段麗君，王 健，韓 靜，劉笑蘭，江 霞

(天津市第一中心醫(yī)院內分泌科 300192)

糖尿病(diabetes mellitus，DM)發(fā)病率呈逐年上升的趨勢，DM并發(fā)癥累及全身各系統(tǒng)，是影響患者生活質量，甚至致殘、致死的重要原因之一。其中2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)占DM總體人群95%以上，患病率高，起病隱匿，早期癥狀不明顯。本課題組于2016年9月至2017年12月對天津市T2DM人群進行流行病學調查研究，以明確天津市T2DM的患病率及其危險因素、T2DM慢性并發(fā)癥發(fā)生及控制情況，為早期有效預防、延緩T2DM慢性并發(fā)癥所致危害提供研究資料。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年9月至2017年12月天津市糖尿病第一鑒定中心對天津市T2DM人群流行病學研究資料。研究中進行患者問卷調查、并對患者糖化血紅蛋白(glycosylated hemoglobin，HbA1C)、糖耐量及胰島功能檢測結果等做有序的管理及分析。根據(jù)其年齡、性別、體質量指數(shù)(body mass index，BMI)、病史等分組，比較血糖情況、HbA1C、糖耐量、胰島功能、T2DM慢性并發(fā)癥流行病學資料等指標。

1.2 診斷標準 參照1999年WHO專家咨詢委員會提出的DM診斷標準：有DM癥狀，并且1 d當中任意時段血漿葡萄糖濃度大于或等于11.1 mmol/L(200 mg/dL)；或者空腹至少8 h后，血漿葡萄糖濃度大于或等于7.0 mmol/L(126 mg/dL)；或者標準75 g葡萄糖耐量試驗(OGTT)2 h的血漿葡萄糖濃度大于或等于11.1 mmol/L(200 mg/dL)。慢性并發(fā)癥參照中華醫(yī)學會慢性病并發(fā)癥調查實施細則診斷。調取患者住院或門診歷次檢驗、檢查結果。糖尿病腎臟病變：24 h尿微量蛋白量大于或等于30 mg，30～300 mg為微量清蛋白期，超過300 mg為大量清蛋白尿期；糖尿病視網(wǎng)膜病變：由眼科醫(yī)生通過眼底鏡檢查發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜內出血、眼底動脈瘤等；糖尿病周圍神經(jīng)病變：采用神經(jīng)肌電圖檢查，提示周圍神經(jīng)源性損害；糖尿病大血管病變：頭部CT診斷腦血栓或腔隙性腦梗死或直接診斷為腦梗死；頸部彩超和(或)下肢血管彩超提示動脈內膜粥樣斑塊形成或內膜增厚，心電圖及心肌酶檢查提示心肌梗死，冠狀動脈造影或冠狀動脈CT檢查提示缺血性心臟病等為依據(jù)。

1.3 研究方法 本研究共收集藥物治療T2DM患者(1組)622例，年齡22～72歲，平均(56.25±8.11)歲，男、女比例為1.03∶1,平均病史(6.99±4.16)年，其胰島功能檢測指標為血清胰島素水平。共收集注射胰島素治療T2DM患者(2組)658例，年齡20～58歲，平均(53.30±9.22)歲，男、女比例為1.18∶1，平均病史(7.23±5.01)年，其胰島功能檢測指標為血清C-肽水平。比較兩組血糖情況、HbA1C、糖耐量、胰島功能、T2DM慢性并發(fā)癥流行病學資料等指標。

1.4 調查方法及質量控制 統(tǒng)一設計調查表，調查方案和各種表格均經(jīng)過預實驗，對調查人員實行逐級培訓。由督導員對每日調查表進行嚴格質控，保證問卷的準確性，并隨機抽取5%的人群進行抽檢復查，一致率達95%以上。

2 結 果

2.1 兩組患者糖尿病監(jiān)測指標基本情況 本次調查結果顯示，藥物治療組HbA1C平均值為7.98%，胰島素治療組HbA1C平均值為7.22%，兩組患者HbA1C水平差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組患者血糖及糖耐量水平、胰島功能情況見表1。

2.2 兩組患者T2DM慢性并發(fā)癥情況

2.2.1 糖尿病視網(wǎng)膜病變 有視網(wǎng)膜病變者與無病變者HbA1C水平分別為9.33%、7.97%，差異有統(tǒng)計學意義(F=6.859，P=0.010)。見表2。

