劉津靈，張秀英，陳新，魏茹冰，陳娟

（1.北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 衛(wèi)生政策與管理系，北京 100191；2.北京大學(xué)首鋼醫(yī)院 醫(yī)務(wù)處，北京 100144；3.北京大學(xué)首鋼醫(yī)院 超聲醫(yī)學(xué)科，北京 100144）

進(jìn)一步深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，全面推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)，貫徹落實(shí)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2017〕32 號(hào)）是當(dāng)前全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的重點(diǎn)任務(wù)。基層首診是分級(jí)診療最重要也是最關(guān)鍵的落腳點(diǎn)，然而由于我國(guó)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)技術(shù)水平較低，基礎(chǔ)設(shè)備較陳舊，患者大多不愿去基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診［1］。超聲檢查因無(wú)放射性損害、臨床診斷價(jià)值較高、設(shè)備體積較小、設(shè)備價(jià)格相對(duì)較低等優(yōu)勢(shì)，現(xiàn)已成為國(guó)內(nèi)外基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中影像診斷技術(shù)服務(wù)的主力軍，超聲檢查也是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)孕期檢查的唯一影像學(xué)手段。因此基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中的超聲服務(wù)能力影響基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的整體服務(wù)能力，從而影響基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的就診率，分級(jí)診療政策難以落實(shí)。本文通過(guò)了解78 家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)超聲服務(wù)的提供、設(shè)備配置及超聲從業(yè)人員構(gòu)成情況，以反映基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中超聲服務(wù)的現(xiàn)狀，為改善基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)超聲服務(wù)狀況，進(jìn)一步提升基層衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)綜合服務(wù)能力提供依據(jù)，為落實(shí)分級(jí)診療、進(jìn)行醫(yī)聯(lián)體建設(shè)提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

在國(guó)家衛(wèi)生和健康委員會(huì)備案的北京市某城區(qū)的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（包括一級(jí)醫(yī)院及綜合門診部、社區(qū)服務(wù)中心、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站），共計(jì)78 家。其中一級(jí)醫(yī)院和綜合門診部23 家，社區(qū)服務(wù)中心11 家，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站44 家。

1.2 方法

根據(jù)研究目的制定調(diào)查問(wèn)卷，發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷，并進(jìn)行部分現(xiàn)場(chǎng)實(shí)地檢查核實(shí)與訪談，收回問(wèn)卷，分析整理問(wèn)卷、現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查及訪談?dòng)涗洝?/p>

1.3 觀察指標(biāo)

①基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的基本情況（類型、等級(jí)、人員數(shù)量、服務(wù)量）；②基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的超聲服務(wù)提供狀況（包括：超聲科室設(shè)置、超聲設(shè)備、診室空間、超聲醫(yī)師數(shù)量、全職/兼職狀態(tài)、可以開(kāi)展的超聲項(xiàng)目、項(xiàng)目年工作量等）；③基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中超聲醫(yī)師的基本情況（包括：性別、年齡、受教育程度、專業(yè)職稱、執(zhí)業(yè)范圍、從事超聲專業(yè)年限、本專業(yè)繼續(xù)教育情況、能夠完成哪些超聲檢查項(xiàng)目、超聲檢查服務(wù)量等）；④超聲檢查報(bào)告抽檢質(zhì)量評(píng)價(jià)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有分析采用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)（根據(jù)不同的樣本量和理論頻數(shù)，對(duì)應(yīng)采用Pearson 卡方檢驗(yàn)、連續(xù)校正卡方檢驗(yàn)、Fisher 精確檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中超聲服務(wù)提供情況

78 家基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中，僅30 家提供超聲服務(wù)，占38.46%；能提供超聲服務(wù)的一級(jí)醫(yī)院基本為綜合性醫(yī)院；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心均提供超聲服務(wù)；能夠提供超聲服務(wù)的社區(qū)衛(wèi)生服站為規(guī)模比較大、提供服務(wù)項(xiàng)目多的服務(wù)站，部分規(guī)模幾乎接近社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。三種不同類型的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在提供超聲服務(wù)上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

