楊 文，沈建偉，錢(qián)寶鑫，薛茵茵，鄭羽飄，師軍華△

(1.北京大學(xué)濱海醫(yī)院/天津市第五中心醫(yī)院腎內(nèi)科，天津 300450;2.天津市第三中心醫(yī)院消化肝病科，天津 300170；3.南開(kāi)大學(xué)藥學(xué)院，天津 300073;4.天津醫(yī)科大學(xué)三中心臨床學(xué)院，天津 300070)

腹膜透析(PD)對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響小，設(shè)備簡(jiǎn)單，居家操作，已成為腎臟替代療法的重要組成部分。傳統(tǒng)術(shù)式采用局部麻醉開(kāi)腹術(shù)式，經(jīng)腹壁小切口所觀察的視野有限，導(dǎo)管末端不能精確定位。對(duì)于既往有腹部手術(shù)史或慢性腹腔感染的患者而言，腹腔內(nèi)組織粘連等情況對(duì)精確置管的不利影響進(jìn)一步限制了腹膜透析在這類(lèi)患者中的應(yīng)用[1]。筆者發(fā)現(xiàn)，在這部分患者中，腹腔鏡的使用尤其具有優(yōu)勢(shì)。本研究目的在于對(duì)兩種術(shù)式進(jìn)行對(duì)比觀察，為臨床工作提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年8月2017年6月在天津市第五中心醫(yī)院腎內(nèi)科住院的符合慢性腎臟病5期(CKD5期)診斷標(biāo)準(zhǔn)的33例慢性腎衰竭患者，且均具有既往腹部手術(shù)史。腹腔感染史，其中男18例，女15例，年齡24～68歲。根據(jù)患者意愿選擇手術(shù)方式，13例行局麻下開(kāi)腹腹膜透析置管術(shù)(A組)，20例行全身麻醉(全麻)腹腔鏡下腹膜透析置管術(shù)(B組)。該33例患者中，既往剖宮產(chǎn)術(shù)后10例(其中1例合并子宮內(nèi)膜異位癥術(shù)后)，子宮肌瘤切除術(shù)后1例，子宮附件切除術(shù)后1例，卵巢囊腫切除術(shù)后1例，腎囊腫切除術(shù)后1例，肝右葉切除術(shù)后1例，膽囊術(shù)后病史2例，腹部外傷術(shù)后1例，闌尾炎術(shù)后10例，闌尾炎保守治療后未發(fā)作病史4例，盆腔炎病史1例。B組術(shù)中可見(jiàn)不同程度及部位腹腔粘連14例。

1.2 儀器 本研究所使用的腹膜透析導(dǎo)管均為美國(guó)Covidien公司Tenckhoff直管，導(dǎo)管全長(zhǎng)41 cm，其上固定有2個(gè)滌綸卡夫。全套德國(guó)STORZ公司腹腔鏡設(shè)備，11 mm穿刺套管1個(gè)，5 mm穿刺套管1個(gè)，腹透管專(zhuān)用隧道針1根。

1.3 方法 由主管醫(yī)師詳細(xì)告知開(kāi)腹及腔鏡兩種手術(shù)方式的利弊，患者自愿選擇術(shù)式并簽署知情同意書(shū)。

開(kāi)腹行腹透管置入的手術(shù)方法：患者取仰臥位，取前正中線右側(cè)1.5 cm，臍下2 cm處為手術(shù)切口，常規(guī)消毒鋪巾，利多卡因逐層麻醉，手術(shù)刀切開(kāi)皮膚，鈍性分離皮下組織至腹直肌前鞘，縱向剪開(kāi)腹直肌前鞘，鈍性分離腹直肌，暴露出腹直肌后鞘及腹膜，于腹膜上剪開(kāi)直徑約0.5 cm小口行荷包縫合，將腹透管置入腹腔內(nèi)，在內(nèi)卡夫下緣收緊荷包并結(jié)扎，向腹透管內(nèi)注入腹透液觀察注入流出是否順利，引流液呈線狀，關(guān)閉前鞘，沿前鞘向右旁約5 cm建立皮下隧道，導(dǎo)出腹透管，依次縫合皮下組織、皮膚，碘伏再次消毒，無(wú)菌敷料覆蓋切口。腹膜透析管與專(zhuān)用鈦接頭連接，再與延長(zhǎng)導(dǎo)管連接，碘伏帽封閉導(dǎo)管出口。