2.2.2 糖尿病周圍神經(jīng)病變 有糖尿病周圍神經(jīng)病變者與無周圍神經(jīng)病變者HbA1C水平分別為7.23%、8.18%，差異有統(tǒng)計學意義(F=6.334，P=0.012)。見表3。

2.2.3 糖尿病性心肌病 有糖尿病心肌病變者與無病變者HbA1C水平分別為8.30%、7.52%，差異有統(tǒng)計學意義(F=6.666，P=0.010)。見表4。

2.2.4 糖尿病周圍血管病變 有周圍血管病變者與無病變者HbA1C水平分別為9.25%、7.91%，差異有統(tǒng)計學意義(F=5.377，P=0.001)。見表5。

2.2.5 糖尿病腎病 有糖尿病腎病者與無病變者HbA1C水平分別為9.27%、7.92%，差異有統(tǒng)計學意義(F=5.831，P=0.001)。見表6。

表1 兩組患者糖耐量及胰島功能基本情況

-:表示無數(shù)據(jù)

表2 糖尿病視網(wǎng)膜病變流行病學情況

表3 糖尿病周圍神經(jīng)病變流行病學情況

表4 糖尿病性心肌病流行病學情況

表5 糖尿病周圍血管病變流行病學情況

表6 糖尿病腎病流行病學情況

3 討 論

隨著生活方式的改變以及老齡化的加劇，DM患病率逐漸上升，國際糖尿病聯(lián)盟(International Diabetes Federation，IDF)的最新數(shù)據(jù)顯示，2015年全世界有DM患者約4.15億，中國DM患病率從30年前的不足1%升至2013年最新報道的11.6%[1]。DM是一組以慢性血葡萄糖水平增高為特征的代謝性疾病，是由于胰島素分泌和(或)作用缺陷所引起。DM常見慢性并發(fā)癥包括糖尿病腎病(diabetic nephropathy，DN)、視網(wǎng)膜病變(diabetic retinopathy，DR)、周圍神經(jīng)病變(diabetic peripheral neuropathy，DPN)、心血管并發(fā)癥(cardiovascular disease，CVD)、周圍血管病變等(peripheral vascular disease，PVD)，還可能并發(fā)抑郁、癡呆等疾病[2]。

T2DM慢性并發(fā)癥累及全身，高血糖所致細胞損害，損傷血管內皮、細胞代謝障礙在其中發(fā)揮重要作用[3]。大量的臨床研究表明，DM微血管及大血管并發(fā)癥和慢性高血糖有明確的相關性[4]。高糖可引起內皮細胞死亡以及細胞萎縮、變圓、裂解等典型的凋亡現(xiàn)象[5]。在高血糖作用下，蛋白質可發(fā)生非酶糖化從而產生大量終產物堆積在局部組織，嚴重影響組織器官的正常結構和功能，而致DM慢性并發(fā)癥。高血糖是加速動脈粥樣硬化和多種血管并發(fā)癥的獨立危險因素[6]。前瞻性研究顯示，血管重構在血管疾病的發(fā)生、發(fā)展中起重要作用，DM血管重構既是DM血管的病理改變，也是晚期血管并發(fā)癥如動脈粥樣硬化等疾病發(fā)生的結構基礎，血管內皮細胞生長和細胞凋亡之間的平衡是決定管壁構成的關鍵因素[7]。細胞凋亡在高糖對內皮細胞損傷過程中扮演重要的角色[8]，防治高糖誘導的內皮細胞的凋亡在預防DM血管并發(fā)癥方面具有重要的作用。

