蔡春梅

天津市水閣醫(yī)院婦幼保健科 天津 300190

正常的臍帶是直接與胎盤相連接的，連接位置近胎盤的中心點。如果臍帶連接胎盤的位置在胎膜上，臍帶中的臍血管呈分支狀在羊膜與絨毛膜間走行一段后再進(jìn)入胎盤的，稱為臍帶帆狀附著(cord velamentous insertion)，若走行在羊膜與絨毛膜間的某一段臍血管在入胎盤前跨過宮頸內(nèi)口，且位于胎先露前方的，稱為前置血管(vasa previa)[1]。臍帶帆狀附著是高致死率的臍帶異常附著的一種形式，現(xiàn)階段早發(fā)現(xiàn)、早診斷、密切觀察、適時終止妊娠，是提高胎兒存活率的唯一方法。

1 傳統(tǒng)彩色多普勒超聲技術(shù)對臍帶帆狀附著的診斷

超聲檢查因具有無損傷、可反復(fù)用于檢查等優(yōu)點，成為目前診斷臍帶帆狀附著最常用的方法?，F(xiàn)在公認(rèn)妊娠16～28周是產(chǎn)前超聲診斷臍帶帆狀附著的最佳時間，因為在此妊娠階段：胎兒不大、羊水較多、胎盤和臍帶受胎兒的阻擋較小，易于清晰的顯影。

超聲檢查方法：孕婦取平臥位，調(diào)節(jié)探頭頻率，將探頭頻率的基準(zhǔn)定在能夠清晰顯示胎盤絨毛血管的狀態(tài)。先應(yīng)用超聲檢查胎盤和臍帶：其中包括胎盤的位置和形態(tài)、臍帶與胎盤的關(guān)系，臍帶入口(cord insertion，CI)，臍帶的走向等，并應(yīng)用彩色多普勒血流顯像(CDFI)觀察各部分的血流情況[2]。

臍帶帆狀附著的超聲診斷：正常有華通膠保護(hù)的臍血管橫段面似“品”字形，縱斷面的臍血管呈螺旋樣排列，并通過CI直接附著于胎盤上，并以CI為起點，分出多條小血管分散進(jìn)入胎盤。而臍帶帆狀附著的CI不是附在胎盤上，而是附在胎盤以外的胎膜上，有1或2條纖細(xì)平直的血管從CI出發(fā)，呈并行或離散狀或分支狀等形態(tài)在胎膜上行走一段距離后才進(jìn)入胎盤，CDFI可探及血流信號平直，無螺旋狀血流[3]。產(chǎn)后肉眼觀察到臍帶附著于胎膜上，臍血管在胎膜中呈分支等形態(tài)走行一段距離后再進(jìn)入胎盤的，應(yīng)送病理檢查，最終以病理結(jié)果確診[4]。

臍帶帆狀附著的鑒別診斷主要與球拍狀胎盤相鑒別：球拍狀胎盤的CI仍在胎盤實質(zhì)內(nèi)，只是靠近胎盤邊緣，距胎盤邊緣的距離小于2 cm；而臍帶帆狀附著的CI直接附在胎膜上，周圍無胎盤組織的影像回聲，且血流信號平直。

臍帶帆狀附著的超聲檢查的注意事項：①詳知臍帶帆狀附著的理論及影像特點；②全面檢查CI，若CI顯示不清，要全面搜查子宮，或者讓孕婦活動一段時間后復(fù)查，也可應(yīng)用陰道超聲進(jìn)行配合診斷；③全面了解胎盤、臍帶、羊水的情況，關(guān)注臍帶與胎盤的關(guān)系，除了顯示臍血管深入胎盤實質(zhì)的影像，還要用彩色多普勒超聲追蹤其進(jìn)入羊水的部分；④當(dāng)臍帶緊貼宮壁，使臍血管與胎膜的關(guān)系無法辨別時，可應(yīng)用高頻探頭+CDFI檢查。

臍帶帆狀附著的超聲檢查漏診與誤診的原因：①孕期未經(jīng)過系統(tǒng)全面的超聲檢查；②在多胎妊娠、妊娠周數(shù)過大、子宮后壁胎盤等使胎盤顯示困難的情況下，未應(yīng)用會陰或陰道超聲配合檢查胎盤及臍帶的關(guān)系；③CI檢查不全面；④在胎盤低置狀態(tài)時，未用CDFI顯示低置的胎盤血流信號；⑤經(jīng)驗不足，將球拍狀胎盤等臍帶附于胎盤邊緣的情況誤診為臍帶帆狀附著；⑥因急診常規(guī)超聲檢查中無CI檢查項目，會增加漏診率；⑦肥胖孕婦、胎兒過大、羊水過少等影響胎盤及臍帶關(guān)系掃查。以上情況均可造成臍帶帆狀附著的漏診或誤診。在臨床工作中，我們應(yīng)重視每一次孕期的超聲檢查，不要將關(guān)注點只放在胎兒本身，更應(yīng)該加強(qiáng)對胎兒附屬物的檢查，尤其對妊娠中晚期及未經(jīng)過系統(tǒng)超聲檢查的孕婦，更要進(jìn)行全面細(xì)致的檢查，關(guān)注CI的狀態(tài)，避免對臍帶帆狀附著等異常情況的漏診。

