李晶，丁家怡，施蔚虹

（南通大學(xué)附屬婦幼保健院 生殖醫(yī)學(xué)中心，江蘇 南通 226018）

長(zhǎng)方案使用促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑（gonadotropin releasing hormone agonist, GnRH-a），能夠較好地抑制早發(fā)內(nèi)源性黃體生成素（luteinizing hormone, LH）峰，使更多的卵泡同步發(fā)育，獲得更多的卵子，從而增加可利用胚胎的數(shù)量并獲得較高的臨床妊娠率，它是卵巢反應(yīng)正常人群促排卵的首選。然而仍有部分患者使用長(zhǎng)方案后未獲得妊娠。對(duì)于這些患者，當(dāng)再次進(jìn)行促排卵時(shí)，如何選擇方案還沒有統(tǒng)一有效的標(biāo)準(zhǔn)，大多數(shù)中心會(huì)選擇與第一周期不同的方案。高孕激素狀態(tài)下促排卵（progestin primed ovarian stimulation, PPOS）方案在早卵泡期使用孕激素抑制內(nèi)源性LH 及促性腺激素（gonadotropin,Gn）促排，卵巢儲(chǔ)備功能正常的患者可獲得較好的臨床效果［1］。近期有研究表明長(zhǎng)方案失敗的患者再次促排卵使用PPOS 方案可以提高卵母細(xì)胞和胚胎的質(zhì)量，獲得較理想的臨床結(jié)局［2］，但是PPOS 方案對(duì)于這些患者的有效性仍需要進(jìn)一步評(píng)估。本文探討了第一周期長(zhǎng)方案失敗的卵巢反應(yīng)正?；颊咴俅未倥攀褂肞POS 方案的臨床療效，為PPOS 方案能否作為這些患者的替代方案提供臨床依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性分析2016 年1月至2017 年6 月在本院行體外受精/卵胞漿內(nèi)單精子注射（in-vitro fertilization/intracytoplasmic sperm injection, IVF/ICSI）輔助生殖助孕的卵巢反應(yīng)正常不孕癥患者，第一周期使用長(zhǎng)方案促排卵，移植周期都沒有獲得活產(chǎn)，1～3 個(gè)月后第二周期使用PPOS 方案促排卵，行凍融胚胎移植（frozen-thawed embryo transfer,FET） 助孕，共 58 例。納入標(biāo)準(zhǔn)［3］：①年齡＜35 歲；②卵巢儲(chǔ)備功能正常：1.0～1.4 μg/L＜抗苗勒管激素＜3.5～4.0 μg/L，基礎(chǔ)竇卵泡數(shù) （antral follicle count,AFC） 為 7～14 個(gè)，基礎(chǔ)卵泡刺激素 （folliclestimulating hormone,FSH）＜10 u/L；③沒有卵巢高反應(yīng)或低反應(yīng)的IVF 取消周期。排除標(biāo)準(zhǔn)：高齡，卵巢功能或儲(chǔ)備下降，多囊卵巢綜合征，子宮內(nèi)膜異位癥，高催乳素血癥，先天子宮發(fā)育不良，反復(fù)胚胎種植失敗，習(xí)慣性流產(chǎn)患者。該研究經(jīng)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 控制性超排卵方案 ①長(zhǎng)方案：排卵后7 d口服炔雌醇環(huán)丙孕酮片（達(dá)英-35，拜耳，德國(guó)）17 d 后肌內(nèi)注射長(zhǎng)效GnRH-a（達(dá)菲林，益普生，法國(guó)）1.1 mg，14～21 d 后達(dá)到降調(diào)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)，開始肌內(nèi)注射重組FSH（果納芬，默克雪蘭諾，德國(guó)）225 u/d，3 d 后復(fù)查 B 超及血清雌二醇（estradiol,E2）、FSH、LH、孕酮（progesterone, P）水平，根據(jù)卵泡大小及E2水平適時(shí)調(diào)整Gn 用量，當(dāng)1 個(gè)以上卵泡直徑≥20 mm 或者2 個(gè)以上卵泡直徑≥19 mm 或者3 個(gè)以上卵泡直徑≥18 mm 時(shí)，肌內(nèi)注射珠海麗珠醫(yī)藥生產(chǎn)的絨促性素（human chorionic gonadotropin,HCG） 8 000～10 000 u，36～37 h 后取卵。②PPOS方案：在月經(jīng)周期的第2～3 天口服醋酸甲羥孕酮（安宮黃體酮，浙江仙琚制藥）6～10 mg/d 至扳機(jī)日，同時(shí)肌內(nèi)注射珠海麗珠醫(yī)藥生產(chǎn)的尿促性素（human menopausal gonadotropin, HMG） 225 u/d，3 d后復(fù)查B 超和血清E2、FSH、LH、P 水平，根據(jù)卵泡大小及E2水平適時(shí)調(diào)整Gn 用量，當(dāng)1 個(gè)以上卵泡直徑≥20 mm 或2 個(gè)以上卵泡直徑≥19 mm或3 個(gè)以上卵泡直徑≥18 mm 時(shí)，肌內(nèi)注射絨促性素 8 000～10 000 u，36～37 h 后取卵。