DM慢性并發(fā)癥是導致患者致殘和死亡的主要原因，早期篩查、早期干預，降低DM發(fā)病率、減少DM慢性病發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展，醫(yī)療工作者任重而道遠[9]。為了解天津市T2DM慢性并發(fā)癥流行病學狀況，做好防控措施，本研究對天津市DM人群中發(fā)病率更高的T2DM人群進行了T2DM慢性并發(fā)癥的流行病學調查研究。研究發(fā)現(xiàn)，HbA1C是DM大血管病變的獨立危險因素，HbA1C偏高的DM患者大血管病變的危險性最高。結果顯示，622例藥物治療組HbA1C平均值為7.98%，658例胰島素治療組HbA1C平均值為7.22%，兩組HbA1C差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。T2DM慢性并發(fā)癥與患者的生化指標存在一定的關聯(lián)，特別是HbA1C與眾多并發(fā)癥密切相關。研究結果表明，天津市目前T2DM患者HbA1C控制情況在胰島素注射患者中更好，更趨于我國T2DM防治指南7%的標準。兩組患者血糖及糖耐量水平、胰島功能情況反映出天津市T2DM藥物治療組中主要為胰島素抵抗患者，胰島素治療組中主要為胰島素分泌相對不足患者，均符合現(xiàn)行指南。結果提示應加強對T2DM患者生化指標的監(jiān)測，及早發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥的征象，防止或延緩嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。合并視網(wǎng)膜病變者與無病變者HbA1C水平分別為9.33%、7.97%，差異有統(tǒng)計學意義(F=6.859，P=0.010)。表明良好的HbA1C控制可延緩糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)生與發(fā)展。HbA1C≥9%者，視網(wǎng)膜病變趨于嚴重。有糖尿病視網(wǎng)膜病變的天津市T2DM人群其胰島功能以胰島素抵抗為主。有神經(jīng)病變者與無病變者HbA1C水平分別為7.23%、8.18%，差異有統(tǒng)計學意義(F=6.334，P=0.012)。表明良好的HbA1C控制可延緩糖尿病神經(jīng)病變的發(fā)生與發(fā)展。合并糖尿病神經(jīng)病變的天津市T2DM人群其胰島功能以胰島素抵抗為主。有糖尿病心肌病變者與無病變者HbA1C水平分別為8.30%、7.52%，差異有統(tǒng)計學意義(F=6.666，P=0.010)。表明良好的HbA1C控制可延緩糖尿病心肌病變的發(fā)生與發(fā)展，盡可能地延緩心血管事件發(fā)生及發(fā)展，這在心血管疾病的防控工作有重要的意義。合并糖尿病心肌病變的天津市T2DM人群其胰島功能以胰島素抵抗為主。有周圍血管病變者與無病變者HbA1C水平分別為9.25%、7.91%，差異有統(tǒng)計學意義(F=5.377，P=0.001)。表明良好的HbA1C控制可延緩糖尿病周圍血管病變的發(fā)生與發(fā)展，在周圍血管疾病、糖尿病足等的形成與防治有重要意義。合并糖尿病周圍血管病變的天津市T2DM人群其胰島功能以胰島素抵抗為主。有糖尿病腎病者與無病變者HbA1C水平分別為9.27%、7.92%，差異有統(tǒng)計學意義(F=5.831，P=0.001)。表明良好的HbA1C控制可延緩糖尿病腎病的發(fā)生與發(fā)展，避免過早進入不可逆的階段，甚至引發(fā)腎衰竭，需行血液透析治療，給患者本人及社會帶來沉重負擔。合并糖尿病腎病的天津市T2DM人群其胰島功能以胰島素抵抗為主。綜上所述，天津市T2DM慢性并發(fā)癥患者胰島功能多以胰島素抵抗為主，分析與天津市居民飲食習慣喜食甜食、早餐習慣中熱量過高、運動缺乏、平原地區(qū)耗氧量低、腰圍、BMI較高等均有關系，為本市T2DM慢性并發(fā)癥的預防及治療提出了生活方式干預的重要性。

良好的血糖控制是預防和延緩T2DM慢性并發(fā)癥發(fā)生及進展的基礎。T2DM患者血糖控制的主要目標是HbA1C達標。此外，積極采用多種治療方案控制血壓、血脂，預防炎癥性疾病，在延緩T2DM慢性并發(fā)癥的發(fā)生及進展中舉足輕重。研究顯示，強化降糖可降低12%DM并發(fā)癥風險，降低25%周圍血管病變風險，降低16%心肌梗死風險，降低33%微量蛋白尿風險，降低21%糖尿病視網(wǎng)膜病變風險，降低24%白內障手術概率，可見嚴格血糖控制有助于代謝紊亂狀況的控制，從而預防或延緩T2DM慢性并發(fā)癥[10-12]。為全面減少T2DM大血管及微血管并發(fā)癥，需加強對T2DM患者的健康宣教，指導患者掌握T2DM及并發(fā)癥的基礎知識，以及控制血糖的目標和具體措施，盡早認識監(jiān)測血糖的重要性，掌握監(jiān)測血糖的操作要領，了解飲食控制、體育鍛煉和藥物治療對于防治并發(fā)癥的重要意義，從而自覺自愿地改變生活方式，合理應用藥物，定期行并發(fā)癥篩查及相關合并疾病的積極控制，進行降糖、降壓、調脂全方位綜合管理，是預防和延緩T2DM并發(fā)癥發(fā)生發(fā)展的基礎，從而最大限度地降低T2DM對患者造成的危害。