張秀峰，馬禮兵，鄧宏軍，陳 野，黃曉飛，李志軍，劉 玨，王 毅

(1.海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院，海南 ?？?570100；2.桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院呼吸科，廣西 桂林 541001；3.南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院，湖南 衡陽(yáng) 421001；4.吉林大學(xué)第二醫(yī)院，吉林 長(zhǎng)春 130119；5.三峽大學(xué)醫(yī)學(xué)院，湖北 宜昌 443003)

醫(yī)學(xué)是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科。在臨床醫(yī)學(xué)教育中，培養(yǎng)學(xué)生臨床思維能力和臨床實(shí)踐能力是教學(xué)的重要內(nèi)容和主要環(huán)節(jié)，也是教學(xué)評(píng)估的重要指標(biāo)。近年來(lái)，多種原因?qū)е屡R床能力培養(yǎng)與臨床實(shí)踐的脫節(jié)，使得臨床醫(yī)學(xué)教育出現(xiàn)了諸多問(wèn)題，例如學(xué)生缺乏實(shí)事求是和精益求精的精神、臨床操作缺乏正確的臨床思維、醫(yī)療過(guò)程中人文關(guān)懷不夠或不到位等[1]；需要根據(jù)新形勢(shì)完善教學(xué)理念，創(chuàng)新實(shí)踐教學(xué)體系，改革臨床實(shí)踐教學(xué)方法[2]。本文就基于情景模擬教訓(xùn)教學(xué)法在臨床技能教學(xué)中的應(yīng)用展開(kāi)討論。

1 基于情景模擬教訓(xùn)教學(xué)法概述

情景模擬是通過(guò)設(shè)置逼真的工作場(chǎng)景，由被訓(xùn)練者按照一定的工作要求完成一個(gè)或一系列任務(wù)，從中鍛煉或考察其某方面的工作能力和水平，具有直觀、形象、生動(dòng)的特點(diǎn)[3]?；谇榫澳M教訓(xùn)教學(xué)法是以臨床工作中已經(jīng)發(fā)生或可能會(huì)發(fā)生的不良事件、差錯(cuò)、事故等為藍(lán)本，根據(jù)教學(xué)目的制作成教案，在臨床能力培訓(xùn)中心構(gòu)建模擬臨床情景，讓學(xué)生在實(shí)踐訓(xùn)練中經(jīng)歷、體驗(yàn)、感受各種不同教訓(xùn)(結(jié)果)，并進(jìn)行有效反饋和討論的教學(xué)法。

1.1 構(gòu)建情景模擬教學(xué)促進(jìn)臨床技能教學(xué)與臨床實(shí)踐結(jié)合

設(shè)計(jì)不同的臨床情景，不同的臨床情景對(duì)同一臨床技能操作要求不同，訓(xùn)練學(xué)生先進(jìn)行臨床思維，然后在臨床思維的指導(dǎo)下，完成臨床技能操作。情景模擬的運(yùn)用能很好地將臨床實(shí)際情況在實(shí)驗(yàn)室再現(xiàn)，讓學(xué)生真正體會(huì)到臨床技能操作的目的是為解決臨床中的實(shí)際問(wèn)題。情景模擬的運(yùn)用可以避免學(xué)生單純?yōu)橥瓿赡硞€(gè)操作而操作，讓學(xué)生感受到他所面對(duì)的是一個(gè)病人，而不是一個(gè)單純的模型，也有利于人文素質(zhì)的培養(yǎng)。例如胸腔穿刺術(shù)訓(xùn)練，若沒(méi)有臨床情景，教師僅僅教學(xué)生如何進(jìn)行胸腔穿刺術(shù)流程，學(xué)生很難把模型當(dāng)成一個(gè)病人；若設(shè)計(jì)好臨床情景，學(xué)生自然而然的想到他在處理一個(gè)病人，就會(huì)考慮到本次操作目的是利用胸腔穿刺術(shù)幫助病人解決病人診斷或者治療的需要。

1.2 構(gòu)建情景模擬教學(xué)不受學(xué)習(xí)時(shí)間的限制

臨床醫(yī)學(xué)生在臨床科室實(shí)習(xí)輪轉(zhuǎn)時(shí)間均不長(zhǎng)，本科實(shí)習(xí)生在一個(gè)科室輪轉(zhuǎn)時(shí)間只有2～4周，住院醫(yī)師輪科時(shí)間通常為1～3個(gè)月；輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)期間可能存在病房中暫時(shí)沒(méi)有需要掌握的疾病的病人；學(xué)生也較難在短時(shí)間內(nèi)接觸到各種類型的病人。構(gòu)建不同臨床情景，可以讓學(xué)生在短時(shí)間內(nèi)體驗(yàn)在不同臨床情景下的如何開(kāi)展臨床技能操作，讓學(xué)生能夠在以后臨床實(shí)踐中從容的應(yīng)對(duì)和處理類似臨床問(wèn)題。