2.2 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中超聲設(shè)備使用年限的基本情況

30 家具有超聲服務(wù)的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)共有36 臺(tái)超聲設(shè)備，所有超聲儀均為中低端設(shè)備。超聲設(shè)備的平均使用年限為8.6 年。三種不同類型基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中的超聲設(shè)備使用年限差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

2.3 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)超聲專業(yè)醫(yī)生的配備情況

30 家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中僅有37 名超聲從業(yè)醫(yī)生，其中基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)全職或兼職醫(yī)生15 人，占 40.54%，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)生 22 名，占 59.46%，見(jiàn)表3。

表1 不同類型基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中超聲專業(yè)設(shè)置情況

表2 不同類型基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中超聲設(shè)備使用年限的基本情況 例（%）

表3 不同類型基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)超聲從業(yè)人員配備情況 例（%）

2.4 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中超聲從業(yè)醫(yī)生的學(xué)歷及職稱情況

37 名超聲從業(yè)醫(yī)生中僅有1 人是碩士研究生學(xué)歷，占2.70%；19 人具有本科學(xué)歷，占51.35%；?？萍皩？埔韵聦W(xué)歷的17 人，占45.95%，見(jiàn)表4。

37 名超聲科醫(yī)生中僅有1 人是主任醫(yī)師，占2.70%；副主任醫(yī)師3 人，占8.11%；主治醫(yī)師19人，占51.35%；住院醫(yī)師及以下職稱的14 人，占37.84%。見(jiàn)表5。

表4 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)超聲專業(yè)人員的學(xué)歷情況 例（%）

表5 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)超聲專業(yè)人員的職稱情況 例（%）

3 討論

所謂分級(jí)診療就是按照疾病的輕、重、緩、急及治療的難易程度進(jìn)行分級(jí)，不同級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)不同疾病的治療，逐步實(shí)現(xiàn)從全科到專業(yè)化的醫(yī)療過(guò)程［2］。服務(wù)供給模式是分級(jí)診療最外在的形式，主要包括基層首診、雙向轉(zhuǎn)診和上下聯(lián)動(dòng)等要素，基層首診是分級(jí)診療最重要也是最關(guān)鍵的。

醫(yī)學(xué)影像技術(shù)能力是醫(yī)療服務(wù)能力之一，超聲診斷學(xué)是醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的重要組成部分，目前臨床影像診斷技術(shù)主要包括核磁、CT、超聲、X線及核醫(yī)學(xué)檢查。由于資源配置及生物危害防護(hù)等問(wèn)題，目前國(guó)內(nèi)外基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中幾乎沒(méi)有配備核磁、螺旋CT、核醫(yī)學(xué)等大型檢查設(shè)備。超聲檢查因其無(wú)放射性損害、臨床診斷價(jià)值較高、設(shè)備體積較小、設(shè)備價(jià)格相對(duì)較低等優(yōu)勢(shì)，現(xiàn)已成為國(guó)內(nèi)外基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中影像診斷技術(shù)服務(wù)的主力軍，是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中孕期檢查的唯一影像學(xué)手段［3］，同時(shí)廣泛應(yīng)用于腹盆腔臟器（包括肝臟、膽囊、胰腺、脾臟、腎臟、子宮附件、膀胱前列腺等）、淺表組織系統(tǒng)系（包括乳腺、甲狀腺、淺表淋巴結(jié)等）、心血管系統(tǒng)（包括超聲心動(dòng)圖、頸部四肢血管等）檢查。超聲檢查現(xiàn)已如同基礎(chǔ)臨床檢驗(yàn)、心電圖、X 線等一樣成為了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本檢查手段，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本檢查項(xiàng)目的缺失會(huì)影響就診率［4］，因此基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的超聲診斷服務(wù)能力直接影響著基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)能力，并影響患者基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的就診率。然而，目前基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)大多基礎(chǔ)設(shè)施差，難以滿足患者的就醫(yī)需要［5］。本研究結(jié)果顯示，北京市某城區(qū)78 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中僅有30家具有超聲檢查服務(wù)提供，僅占機(jī)構(gòu)總數(shù)的38.36%，逐步擴(kuò)大超聲服務(wù)提供在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的數(shù)量，有助于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)綜合服務(wù)能力的普遍提升。

