劉凌超，李畑波，王 詠

(陸軍軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院全軍心血管外科研究所，重慶 400037)

馬凡綜合征(MFS)是一種常染色體顯性遺傳性結(jié)締組織病，為主動(dòng)脈瘤和夾層發(fā)生的獨(dú)立高危因素。目前，MFS行Bentall術(shù)已經(jīng)成為一種主流的治療手段。而Bentall術(shù)后極少出現(xiàn)可逆性房室傳導(dǎo)阻滯。本文報(bào)道了1例本院收治的成年MFS患者行Bentall術(shù)后出現(xiàn)可逆性Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，并進(jìn)行有關(guān)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)。

1 臨床資料

1.1 術(shù)前 患者，20歲，因“胸悶、頭痛5 d”于2018年8月24日收治本科。查體：軀干纖細(xì)，皮下脂肪菲薄，四肢纖長，身高183 cm，體質(zhì)量53 kg，體質(zhì)量指數(shù)15.83 kg/m2，血壓109/54 mm Hg。胸腹主動(dòng)脈CT血管造影術(shù)(CTA):主動(dòng)脈竇部瘤,竇部最寬處直徑大于5 cm(圖1A)。動(dòng)態(tài)心電圖：竇性心律伴竇速及竇緩(心率42～132次/分鐘，平均61次/分鐘)。心臟超聲：左室增大，主動(dòng)脈竇部瘤，心功能檢測(cè)正常?；颊吒赣H確診MFS，因主動(dòng)脈瘤破裂去世，母親健在。

1.2 術(shù)中 患者明確手術(shù)指征后于2018年8月30日在全身麻醉體外循環(huán)下行Bentall術(shù)。術(shù)中所見：(1)主動(dòng)脈竇部瘤，直徑約50 mm;(2)主動(dòng)脈瓣環(huán)明顯擴(kuò)張。剪除主動(dòng)脈瓣，在主動(dòng)脈瓣環(huán)一周間斷褥式縫制24針墊片針，并穿過21號(hào)Sorin帶瓣人工血管。在右冠瓣靠近無冠瓣處，墊片置于瓣環(huán)上，離傳導(dǎo)束較遠(yuǎn)，對(duì)傳導(dǎo)束無牽拉(圖1B)。心臟復(fù)跳順利，竇性心率53次/分鐘，放置臨時(shí)起搏器，手術(shù)順利，安全返回ICU。體外循環(huán)時(shí)間142 min，主動(dòng)脈阻斷108 min。術(shù)中輸注濃縮紅細(xì)胞400 mL、血漿400 mL、冷沉淀10 U。

1.3 術(shù)后 予以常規(guī)強(qiáng)心、利尿、抗感染、抗凝及對(duì)癥治療。術(shù)后第2天，多次暫停臨時(shí)起搏器示：Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯、心率45次/分鐘，予以異丙腎上腺素(0.1 μg·kg-1·h-1，微泵注射)、清蛋白(50 g/d，靜脈滴注)、甲強(qiáng)龍(30 mg/kg，靜脈滴注，4次/天)、氨茶堿(1 mg·kg-1·h-1，微泵注射)對(duì)癥治療。術(shù)后第8天，動(dòng)態(tài)心電圖示：Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯、心率38次/分鐘(圖1C)，持續(xù)予以異丙腎上腺素、氨茶堿治療。術(shù)后第12天，動(dòng)態(tài)心電圖示：竇性心律、心率107次/分鐘(圖1D)。術(shù)后第16天，竇性心律、心率89次/分鐘，出院隨訪。出院2周后，收集患者標(biāo)本，進(jìn)行基因檢測(cè)。

A:術(shù)前胸腹主動(dòng)脈CTA提示：主動(dòng)脈竇部最寬處直徑為55.03 mm；B:箭頭所示處為右冠瓣(靠近無冠瓣交界處)；C:術(shù)后第8天，動(dòng)態(tài)心電圖示：房室分離、寬大畸形QRS波、心率38次/分鐘；D：術(shù)后第12天，動(dòng)態(tài)心電圖示：竇性心律、心率107次/分鐘

圖1患者CTA、術(shù)中手術(shù)操作及術(shù)后動(dòng)態(tài)心電圖

2 討 論

MFS是一種常染色體顯性遺傳性結(jié)締組織病，主要由FBN1基因突變引起,其編碼的Fibrlin-1蛋白是細(xì)胞外基質(zhì)的結(jié)構(gòu)成分[1]。當(dāng)FBN1發(fā)生突變后，F(xiàn)ibrlin-1蛋白表達(dá)低下，致使主動(dòng)脈壁中膜層發(fā)育障礙，因而，MSF患者更容易發(fā)生主動(dòng)脈擴(kuò)張和夾層，這也是此類患者早期死亡的主要原因[2]。此外，由于FBN1基因突變引起的纖維蛋白-1表達(dá)缺陷，導(dǎo)致中心纖維蛋白缺損，影響心肌傳導(dǎo)，使患者易患各種心律失常，包括室性心動(dòng)過速、心房顫動(dòng)、房室結(jié)折返性心動(dòng)過速[3-4]。