1.3 學(xué)生從錯(cuò)誤中學(xué)習(xí)可以提高學(xué)習(xí)效率

教訓(xùn)遠(yuǎn)比教育更能讓學(xué)生記憶深刻。醫(yī)學(xué)生對(duì)老師講授的知識(shí)點(diǎn)，隨著時(shí)間的推移會(huì)逐漸淡忘，但是對(duì)于自己的原因?qū)е碌尼t(yī)療糾紛一定會(huì)記憶深刻。但從任何角度考慮都不能讓醫(yī)學(xué)生在臨床實(shí)踐中通過(guò)教訓(xùn)促進(jìn)學(xué)生的進(jìn)步。通過(guò)構(gòu)建合適臨床情景，并將臨床教訓(xùn)融入教學(xué)案例，讓學(xué)生在技能中心接受各種教訓(xùn)，可有效提高教學(xué)效率，避免醫(yī)學(xué)生在臨床實(shí)踐中出現(xiàn)類似的錯(cuò)誤。教師通過(guò)收集臨床技能操作中發(fā)生過(guò)的案例，將這些案例制作成教學(xué)案例；學(xué)生在訓(xùn)練過(guò)程中若出現(xiàn)錯(cuò)誤，亦不終止學(xué)生操作，讓學(xué)生獨(dú)立完成所有操作，最后告知由此項(xiàng)操作導(dǎo)致的最嚴(yán)重的后果。然后由學(xué)生自己分析相關(guān)原因，其他同學(xué)補(bǔ)充，教師教學(xué)中注意反饋，幫助學(xué)生分析理解導(dǎo)致嚴(yán)重后果的原因。

2 基于情景模擬教訓(xùn)教學(xué)法的創(chuàng)建

2.1 基于情景模擬教訓(xùn)教學(xué)法的提出

南華大學(xué)自2011年參加全國(guó)高等醫(yī)學(xué)院校大學(xué)生臨床技能競(jìng)賽，前期競(jìng)賽成績(jī)不佳。2013年底南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院臨床技能培訓(xùn)團(tuán)隊(duì)開(kāi)始負(fù)責(zé)大學(xué)生臨床技能競(jìng)賽培訓(xùn)任務(wù)。團(tuán)隊(duì)首先確定了“培養(yǎng)嚴(yán)謹(jǐn)思維，歷練精準(zhǔn)操作，涵養(yǎng)醫(yī)者情懷，確保病人安全”的培訓(xùn)理念；旨在培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生實(shí)事求是和精益求精的精神，培訓(xùn)醫(yī)學(xué)生對(duì)生命的敬畏，加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生人文關(guān)懷精神和臨床基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能的培養(yǎng)，提升醫(yī)學(xué)生創(chuàng)新能力、實(shí)踐能力和團(tuán)隊(duì)合作意識(shí)，提高學(xué)生的臨床勝任力；期望能夠全面提高醫(yī)學(xué)生綜合素質(zhì)。

2.2 建立基于情景模擬教訓(xùn)教學(xué)法的師資團(tuán)隊(duì)和教學(xué)案例庫(kù)

南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院臨床技能教學(xué)團(tuán)隊(duì)成員來(lái)自內(nèi)科、外科、兒科、婦產(chǎn)科、傳染科、院感科、眼科、耳鼻喉科、護(hù)理、皮膚科等專業(yè)。通過(guò)集體備課、示范教學(xué)等方法開(kāi)展師資培訓(xùn)，讓臨床技能教學(xué)團(tuán)隊(duì)成員熟悉基于臨床情景教訓(xùn)教學(xué)法。通過(guò)收集本院醫(yī)療投訴、網(wǎng)絡(luò)報(bào)道的臨床糾紛、根據(jù)醫(yī)療規(guī)范推測(cè)的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，構(gòu)建“教訓(xùn)”庫(kù)。梳理醫(yī)學(xué)生應(yīng)該掌握的臨床技能操作，構(gòu)建了1 300余個(gè)臨床情景，并將教訓(xùn)有機(jī)的融入到臨床情景之中。

2.3 以胸腔穿刺術(shù)(液體)為例，如何設(shè)計(jì)基于情景模擬教訓(xùn)教學(xué)法

胸腔穿刺術(shù)(液體)培訓(xùn)旨在訓(xùn)練醫(yī)學(xué)生正確完成各項(xiàng)準(zhǔn)備工作、規(guī)范操作、根據(jù)不同臨床情景合理選擇胸腔積液檢查項(xiàng)目、予以相應(yīng)治療、預(yù)防和處理并發(fā)癥等。

