陳怡蓉，陳怡穎，李永福，楊 麟，龔建輝，周 靜

(云南省普洱市人民醫(yī)院 665000)

醫(yī)院感染、傳染病、慢性非傳染性疾病的防控現(xiàn)已成為全球公共衛(wèi)生安全問題[1]。醫(yī)院感染管理防控工作是醫(yī)療質(zhì)量安全的重點(diǎn)內(nèi)容，其不僅與醫(yī)療機(jī)構(gòu)所有人員的健康息息相關(guān)，而且也是衡量現(xiàn)代綜合醫(yī)院質(zhì)量管理水平的重要標(biāo)志[2-3]。

云南省某市市轄9縣1區(qū)，9個(gè)縣均為少數(shù)民族自治縣?？h級(jí)醫(yī)院是縣域內(nèi)的醫(yī)療衛(wèi)生中心和農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的龍頭，是醫(yī)療技術(shù)發(fā)展的薄弱點(diǎn)，同時(shí)也是今后醫(yī)療改革和發(fā)展的重點(diǎn)。為了解某市醫(yī)院感染基本現(xiàn)狀，進(jìn)一步加強(qiáng)某市綜合醫(yī)院醫(yī)院感染工作，有效提高醫(yī)療質(zhì)量。筆者在市衛(wèi)生健康委、市醫(yī)學(xué)會(huì)的大力支持下，對(duì)某市11家公立綜合醫(yī)院進(jìn)行調(diào)查，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 全市10家區(qū)/縣級(jí)公立綜合醫(yī)院，1家市級(jí)公立綜合醫(yī)院。

1.2 方法 采用普查的方法，用統(tǒng)一設(shè)計(jì)的調(diào)查問卷調(diào)查全市2018年上半年綜合公立醫(yī)院醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)實(shí)施情況，調(diào)查內(nèi)容包括專職人員人員構(gòu)成情況、醫(yī)院規(guī)模、醫(yī)院感染發(fā)生情況、多重耐藥菌檢出情況等。問卷由被調(diào)查醫(yī)院院感專職人員填寫。

1.3 質(zhì)量控制 多重耐藥菌標(biāo)本來源于住院患者，標(biāo)本包括血液、痰液、支氣管肺泡灌洗液、尿液、大便、胸腔積液、腹腔積液、分泌物等。所有實(shí)驗(yàn)室標(biāo)本均由醫(yī)院檢驗(yàn)科專業(yè)人員統(tǒng)一進(jìn)行操作，實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)排除了同一患者重復(fù)送檢情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 基本情況 調(diào)查覆蓋了該市市轄區(qū)全部公立綜合醫(yī)院。含全市9縣1區(qū)1市共11家公立綜合醫(yī)院，其中1家為三級(jí)甲等醫(yī)院，兩家為二級(jí)乙等醫(yī)院，8家為二級(jí)甲等綜合醫(yī)院；11家醫(yī)院實(shí)際開放總床位為5 107張。11家綜合醫(yī)院均設(shè)立了獨(dú)立的醫(yī)院感染管理專職機(jī)構(gòu)。

2.2 人員構(gòu)成情況 上半年全市從事院感工作專職人員共21人，平均243張床有1名感控專職人員。院感科有1個(gè)專職工作人員的有4家(36.4%)，有2人的5家(45.5%)，有3人的1家(9.09%)，4人的1家(9.09%)；醫(yī)院感染工作年限超過5年的占57.1%；專業(yè)為護(hù)理居多，占61.9%；學(xué)歷本科者居多，占61.9%。見表1。

2.3 醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)工作實(shí)施概況 市級(jí)綜合醫(yī)院開展了綜合監(jiān)測(cè)、手術(shù)部位監(jiān)測(cè)、重癥監(jiān)護(hù)等監(jiān)測(cè)，但部分縣級(jí)醫(yī)院在重癥監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)、新生兒監(jiān)測(cè)、多重耐藥監(jiān)測(cè)、抗菌藥物監(jiān)測(cè)上有監(jiān)測(cè)空白。見表2。