1.2.2 取卵、體外受精及胚胎質(zhì)量觀察 所有臨床操作均按照本中心操作常規(guī)進(jìn)行，行經(jīng)陰道超聲引導(dǎo)下取卵術(shù)，取卵后根據(jù)男方精液情況行IVF或ICSI 受精，72 h 觀察胚胎卵裂情況。根據(jù)胚胎原核評(píng)分、卵裂球形態(tài)和數(shù)目、胞質(zhì)碎片比例及發(fā)育速度等形態(tài)學(xué)參數(shù)進(jìn)行胚胎質(zhì)量評(píng)分，將胚胎分為4 級(jí)。I 級(jí)：胚胎卵裂球的大小相等，形態(tài)規(guī)則，細(xì)胞質(zhì)均勻清晰，無碎片或碎片比例＜10%。Ⅱ級(jí)：胚胎卵裂球的大小不相等，形態(tài)不規(guī)則，碎片比例為10%～25%。Ⅲ級(jí)：胚胎卵裂球的大小不均勻，形態(tài)不規(guī)則，碎片比例為25%～50%。Ⅳ級(jí)：胚胎卵裂球的大小嚴(yán)重不均勻，碎片比例＞50%。長(zhǎng)方案選擇1～2 個(gè)高質(zhì)量的胚胎移植，剩余胚胎擇優(yōu)選取4 個(gè)進(jìn)行玻璃化冷凍保存，其余胚胎囊胚培養(yǎng)，如果有囊胚形成，予以冷凍保存；PPOS 方案擇優(yōu)選取4～6 個(gè)胚胎進(jìn)行玻璃化冷凍保存，其余胚胎囊胚培養(yǎng)，如果有囊胚形成，予以冷凍保存。

1.2.3 FET 使用自然周期或者人工周期進(jìn)行內(nèi)膜準(zhǔn)備。自然周期：適用于月經(jīng)周期規(guī)則的患者，從月經(jīng)周期的第10 天開始，B 超監(jiān)測(cè)卵泡和子宮內(nèi)膜，當(dāng)優(yōu)勢(shì)卵泡直徑≥18 mm，且尿LH 為陽性時(shí)，肌內(nèi)注射HCG 10 000 u，排卵后予口服雌二醇地屈孕酮片（芬嗎通，雅培，荷蘭）20 mg，2 次/d，同時(shí)陰道內(nèi)塞黃體酮軟膠囊（安琪坦，Capsugel，法國(guó)）200 mg 進(jìn)行黃體支持，2 次/d，排卵后的第3 天移植卵裂期胚胎或者第5 天移植囊胚。人工周期：適用于月經(jīng)周期不規(guī)則的患者，月經(jīng)周期的第3 天開始口服雌二醇片（芬嗎通，雅培，荷蘭）4～6 mg/d，當(dāng)子宮內(nèi)膜≥8 mm 后，予口服雌二醇地屈孕酮片20 mg，2 次/d，同時(shí)陰道內(nèi)塞黃體酮軟膠囊200 mg 進(jìn)行黃體支持，2 次/d，在口服的第4天移植卵裂期胚胎或者第6 天移植囊胚。FET 后的第14 天檢測(cè)血β-HCG 確定為生化妊娠，F(xiàn)ET后的第28 天行B 超檢查見妊娠囊確定為臨床妊娠。

1.3 觀察指標(biāo)

本研究的主要指標(biāo)是獲卵數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎率、生化妊娠率、臨床妊娠率、胚胎種植率、活產(chǎn)率等。各個(gè)指標(biāo)的計(jì)算方法如下：正常受精率=正常受精卵母細(xì)胞總數(shù)/成熟卵母細(xì)胞總數(shù)×100%；優(yōu)質(zhì)胚胎率=優(yōu)質(zhì)胚胎總數(shù)/卵裂胚胎總數(shù)×100%；生化妊娠率=生化妊娠周期數(shù)/移植周期總數(shù)×100%；臨床妊娠率=臨床妊娠周期數(shù)/移植周期總數(shù)×100%；胚胎種植率=胚胎種植總數(shù)/胚胎移植總數(shù)×100%；流產(chǎn)率=流產(chǎn)例數(shù)/臨床妊娠總例數(shù)×100%；異位妊娠率=異位妊娠例數(shù)/臨床妊娠總例數(shù)×100%；活產(chǎn)率=出生活產(chǎn)數(shù)/移植周期總數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 24.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)使用兩個(gè)獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)使用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，使用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般情況比較