2 其他超聲檢查方法對臍帶帆狀附著的診斷

傳統(tǒng)的彩色多普勒超聲技術(shù)因角度高度依賴、混疊效應(yīng)和對低速血流不敏感等缺點，使臍帶帆狀附著的檢出率僅為54%[5]。而能量多普勒三維血管成像(3D-PDA)技術(shù)因不依賴角度，對低速血流更敏感等特性[6]，彌補(bǔ)了傳統(tǒng)彩色多普勒超聲技術(shù)的不足，使診斷胎盤臍帶附著異常的準(zhǔn)確率可達(dá)100%。3D-PDA技術(shù)能多角度觀察臍帶走行以及CI的位置，立體顯示CI及胎盤內(nèi)血管網(wǎng)的樹狀構(gòu)型，使檢查醫(yī)生更能準(zhǔn)確地判斷胎盤和臍帶的關(guān)系。在檢查時，要先應(yīng)用彩色多普勒檢查程序，判斷CI與胎盤的關(guān)系，測量CI到胎盤邊緣的距離，然后再啟用3D-PDA技術(shù)，在胎盤內(nèi)低速血流顯示最清晰狀態(tài)時，檢查CI異常處，采集3D-PDA血管圖像。在此過程中孕婦要保持安靜不動，固定探頭，囑孕婦屏息片刻，抓取胎兒安靜狀態(tài)時，盡快掃描，以避免偽像的形成，掃描時間約為10 s，將數(shù)據(jù)存盤后進(jìn)行診斷。如果應(yīng)用高性能和高分辨率的儀器，在妊娠12周也是可以發(fā)現(xiàn)CI異常的，對可疑臍帶帆狀附著的孕婦，依據(jù)個體情況，定期復(fù)查，動態(tài)觀察CI變化，盡早做出臍帶異常附著的診斷。當(dāng)然，3D-PDA技術(shù)也存在著不足，如在檢測胎盤血流時，易受胎動和孕婦呼吸運動的影響，產(chǎn)生偽像等情況干擾診斷，但是3D-PDA技術(shù)對臍帶帆狀附著的診斷，已經(jīng)具有了很高的臨床診斷價值。

據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報道，在妊娠12周前CI位于子宮下段的孕婦，于妊娠中晚期有可能發(fā)生臍帶帆狀附著。CI位于子宮下段，對妊娠并發(fā)癥及妊娠結(jié)局有很大影響，應(yīng)被視為一個高危因素[7]。妊娠早期臍帶附著于子宮頸內(nèi)口或子宮下1/3段的孕婦中，約29%的會發(fā)展為臍帶帆狀附著或邊緣性臍帶插入[8]。從妊娠早期進(jìn)行CI附著于子宮下 1/3 段的孕婦的動態(tài)觀察，可提高篩查臍帶異常附著的靈敏度，尤其可以應(yīng)用在臍帶帆狀附著、前置血管的早期篩查中去。因超聲 HD-flow可以對微小低速血流進(jìn)行顯像，它能極大程度改善血流的時間和空間分辨率[9]，真實地反應(yīng)微小血管的彩色情況，可清楚顯示臍帶CI位置，特別適用于早期妊娠或多胎妊娠早期的CI檢查，因為此時胎盤面積小，胎兒小，能夠使胎盤和臍帶的關(guān)系，以及CI顯影受到最小的干擾。但應(yīng)用HD-flow對妊娠早期CI點位于胎盤邊緣的孕婦要定期檢查，動態(tài)觀察CI以及胎盤和臍帶的變化，不適宜早期診斷[10]，因為隨著妊娠周數(shù)的增加，胎盤會隨著逐漸增大的子宮而發(fā)生移位，使妊娠早期發(fā)現(xiàn)CI位于胎盤邊緣的孕婦，僅有部分會發(fā)展為臍帶帆狀附著。對于妊娠早期進(jìn)行過診斷CI正常的孕婦，在妊娠中、晚期時，若因為胎兒，羊水、胎盤位置等因素影響使CI顯示不清時，因有妊娠早期正常的診斷，是可以除外臍帶帆狀附著的。所以對于應(yīng)用HD-flow發(fā)現(xiàn)妊娠早期CI位于胎盤邊緣的孕婦，要動態(tài)觀察，盡早排除臍帶帆狀附著的診斷。條件允許的醫(yī)院，可以嘗試將CI的檢查納入早期超聲檢查中去，以盡早除外臍帶帆狀附著等臍帶異常附著等可能。