經(jīng)腹腔鏡行腹透管置入的手術(shù)方法：丙泊酚全麻成功后，置患者于平臥位，常規(guī)消毒鋪巾，于臍沿下(臍下0.5 cm)做弧形小切口，長(zhǎng)約10 mm，氣腹針由此穿刺進(jìn)腹腔，拔出針芯，建立二氧化碳?xì)飧?，設(shè)定腹內(nèi)壓12 mm Hg，臍沿下(臍下0.5 cm)置入10 mm Trocar(A孔)作為觀察孔，于腹直肌右側(cè)外緣臍下3 cm處做5 mm切口，置入5 mm Trocar(B孔)作為操作孔，進(jìn)鏡后探查腹盆腔內(nèi)情況及有無(wú)腹腔積液，對(duì)于有腹腔粘連者酌情行粘連松解術(shù)(7例)，對(duì)于腹盆腔大網(wǎng)膜過(guò)長(zhǎng)者行大網(wǎng)膜修剪術(shù)(1例)。將腹膜透析管經(jīng)B孔置入腹腔，在腹腔鏡下將透析導(dǎo)管(帶孔端)置入膀胱直腸窩或子宮直腸窩，另一端經(jīng)B孔穿出，內(nèi)卡夫位于腹膜外側(cè)腹直肌中，以隧道針牽引腹膜透析導(dǎo)管向右上5cm穿出建立皮下隧道，檢查確定液體引流通暢后，連接腹膜透析外接短管。確定術(shù)野無(wú)活動(dòng)性出血，徹底放氣，拔出各穿刺器，縫合切口皮膚。

術(shù)后24 h行腹部平片檢查并證實(shí)腹膜透析導(dǎo)管位置良好。A組患者術(shù)后第2天開(kāi)始給予500 mL 1.5%低鈣腹透液腹腔沖洗連續(xù)3 d，術(shù)后第5天開(kāi)始行腹膜透析治療，腹透液從小劑量開(kāi)始逐漸加量。B組患者均依據(jù)國(guó)際指南建議，于置管后2周開(kāi)始行腹膜透析治療[2-3]。等待腹膜透析期間，每周予1 000 mL 1.5%低鈣腹透液腹腔沖洗1次。

1.4 觀察指標(biāo) 記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后24 h疼痛程度，術(shù)中出血量計(jì)量根據(jù)術(shù)中紗布浸潤(rùn)面積，一塊腹腔鏡用小紗布浸滿的血量為5 mL，開(kāi)腹手術(shù)一塊方塊紗布浸滿的血量為20 mL。疼痛采用數(shù)字評(píng)價(jià)量表(NRS)[4]進(jìn)行評(píng)估。對(duì)導(dǎo)管末端移位、導(dǎo)管引流不暢、腹透液滲漏、腹腔及隧道出口感染等術(shù)后導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥進(jìn)行12個(gè)月的連續(xù)隨訪。采用尿素、血肌酐、肌酐清除率(CCr)、血鈉、血糖、血壓、血鈉等指標(biāo)進(jìn)行兩組患者腎功能基線水平及腹透效果的對(duì)比[5]。

表1 兩組患者術(shù)前臨床指標(biāo)的比較

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)前臨床指標(biāo)的比較 兩組患者的性別構(gòu)成、年齡、Ccr、血鈉、血糖、血壓均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；A組患者的尿素和血肌酐水平高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后疼痛等級(jí)的比較 B組與A組相比，手術(shù)時(shí)間更短，術(shù)中出血量更少，尤其術(shù)后24 h疼痛程度下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

2.3 術(shù)后導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況及臨床指標(biāo)的比較 如表3所示，利用Fisher確切概率法對(duì)兩組之間并發(fā)癥進(jìn)行檢驗(yàn)，B組與A組相比，12月內(nèi)導(dǎo)管引流不暢及導(dǎo)管移位發(fā)生率降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。在腹透液滲漏方面B組的發(fā)生率較A組略高，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組間腹壁疝的發(fā)生率、腹腔內(nèi)和導(dǎo)管出口感染的發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。此外，腹透6個(gè)月及12個(gè)月后，均未發(fā)現(xiàn)兩種置管方式的腹透效果差異統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4、5。

表2 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后 24 h疼痛程度的比較

表3 兩組患者導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況的比較(n)

表4 兩組患者術(shù)后6個(gè)月臨床指標(biāo)的比較

表5 兩組患者術(shù)后12個(gè)月臨床指標(biāo)的比較

3 討 論

腹膜透析是慢性腎衰竭患者重要的腎臟替代療法之一，能更好地保護(hù)患者殘余腎功能，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響小，不影響腎移植配型，較血液透析顯示出更好的早期生存率[6-8]，但也存在著導(dǎo)管引流不暢及腹透液滲漏等并發(fā)癥的可能。