2.4 醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)情況

2.4.1 醫(yī)院感染分布情況 全市醫(yī)院感染分布前4位的是：下呼吸道(33.3%)、上呼吸道(21.0%)、泌尿道(11.2%)、表淺切口(10.8%)；2018年上半年縣級(jí)綜合醫(yī)院同期住院人數(shù)為98 500例，醫(yī)院感染548例次，感染率為0.56%；市級(jí)綜合醫(yī)院為49 662例，醫(yī)院感染362例次，感染率為0.73%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=15.753，P=0.000)。

表1 全市醫(yī)院感染專職人員構(gòu)成情況

2.4.2 多重耐藥菌檢出情況 上半年全市有金黃色葡萄球菌(MRSA)、耐萬(wàn)古霉素的腸球菌(VER)、耐碳青霉烯類的腸桿菌(CRE)、耐碳青霉烯類的鮑曼不動(dòng)桿菌(CRAB)、耐碳青霉烯類的銅綠假單胞菌(CRPA)檢出；縣級(jí)醫(yī)多重耐藥監(jiān)測(cè)菌總體檢出率為3.06%，市級(jí)醫(yī)院為4.91%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；縣級(jí)醫(yī)院MRSA檢出率較市級(jí)醫(yī)院多，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表2 全市縣市級(jí)綜合醫(yī)院監(jiān)測(cè)工作實(shí)施情況[n(%)]

2.4.3 多重耐藥菌醫(yī)院感染情況 上半年全市有MRSA、 CRE、CRAB、CRPA、VER感染患者；多重耐藥菌縣級(jí)醫(yī)院醫(yī)院感染率為0.06%，市級(jí)醫(yī)院為0.18%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表3 全市醫(yī)院感染分布情況

表4 全市醫(yī)院多重耐藥菌醫(yī)院檢出情況

表5 全市醫(yī)院多重耐藥菌醫(yī)院感染發(fā)現(xiàn)情況

3 討 論

3.1 全市醫(yī)院感染管理組織相對(duì)健全，但人員配置相對(duì)不足 本次調(diào)查覆蓋了全市市轄區(qū)全部縣/區(qū)、市級(jí)公立綜合醫(yī)院，數(shù)據(jù)能夠反映全市醫(yī)院感染管理工作現(xiàn)況。從調(diào)查來看，全市醫(yī)院感染管理組織相對(duì)健全，全市全部綜合醫(yī)院均成立了的醫(yī)院感染專職機(jī)構(gòu)。這一比例優(yōu)于牟霞等[4]、劉衛(wèi)平等[5]對(duì)貴州和內(nèi)蒙古的調(diào)研，但調(diào)查顯示全市感控專職人員配置存在一定的不合理性。

首先，專職人員數(shù)量配置不足。調(diào)查顯示：全市院感專職人員共21人；只有1人的院感科有4家(36.4%)，有2人的有5家(45.5%)；平均243張床一名感控專職人員。而院感科除承擔(dān)醫(yī)院感染預(yù)防控制工作外，尚承擔(dān)傳染病上報(bào)、職業(yè)暴露、院辦、扶貧下鄉(xiāng)等工作，這就非常不利于醫(yī)院感染管理工作及學(xué)科的發(fā)展。