該患者在全身麻醉體外循環(huán)下行Bentall術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯。這與目前對(duì)MFS可能出現(xiàn)的心律失常表現(xiàn)的認(rèn)識(shí)不一致?？赡苁怯捎谥鲃?dòng)脈根部右冠瓣和無冠瓣交界下方正對(duì)三尖瓣隔葉前端，此處為膜部間隔，處于心臟纖維支架中心部位[5]。房室結(jié)發(fā)出的希氏束(His束)靠近膜部間隔中心下緣，分為左、右兩束支，左右束支跨于肌部室間隔的兩側(cè)。右束支沿室上嵴下緣于右側(cè)心內(nèi)膜下向前下方走行。左束支穿過中央纖維體，分布于左心室表面[6]。在行Bentall術(shù)過程中會(huì)將人工帶瓣血管縫合至主動(dòng)脈根部冠脈瓣起始處，此時(shí)若切割過深、縫合過深、縫線牽拉均可傷及His束，導(dǎo)致房室傳導(dǎo)阻滯。另外，心內(nèi)直視手術(shù)需在體外循環(huán)下進(jìn)行，體外循環(huán)結(jié)束后心肌細(xì)胞會(huì)發(fā)生不同程度的水腫[7-8]，從而壓迫傳導(dǎo)束。隨著心肌細(xì)胞水腫減輕，傳導(dǎo)束的功能逐漸恢復(fù)，心臟節(jié)律也因此得以恢復(fù)正常。但這樣的猜想還未得到證實(shí)，需要進(jìn)一步的研究探討。

此外，在1985年，張建中等[9]通過對(duì)兩例MFS死者心臟進(jìn)行尸檢發(fā)現(xiàn)：竇房結(jié)和房室結(jié)區(qū)營養(yǎng)動(dòng)脈內(nèi)膜增生，管腔狹窄，中膜彈力纖維斷裂，囊狀退變和黏液囊腫形成，并有多處灶性出血和脂肪浸潤。這些病理改變可能導(dǎo)致心臟傳導(dǎo)功能異常，但國內(nèi)外關(guān)于這方面的文獻(xiàn)資料極少，尚需積累資料，進(jìn)一步探討。

該患者術(shù)前就已經(jīng)出現(xiàn)了竇速和竇緩、偶發(fā)室性早搏等心律失常的臨床表現(xiàn)，說明該患者已有基礎(chǔ)性心臟傳導(dǎo)功能異常，但考慮患者年齡尚小，猜想其除了FBN1基因突變外，可能存在其他基因突變問題。在2018年，VAN SETTEN等[10]對(duì)92 000多個(gè)歐洲裔個(gè)體進(jìn)行全基因組關(guān)聯(lián)研究，辨認(rèn)出了包括ARHGAP24、MEIS1、SCN5A、SCN10A等44個(gè)基因位點(diǎn)(其中34個(gè)位點(diǎn)為新發(fā)現(xiàn)的)，這些基因與P-R間期時(shí)長密切相關(guān)，并在心臟傳導(dǎo)阻滯和房顫中過度表達(dá)?；谠擁?xiàng)研究，筆者收集了患者的血液標(biāo)本，并對(duì)其進(jìn)行了“全外顯子測(cè)序”，以便與VAN SETTEN等[10]的研究結(jié)果進(jìn)行對(duì)比。結(jié)果顯示：在患者基因中發(fā)現(xiàn)了一個(gè)無義雜合突變：NM_000138.4:c.6942C>A(在NM_000138.4轉(zhuǎn)錄本中，編碼區(qū)6942位由胸腺嘧啶突變?yōu)橄汆堰?。雖然本研究測(cè)序結(jié)果與VAN SETTEN等[10]的研究結(jié)果不一致，但根據(jù)ACMG指南，這也可能是一個(gè)致病位點(diǎn)。

目前MFS行Bentall術(shù)后出現(xiàn)可逆性Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯的機(jī)制尚不清楚，需要進(jìn)一步的跟進(jìn)研究，但是本科反復(fù)予以異丙腎上腺素、清蛋白、甲強(qiáng)龍及氨茶堿沖擊治療，經(jīng)過10余天的治療，幫助其恢復(fù)了心臟正常節(jié)律，這為今后此類患者的臨床診治工作提供了參考。