莊佳玲等[11]在超聲檢查中發(fā)現(xiàn)，臍帶帆狀附著的臍血管，由于血管周圍失去了華通膠的包繞，使正常狀態(tài)下的兩根臍動脈伴行一根臍靜脈走行的結(jié)構(gòu)消失，各自自由生長，會出現(xiàn)以下幾種異常圖像：①多處單根臍動脈與臍靜脈伴行出入胎盤；②臍動脈入胎盤前呈獨立行走或分支狀態(tài)；③臍靜脈出胎盤后呈獨立行走或出胎盤后再匯合。因此，當(dāng)發(fā)現(xiàn)如此異常的臍血管走行時，一定要警惕是否存在著臍帶帆狀附著的可能。這為胎盤及臍帶的關(guān)系掃查不清，或CI顯影不佳的孕婦，提供了另一條診斷臍帶帆狀附著的線索。臍帶帆狀附著會造成胎兒發(fā)育遲緩，會出現(xiàn)間歇性的舒張末期反向血流等臍血流頻譜異常的情況，所以當(dāng)發(fā)現(xiàn)胎兒發(fā)育不佳，或發(fā)現(xiàn)變化的臍血流頻譜時，一定要注意搜查有無臍帶帆狀附著的可能。

3 臍帶帆狀附著并發(fā)前置血管

臍帶帆狀附著易并發(fā)前置血管，發(fā)生率為0.1%～13.6%[12]，臍帶帆狀附著并發(fā)前置血管而造成圍生兒的死亡率可高達(dá) 75%～100%[13]。由于臍帶帆狀附著并發(fā)前置血管的周圍無華通膠的包繞，失去了華通膠對臍血管的緩沖壓力及保護(hù)的作用，容易受到宮縮時胎先露的壓迫使臍血流受阻，出現(xiàn)胎兒窘迫；破膜時纖細(xì)的前置血管受到牽拉，容易發(fā)生斷裂，因臍血管的血液來源于胎兒，胎兒會發(fā)生急性失血，甚至?xí)蝗凰劳鯷1]，但破膜前前置血管破裂的罕見。

診斷血管前置的金標(biāo)準(zhǔn)：有1條橫切面呈圓形，縱切面呈條形或曲線形的無回聲血管跨過宮頸內(nèi)口，該血管的血流頻譜為典型的臍動脈血流頻譜[14]。血管前置的鑒別診斷：①臍帶先露：先露的臍帶有螺旋血流信號，并且位于羊膜腔內(nèi)而非胎膜下，先露的臍帶若不受胎兒的阻擋，可飄離宮頸內(nèi)口；而前置的血管血流平直，無螺旋血流影像；②臍帶脫垂：脫垂的臍帶除在宮頸內(nèi)口有臍帶顯示外，宮頸管內(nèi)甚至陰道內(nèi)也有臍帶血管的顯影，而前置的血管不會位于宮頸管及陰道內(nèi)；③子宮下段擴(kuò)張的血管：這些血管位于子宮下段或?qū)m頸的肌層內(nèi)，不在宮頸內(nèi)口上方，且CDFI顯示為孕婦的動脈血流頻譜；④宮頸靜脈曲張：同樣可根據(jù)CDFI顯示為孕婦的動脈血流頻譜相鑒別；⑤宮頸內(nèi)口上方羊膜囊外積血：檢查是否有血流信號就可以鑒別。妊娠中晚期若發(fā)現(xiàn)胎盤低置等異常的胎盤狀態(tài)，應(yīng)常規(guī)配合陰道超聲的檢查，借以提高前置血管的診斷率。

目前，臍帶帆狀附著、血管前置的超聲檢出率仍然較低，為了提高產(chǎn)前超聲診斷率，支持在妊娠16～28周系統(tǒng)超聲檢查中，將臍帶附著于胎盤的位置作為產(chǎn)前超聲常規(guī)檢查項目，有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，甚至可以將妊娠11～14 周超聲監(jiān)測臍帶附著的部位列入早期篩查中去，加強(qiáng)可疑臍帶帆狀附著、血管前置的孕期管理，動態(tài)觀察，減少圍生期胎兒的死亡率。