關系數(shù)-0.16-0.180.210.140.09-0.10P值0.040.020.010.070.270.20

表9 性別和淋巴細胞亞群的Spearman相關分析

Tab.9Spearmancorrelationanalysisofgenderandlymphocytesubsets

淋巴細胞亞群總T比例總T計數(shù)總B比例總B計數(shù)CD+4T比例CD+4T計數(shù)相關系數(shù)0.190.03-0.05-0.030.09-0.01P值0.020.670.550.730.240.97淋巴細胞亞群CD+8T比例CD+8T計數(shù)總NK比例總NK計數(shù)T+B+NK比例T+B+NK計數(shù)相關系數(shù)0.070.03-0.21-0.170.03-0.05P值0.360.670.010.030.700.49