首先收集部分相關(guān)教訓(xùn)；然后根據(jù)不同的教學(xué)目標(biāo)在不同的臨床情景之中設(shè)置不同的教訓(xùn)。臨床教訓(xùn)及如何應(yīng)用于臨床情景可以參考表1。

上述教訓(xùn)可根據(jù)教學(xué)目的，單個(gè)和多個(gè)組合融入臨床情景之中。同時(shí)，臨床情景的設(shè)計(jì)需要考慮到胸腔積液常見(jiàn)的原因，如心衰、低蛋白血癥、類肺炎及膿胸、結(jié)核性胸膜炎、癌性胸腔積液，臨床情景設(shè)計(jì)時(shí)，應(yīng)涵蓋所有常見(jiàn)病因，以便討論常見(jiàn)原因?qū)е滦厍环e液診治的異同。

表1 不同教訓(xùn)在胸腔穿刺臨床情景中應(yīng)用

最后，臨床技能教學(xué)過(guò)程中運(yùn)行基于情景模擬教訓(xùn)教學(xué)法。

以學(xué)生為實(shí)施主體，教師起引導(dǎo)作用，必要時(shí)也可參與任務(wù)，共同尋找達(dá)成目標(biāo)的手段和方法。教學(xué)過(guò)程中，教師給予學(xué)生適當(dāng)?shù)闹С?，間接或暗示性的指導(dǎo)，運(yùn)行過(guò)程中一般不予以中斷。運(yùn)行過(guò)程中注意記錄和評(píng)估：在整個(gè)臨床情景教學(xué)過(guò)程中，教師觀察學(xué)生的參與情況，針對(duì)每一個(gè)教學(xué)目標(biāo)和每位學(xué)生進(jìn)行評(píng)估；其他學(xué)生也可參與評(píng)估；評(píng)估學(xué)生對(duì)知識(shí)的運(yùn)用和理解、技能操作、綜合問(wèn)題的處理和判斷、醫(yī)患溝通等能力。運(yùn)行結(jié)束時(shí)要進(jìn)行總結(jié)。首選宣布學(xué)生被投訴次數(shù)和對(duì)病人造成的傷害；然后使用教學(xué)反饋法，教師使用開(kāi)放性問(wèn)題，引導(dǎo)學(xué)生自行思考；分析學(xué)生為什么會(huì)給病人造成如此的傷害，并針對(duì)學(xué)生的問(wèn)題提出符合科學(xué)原理和邏輯的解決方案，讓學(xué)生有一個(gè)自我反思、重新判斷和樹(shù)立正確觀點(diǎn)的認(rèn)知過(guò)程。

3 基于情景模擬教訓(xùn)教學(xué)法在臨床技能競(jìng)賽的應(yīng)用和推廣

自2013年底，南華大學(xué)在全國(guó)高等醫(yī)學(xué)院校大學(xué)生臨床技能競(jìng)賽培訓(xùn)中探索創(chuàng)新基于情景模擬教訓(xùn)教學(xué)法。全面使用該方法后，學(xué)生的培訓(xùn)效果較之前明顯進(jìn)步，競(jìng)賽成績(jī)較前發(fā)生質(zhì)的提高，連續(xù)3年獲得全國(guó)高等醫(yī)學(xué)院校大學(xué)生臨床技能競(jìng)賽總決賽一等獎(jiǎng)以上成績(jī)。受訓(xùn)學(xué)生畢業(yè)后工作勝任力明顯高于同期學(xué)生。

2015年開(kāi)始在全國(guó)多所大學(xué)推廣基于情景模擬的教訓(xùn)教學(xué)法后，包括吉林大學(xué)、中國(guó)醫(yī)科大學(xué)、福建醫(yī)科大學(xué)、桂林醫(yī)學(xué)院、三峽大學(xué)、長(zhǎng)治醫(yī)學(xué)院等全國(guó)高等醫(yī)學(xué)院校大學(xué)生臨床技能競(jìng)賽總決賽也取得了巨大的進(jìn)步。

4 基于情景模擬教訓(xùn)教學(xué)法在廣大臨床實(shí)踐教學(xué)中的推廣應(yīng)用

2015年開(kāi)始，王毅教授臨床技能教學(xué)團(tuán)隊(duì)開(kāi)始將基于情景模擬的教訓(xùn)教學(xué)法在臨床技能教學(xué)中的應(yīng)用向全體醫(yī)學(xué)生、研究生及規(guī)范化培訓(xùn)住院醫(yī)師推廣。將前期參加全國(guó)高等醫(yī)學(xué)院校大學(xué)生臨床技能大賽培訓(xùn)中探索形成的基于情景模擬教訓(xùn)教學(xué)法的經(jīng)驗(yàn)，轉(zhuǎn)變?yōu)槊嫦蛩性谛ａt(yī)學(xué)生的臨床技能教學(xué)模式，構(gòu)建從局部參賽應(yīng)用擴(kuò)大到全體醫(yī)學(xué)生日常教學(xué)應(yīng)用的機(jī)制。