共納入58 例患者，平均年齡（30.21±3.15）歲，平均不育年數(shù)（3.69±2.36）年。在周期開始之前，PPOS 方案與長(zhǎng)方案比較月經(jīng)周期的第3 天基礎(chǔ)FSH、LH、E2、AFC 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 PPOS 方案與長(zhǎng)方案啟動(dòng)前基礎(chǔ)內(nèi)分泌及AFC 比較 （）

表1 PPOS 方案與長(zhǎng)方案啟動(dòng)前基礎(chǔ)內(nèi)分泌及AFC 比較 （）

組別PPOS方案長(zhǎng)方案t值P值基礎(chǔ)FSH/(u/L)6.03±1.27 5.96±1.15 0.31 0.757基礎(chǔ)LH/(u/L)3.59±1.29 3.65±1.30-0.25 0.803基礎(chǔ)E2/(pg/ml)34.12±14.02 32.20±13.43 0.75 0.455 AFC/個(gè)11.58±4.01 12.12±3.95-0.72 0.473

2.2 PPOS方案與長(zhǎng)方案促排卵、獲卵和胚胎的情況比較

PPOS 方案的Gn 天數(shù)、Gn 總量、平均獲卵數(shù)低于長(zhǎng)方案，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；MⅡ卵母細(xì)胞數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；扳機(jī)日LH 水平、正常受精率、可用胚胎數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎率高于長(zhǎng)方案，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 PPOS方案與長(zhǎng)方案的臨床結(jié)局比較

PPOS 方案中，有3 例患者無可移植胚胎，F(xiàn)ET 周期共92 個(gè)，共移植172 枚胚胎，臨床妊娠49 個(gè)，流產(chǎn)8 個(gè)，異位妊娠2 個(gè)，長(zhǎng)方案中，有2 例患者無可移植胚胎，新鮮周期46 個(gè)，F(xiàn)ET 周期39 個(gè)，移植周期總共85 個(gè)，共移植胚胎158枚，臨床妊娠4 個(gè)，均流產(chǎn)。PPOS 方案的生化妊娠率、臨床妊娠率、胚胎種植率和活產(chǎn)率分別為55.43%、53.26%、37.21%和42.39%，均高于長(zhǎng)方案，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表2 PPOS 方案與長(zhǎng)方案促排卵、獲卵和胚胎的情況比較 （）

表2 PPOS 方案與長(zhǎng)方案促排卵、獲卵和胚胎的情況比較 （）

組別PPOS方案長(zhǎng)方案t值P值Gn天數(shù)/d 8.21±1.13 10.13±1.46-7.85 0.000 Gn總量/u 1 890.45±321.44 2236.84±437.58-4.82 0.000扳機(jī)日LH/(u/L)2.17±1.38 0.94±0.49 1.99 0.049平均獲卵數(shù)/個(gè)8.16±4.37 12.81±6.11-4.67 0.000組別PPOS方案長(zhǎng)方案t值P值MⅡ卵母細(xì)胞數(shù)/個(gè)7.11±2.88 7.98±3.15-1.54 0.126正常受精率/%81.31±15.64 66.67±14.89 5.12 0.000可利用胚胎數(shù)/個(gè)5.81±1.45 3.11±1.16 11.02 0.000優(yōu)質(zhì)胚胎率/%65.84±21.08 40.28±18.61 6.91 0.000

表3 PPOS 方案與長(zhǎng)方案的臨床結(jié)局比較 %

3 討論

在IVF-ET 輔助生殖技術(shù)中，長(zhǎng)方案是卵巢反應(yīng)正常人群控制性超排卵的常規(guī)方案。長(zhǎng)方案在黃體中期使用GnRH-a 進(jìn)行垂體降調(diào)節(jié)，不僅抑制早發(fā)的內(nèi)源性LH 峰，而且還使卵泡發(fā)育同步化，獲得更多的成熟卵子，從而獲得更多可利用的胚胎，提高臨床妊娠率［4］。但是臨床上也能看到一些患者通過常規(guī)長(zhǎng)方案獲得的卵子和胚胎質(zhì)量不佳，臨床結(jié)局較差。對(duì)于下一周期該如何選擇治療方案，尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本中心的治療常規(guī)，大多數(shù)中心選擇拮抗劑方案或微刺激方案。近些年來，隨著玻璃化冷凍技術(shù)的日益成熟，以及對(duì)卵泡波等基礎(chǔ)理論知識(shí)的新認(rèn)識(shí)［5］，促排卵方案有了較大的發(fā)展。KUANG 等［6］研究發(fā)現(xiàn)在卵泡早期給予孕激素可以有效抑制雌激素誘導(dǎo)的LH峰，并以此為理論基礎(chǔ)提出了PPOS 方案。此后研究證明PPOS 應(yīng)用于卵巢功能正常、卵巢功能減退、多囊卵巢綜合征等患者，均能獲得較好的臨床結(jié)局［1，7-9］。