基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的超聲設(shè)備比較陳舊，有研究顯示基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)超聲設(shè)備明顯落后，截至2011 年6 月，很多鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院沒(méi)有一家配備彩超［6］，本研究結(jié)果顯示基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的超聲設(shè)備使用年限比較長(zhǎng)，平均使用時(shí)間為8.6 年，并且均為中低端設(shè)備。因此亟待更新基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的超聲設(shè)備，以提供更加優(yōu)質(zhì)的超聲服務(wù)。

近年來(lái)由于計(jì)算機(jī)技術(shù)的飛速發(fā)展，超聲設(shè)備不斷更新，新技術(shù)層出不窮，臨床診斷對(duì)超聲檢查的需求越來(lái)越多，致使超聲醫(yī)師的需求量急劇增加，一定程度上造成超聲專業(yè)醫(yī)師的缺乏，高學(xué)歷、高職稱超聲專業(yè)醫(yī)師主要集中在三級(jí)以上的大型醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。因而在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中超聲專業(yè)醫(yī)師缺乏更加嚴(yán)重，高學(xué)歷、高職稱超聲專業(yè)人員更加稀有［7-9］。本次研究與其相契合，37 名基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中的超聲從業(yè)醫(yī)生中僅有1 名多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)生為主任醫(yī)師，1 名多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)生為研究生學(xué)歷，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)生的學(xué)歷及職稱均略高于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。

有研究顯示，某地區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的超聲醫(yī)師技術(shù)力量更加薄弱，148 名超聲科醫(yī)師中有31人為執(zhí)業(yè)醫(yī)師（占20.9%），80 人為助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師（占54.1%），有37 人尚未獲得相應(yīng)執(zhí)業(yè)資質(zhì)（占25.0%）［9］。本次調(diào)查中顯示，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)生占基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)超聲從業(yè)醫(yī)生的一半以上（59.46%），多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)生主要來(lái)源于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)地域附近的二級(jí)醫(yī)院超聲科和退休人員，這與三級(jí)醫(yī)院超聲科室患者多、工作量大密切相關(guān)（醫(yī)生無(wú)時(shí)間及精力多點(diǎn)執(zhí)業(yè)），多點(diǎn)執(zhí)業(yè)人員全部是每周在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作半個(gè)或一個(gè)工作日，均不能實(shí)時(shí)解決基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的臨床需要，至使部分患者轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或直接到大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。同時(shí)，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的人員流動(dòng)性大，無(wú)長(zhǎng)久專業(yè)發(fā)展規(guī)劃，為基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)未來(lái)的專業(yè)發(fā)展和可持續(xù)性埋下隱患，超聲檢查質(zhì)量也難以控制，呈現(xiàn)“各自為政”的狀態(tài)，缺乏專業(yè)化管理，總體服務(wù)質(zhì)量不高。

國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)聯(lián)合體改革在近幾年逐漸展開(kāi)，各地區(qū)根據(jù)各地實(shí)際情況構(gòu)建了不同的醫(yī)聯(lián)體模式，現(xiàn)最具代表性的模式有緊密型、半緊密型、松散型三種類型［10］。

三級(jí)醫(yī)院科室具有較高的專業(yè)管理水平及人員技能，有能力協(xié)助基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)好對(duì)口科室專業(yè)，實(shí)現(xiàn)專業(yè)技能的可持續(xù)性提升，并能對(duì)疑難患者實(shí)現(xiàn)直接三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診、對(duì)三級(jí)醫(yī)院治療后患者的復(fù)診直接轉(zhuǎn)診至居住區(qū)的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，使患者得到最優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)及人文關(guān)懷服務(wù)。希望能夠通過(guò)緊密型醫(yī)聯(lián)體模式盡快改善基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中超聲專業(yè)的現(xiàn)狀。

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中超聲專業(yè)設(shè)置較少、設(shè)備陳舊、超聲專業(yè)人員缺乏、人員質(zhì)量普遍不高等現(xiàn)狀必將對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的首診造成影響，從而影響“分級(jí)診療”工作的順利推進(jìn)。因此，盡快改善目前基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的超聲專業(yè)現(xiàn)狀勢(shì)在必行。