4.1 臨床醫(yī)學(xué)本科生臨床技能教學(xué)的應(yīng)用

教學(xué)團(tuán)隊(duì)通過(guò)系統(tǒng)清理參賽培訓(xùn)的場(chǎng)所設(shè)施、教材講義、系統(tǒng)軟件和教具模型，提煉形成了培訓(xùn)的原則、理念和主要經(jīng)驗(yàn)，優(yōu)化設(shè)計(jì)基于醫(yī)學(xué)生臨床能力要求的臨床情景，構(gòu)建適合醫(yī)學(xué)本科生臨床技能日常教學(xué)的臨床情景庫(kù)。總結(jié)了教訓(xùn)教學(xué)的程式、要點(diǎn)與要求，提升為基本的教學(xué)方法。

根據(jù)醫(yī)學(xué)本科生教學(xué)目標(biāo)，首先遴選出本科生應(yīng)該掌握的臨床技能及相應(yīng)的臨床情景；針對(duì)國(guó)家執(zhí)業(yè)醫(yī)師臨床技能考試所必須掌握的24項(xiàng)臨床技能，根據(jù)24項(xiàng)臨床技能的適應(yīng)證、禁忌證和并發(fā)癥構(gòu)建臨床情景庫(kù)，使用教訓(xùn)教學(xué)法開(kāi)展臨床技能日常教學(xué)工作。

同時(shí)總結(jié)臨床技能教學(xué)師資的遴選、培訓(xùn)、考核、激勵(lì)機(jī)制，提升為常態(tài)的師資管理辦法。希望通過(guò)總結(jié)提煉組織參加臨床技能競(jìng)賽培訓(xùn)的資源、理念和經(jīng)驗(yàn)，優(yōu)化臨床情景，完善教訓(xùn)教學(xué)，構(gòu)建覆蓋全體醫(yī)學(xué)生臨床技能教學(xué)的實(shí)用模式，提高醫(yī)學(xué)本科生臨床技能的整體水平。

4.2 專業(yè)學(xué)位研究生和規(guī)范化培訓(xùn)住院醫(yī)師臨床技能培訓(xùn)的應(yīng)用

專業(yè)學(xué)位研究生和規(guī)范化培訓(xùn)住院醫(yī)師作為住院醫(yī)師，應(yīng)具備以下八大核心能力[4]，即：臨床技能與醫(yī)療服務(wù)能力、職業(yè)精神與素養(yǎng)、醫(yī)患溝通能力、團(tuán)隊(duì)合作能力、疾病預(yù)防與健康促進(jìn)、醫(yī)學(xué)知識(shí)與終身學(xué)習(xí)能力、信息與管理能力、學(xué)術(shù)研究能力。針對(duì)上述人群更適合使用基于臨床情景教訓(xùn)教學(xué)法。

針對(duì)住院醫(yī)師的臨床能力培訓(xùn)著眼培訓(xùn)其上述8大核心能力。首先選取合適臨床病例，根據(jù)訓(xùn)練目標(biāo)將臨床教訓(xùn)融入到臨床病例之中，制作成臨床教學(xué)案例。根據(jù)教學(xué)案例在技能中心或在醫(yī)療場(chǎng)所構(gòu)建臨床情景，使用標(biāo)準(zhǔn)化病人和模型相結(jié)合，演繹臨床故事。學(xué)生通過(guò)病史采集、體格檢查、選擇實(shí)驗(yàn)室檢查和輔助檢查、判讀檢查結(jié)果，做出診斷和治療；學(xué)生完成之后，教師和學(xué)生進(jìn)行教學(xué)反饋和總結(jié)；可以更高效高質(zhì)的提高住院醫(yī)師的核心能力。

在大學(xué)生臨床技能競(jìng)賽培訓(xùn)中使用基于情景模擬的教訓(xùn)教學(xué)法已經(jīng)證明是非常有效的培訓(xùn)方法。通過(guò)遴選合適的臨床情景建立情景模擬教案數(shù)據(jù)庫(kù)，培訓(xùn)更廣泛的師資隊(duì)伍，進(jìn)而擴(kuò)大應(yīng)用到本科生、研究生和住院醫(yī)師的臨床技能教學(xué)，能讓全體學(xué)生受益，實(shí)現(xiàn)全面提高醫(yī)學(xué)生綜合素質(zhì)和人才培養(yǎng)質(zhì)量的目標(biāo)。