傳統(tǒng)腹透置管一般采用局麻開(kāi)放手術(shù)，主要憑借術(shù)者經(jīng)驗(yàn)和患者感覺(jué)來(lái)輔助定位，如果存在腹腔內(nèi)粘連等復(fù)雜情況則容易導(dǎo)致導(dǎo)管置入位置不佳，國(guó)外學(xué)者曾報(bào)道傳統(tǒng)開(kāi)腹置管腹透液流出不暢的發(fā)生率可達(dá)10%～22%[9]。

腹腔鏡在腹膜透析置管手術(shù)中的應(yīng)用已日趨成熟[10]。傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)和腔鏡置管間的臨床對(duì)比也屢見(jiàn)不鮮[11-13]，但腔鏡手術(shù)費(fèi)用較高，需要全麻，終末期腎臟病患者麻醉風(fēng)險(xiǎn)較大，普通慢性腎衰竭患者尚不主張常規(guī)選擇腹腔鏡置管[14-15]。

但對(duì)于有腹部復(fù)雜情況的CDK5期患者，腹腔鏡手術(shù)可以觀察到整個(gè)腹腔內(nèi)情況，包括是否存在廣泛性粘連或腹膜纖維化等腹膜透析的絕對(duì)禁忌證，必要時(shí)可以腹腔鏡下分離粘連后，在直視下將腹膜透析導(dǎo)管置入到膀胱直腸窩或子宮直腸窩[16]。本研究中B組的20例患者中7例行腹腔粘連松解術(shù)，可能是導(dǎo)管引流不暢率降低的主要因素。有的醫(yī)師利用腹腔鏡手術(shù)解除起初因?yàn)殚_(kāi)腹置管而出現(xiàn)的腹腔粘連和大網(wǎng)膜包裹導(dǎo)致的導(dǎo)管引流不暢和移位，也得到了很好的臨床效果[17]。

本研究中，A組患者的尿素和血肌酐水平高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)?？紤]與患者經(jīng)濟(jì)狀況及依從性有關(guān)，經(jīng)濟(jì)條件差的患者依從性差，往往會(huì)在腎功能指標(biāo)更加惡化時(shí)才聽(tīng)從醫(yī)師建議進(jìn)行透析治療，而且更傾向于選擇傳統(tǒng)開(kāi)腹置管手術(shù)方式。

既往有研究顯示腔鏡置管的腹透液滲漏率升高，陳芳等[18]研究發(fā)現(xiàn)：腹腔鏡組管周滲漏發(fā)生率較開(kāi)腹手術(shù)組高，但這11.1%的患者均術(shù)后當(dāng)天即進(jìn)行了腹膜透析。本研究中A組沒(méi)有滲漏發(fā)生，B組出現(xiàn)了5例遠(yuǎn)期腹透管周滲漏的情況，其中4名患者體質(zhì)量指數(shù)小于20 kg/m2，提示過(guò)于消瘦的患者腹壁薄弱，腹腔鏡手術(shù)中難以固定內(nèi)卡夫，需靠其與組織自行粘連，更易發(fā)生管周滲漏?？蛇M(jìn)行如下改進(jìn)：(1)借助一次性腹腔鏡縫合器對(duì)導(dǎo)管內(nèi)卡夫周?chē)鼓ぜ昂笄蔬M(jìn)行縫合結(jié)扎；(2)手術(shù)過(guò)程中采用低氣腹壓力，在保證手術(shù)所需操作空間的前提下，盡可能將氣腹壓力控制在10 mm Hg以下；(3)術(shù)后盡量延長(zhǎng)等待時(shí)間，至1～2周開(kāi)始腹透治療，如因病情需要盡早開(kāi)始治療的，可選擇自動(dòng)化腹膜透析機(jī)進(jìn)行小劑量腹透治療。

本研究結(jié)果顯示，對(duì)于有腹部特殊情況的患者而言，除了縮短手術(shù)時(shí)間、減少術(shù)中出血，減輕術(shù)后疼痛方面的優(yōu)點(diǎn)以外，腔鏡置管有其特殊的優(yōu)勢(shì)：可以明顯減少腹透管移位和引流不暢這兩個(gè)開(kāi)腹置管最容易出現(xiàn)的遠(yuǎn)期導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥。腹部手術(shù)史曾被列為腹膜透析的相對(duì)禁忌證，腹腔鏡置管的推廣應(yīng)用有利于打破這一限制，使原本不得不進(jìn)行血透的患者有了可以選擇腹透的機(jī)會(huì)，大大降低遠(yuǎn)期醫(yī)療成本。