有研究顯示［10］，PPOS 方案與長(zhǎng)方案相比較，獲得的卵子數(shù)明顯減少，但臨床妊娠率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，需要指出的是，盡管PPOS 方案獲得的卵子數(shù)少，但它不會(huì)影響妊娠結(jié)局。張宜家等［2］的研究對(duì)長(zhǎng)方案移植失敗≥2 次的患者使用PPOS方案促排卵，平均獲卵數(shù)和可利用胚胎數(shù)均明顯低于此前的長(zhǎng)方案，但是在PPOS 方案的FET 周期中，臨床妊娠率、胚胎著床率、繼續(xù)妊娠率和活產(chǎn)率分別為49.2%、31.4%、42.6% 和41.7%，獲得較好的臨床結(jié)局，原因并非在于卵母細(xì)胞數(shù)、胚胎數(shù)，而是這類患者的卵母質(zhì)量或胚胎質(zhì)量的改善。本研究中，使用長(zhǎng)方案失敗的卵巢反應(yīng)正?；颊?，第二周期選擇PPOS 方案，結(jié)果顯示平均獲卵數(shù)顯著低于長(zhǎng)方案，而正常受精率、可用胚胎數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎率卻顯著高于長(zhǎng)方案，PPOS 方案FET 周期的生化妊娠率、臨床妊娠率、胚胎種植率和活產(chǎn)率分別為55.43%、53.26%、37.21% 和42.39%，提示PPOS 方案雖然獲得卵子數(shù)少，但卵母細(xì)胞質(zhì)量好，能獲得更多的優(yōu)質(zhì)胚胎，從而改善患者的臨床結(jié)局。

LH 可直接作用于卵泡膜細(xì)胞，產(chǎn)生雄激素，促進(jìn)卵泡發(fā)育，并在卵泡中期誘導(dǎo)卵巢旁分泌，各種因子的產(chǎn)生促進(jìn)了卵泡膜細(xì)胞的生長(zhǎng)，因此適量的LH 有利于卵泡發(fā)育成熟［11］。如果LH 水平低于閾值，則不能合成雌激素和雄激素，導(dǎo)致卵母細(xì)胞不可以完全成熟［12］。過度抑制垂體會(huì)造成卵巢反應(yīng)的減少，導(dǎo)致卵泡發(fā)育不良，卵母細(xì)胞質(zhì)量下降，影響妊娠結(jié)局［13］。GnRH-a 對(duì)垂體有深度抑制作用，從而增加Gn 用藥的劑量和時(shí)間［14］。PPOS 方案與長(zhǎng)方案不同，它使用孕激素預(yù)防早發(fā)LH 峰，由下丘腦前腹側(cè)室旁核與弓狀核的孕激素受體介導(dǎo)，抑制下丘腦GnRH 脈沖式分泌，從而抑制 LH 分泌［15］。張欣等［10］研究發(fā)現(xiàn)，PPOS方案Gn 用藥的劑量和時(shí)間均顯著低于長(zhǎng)方案，PPOS 方案可以有效抑制早發(fā)性LH 峰的出現(xiàn)，并且不會(huì)干擾生理Gn 的脈沖式分泌，顯著減少Gn的用量，這可以減輕患者注射藥物的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本研究表明，PPOS 方案的Gn 天數(shù)和總量顯著低于長(zhǎng)方案，扳機(jī)日LH 水平顯著高于長(zhǎng)方案，提示PPOS 方案有比長(zhǎng)方案更高但不會(huì)引起早發(fā)性LH 峰的LH 水平，可能因此而改善了卵母細(xì)胞和胚胎的質(zhì)量，但仍有待進(jìn)一步的研究。

綜上所述，長(zhǎng)方案失敗的卵巢反應(yīng)正?；颊咴俅未倥怕芽梢允褂肞POS 方案提高卵母細(xì)胞和胚胎的質(zhì)量，改善妊娠結(jié)局。PPOS 方案可以作為長(zhǎng)方案失敗的替代方案。然而，本文為回顧性自身對(duì)照研究，且樣本量有限，需要進(jìn)一步開展多中心的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究驗(yàn)證臨床療效。