其次，專職人員專業(yè)配置不足。醫(yī)院感染管理專職人員作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染管理的核心力量，在具備全面的專業(yè)知識(shí)的同時(shí)，還需有一定的工作經(jīng)歷。醫(yī)院感染工作年限超過5年的占57.1%；學(xué)歷本科的占61.9%，高級(jí)職稱的占57.2%。這就意味著全市一半以上的感控專職人員具備一定的感控經(jīng)驗(yàn)。調(diào)查也顯示，中級(jí)職稱僅占4.8%，全市專職人員年齡偏大，中青年數(shù)量相對(duì)較少。該市護(hù)理專業(yè)的占61.9%，這一數(shù)據(jù)高于趙爍等[6]在2016年對(duì)全國(guó)進(jìn)行調(diào)研的34.09%，這說明該市人員專業(yè)構(gòu)成與全國(guó)有所差異。綜上，筆者認(rèn)為，該市感染管理專職人員核心能力總體較弱，工作負(fù)擔(dān)較重，人員配置相對(duì)不合理的問題應(yīng)該予以重視。

3.2 縣、市及醫(yī)院醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)工作存在一定的差異，縣級(jí)醫(yī)院醫(yī)院感染工作有待進(jìn)一步加強(qiáng) 2018年上半年全市有66.5%的住院患者在縣級(jí)醫(yī)院就診，因此，縣級(jí)醫(yī)院在全市醫(yī)療工作中作用不容忽視。調(diào)查顯示：縣級(jí)醫(yī)院例次感染率為0.56%；市級(jí)為0.73%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，這一調(diào)查與任南等[7]研究一致。全市醫(yī)院感染前4位為下呼吸道(33.3%)、上呼吸道(21.0%)、泌尿道(11.2%)、表淺切口(10.8%)，這與譚軍等[8]報(bào)道一致。因此，上下呼吸道、泌尿道是該市醫(yī)院感染防控的重中之重，同時(shí)，隨著基層醫(yī)療業(yè)務(wù)的不斷開展，今后還應(yīng)進(jìn)一步細(xì)化醫(yī)院感染部位分類，嚴(yán)格把關(guān)醫(yī)院感染診斷。

該市各家醫(yī)院之間發(fā)展不平衡，仍有醫(yī)院在重癥監(jiān)護(hù)病房院感監(jiān)測(cè)、新生兒院感監(jiān)測(cè)、多重耐藥監(jiān)測(cè)、抗菌藥物監(jiān)測(cè)上存在工作空白。縣級(jí)醫(yī)院在院感發(fā)現(xiàn)率、多重耐藥檢出率、多重耐藥院感發(fā)現(xiàn)率與市級(jí)醫(yī)院存在一定的差異。因此，縣級(jí)醫(yī)院院感防控工作仍需不斷深入，市級(jí)醫(yī)院作為全市的院感質(zhì)控中心，要不斷深入縣級(jí)醫(yī)院做好幫帶工作，加強(qiáng)醫(yī)院感染相關(guān)業(yè)務(wù)知識(shí)的培訓(xùn)。

多重耐藥菌是醫(yī)院感染的重要病原菌，無論是國(guó)內(nèi)或是國(guó)外，均呈嚴(yán)峻狀況，現(xiàn)已成為國(guó)際性健康問題[9-11]。調(diào)查顯示：全市上半年有MRSA、CRAB、 CRPA、VER、CRE檢出，其中，VRE僅有縣級(jí)醫(yī)院檢出。據(jù)《2016年全國(guó)耐藥監(jiān)測(cè)報(bào)告》顯示：云南省MRSA檢出率為24.5%、CRAB為56.8%、CRPA為28.5%。目前，該市多重耐藥菌整體水平低于云南省平均水平。但全市MRSA檢出較多，這可能由于標(biāo)本受疾病的季節(jié)變化的影響，故今后仍將不斷加強(qiáng)院感主被動(dòng)監(jiān)督工作，不斷細(xì)化耐藥監(jiān)測(cè)工作，積極做好事前、事中、事后防控；規(guī)范醫(yī)務(wù)人員操作，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，切斷傳播途徑；嚴(yán)格掌握抗菌藥物應(yīng)用指征，合理使用抗菌藥物，避免濫用，預(yù)防多重耐藥菌的產(chǎn)生和傳播，保障醫(yī)療安全。