龍 躍，徐興偉，盛忠燕,陳大祥,王顯剛,文繼林

(1.遵義醫(yī)學(xué)院第七附屬醫(yī)院/貴州省黔西南州人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，興義 562400；2.解放軍南京總醫(yī)院/南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬金陵醫(yī)院普通外科研究所，南京 210002)

重癥監(jiān)護病房(ICU)患者往往由于應(yīng)激、手術(shù)導(dǎo)致胃腸黏膜屏障功能障礙、菌群失調(diào)和機體免疫功能受損，因此胃腸功能的恢復(fù)是決定預(yù)后的重要因素[1-2]。結(jié)腸功能不全往往不會引起重癥患者腹脹、惡心和其他主觀表現(xiàn)，其非典型癥狀更容易被忽略。結(jié)腸功能紊亂還會導(dǎo)致腸腔細菌回流到小腸，腸道菌群易位，引起菌群紊亂，增加各種不良事件的發(fā)生率[3-4]。目前，膳食纖維輔助腸內(nèi)營養(yǎng)降低非ICU患者結(jié)腸功能障礙的研究和證據(jù)已有證實。膳食纖維可以在遠端小腸和結(jié)腸部分或全部發(fā)酵，產(chǎn)生短鏈脂肪酸(SCFA)，減緩胃腸道吸收，減少腸腔流量[5-6]。作為一種可溶性膳食纖維，果膠來源于水果和一些植物細胞壁的凝膠狀物質(zhì)，含有半乳糖醛酸聚糖，已被證明能控制血糖和血脂[7]。研究表明，90%的攝入果膠可以在回腸末端找到。本研究擬推測滋養(yǎng)量早期腸內(nèi)營養(yǎng)(EEN)添加果膠可能會優(yōu)于傳統(tǒng)EEN，促進重癥患者的結(jié)腸功能的恢復(fù)[8]。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年10月至2018年6月貴州省黔西南州人民醫(yī)院ICU的患者為研究對象，本研究采用隨機對照的臨床研究方法，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會和監(jiān)管機構(gòu)批準。本研究得到每個患者或合法授權(quán)人的知情同意書，并嚴格按照納入排除標(biāo)準選擇(納入標(biāo)準：(1)選擇具有外科情況的重癥患者，排除單一內(nèi)科情況的重癥患者，并預(yù)計在ICU入科后36 h內(nèi)需要EEN支持；(2)年滿18歲的成人ICU患者；(3)可置入鼻腸管行EN。剔除標(biāo)準：(1)不能通過EN喂食；(2)在過去2個月內(nèi)接受過EN；(3)曾行結(jié)腸切除術(shù)或空腸造口術(shù)；(4)患有嚴重結(jié)腸疾病如潰瘍性結(jié)腸炎和克羅恩病；(5)懷孕或EN禁忌人群等)。

根據(jù)納入標(biāo)準總計篩選825例ICU重癥患者，659例患者根據(jù)剔除標(biāo)準被排除，166例患者意向治療，11例在給予營養(yǎng)支持前退出，30例由于各種原因給予營養(yǎng)支持后被排除。最后，本研究共分析了63例EEN組和62例PEC/EEN組患者。

1.2 營養(yǎng)支持方法 患者入院36 h內(nèi)預(yù)置鼻腔腸管盡快啟動營養(yǎng)支持，EEN組中，試驗開始的第1天給予5%葡萄糖(速率為12.5 mL/h)，第2天給予滋養(yǎng)量EEN(125 mL百普力溶解于250 mL水，速率為12.5 mL/h)，第3～6 天(250 mL百普力溶于250 mL水，速度不變，不加量)，第7天起，根據(jù)RICE等[8]描述的步驟開始按個人體質(zhì)量盡快實現(xiàn)EEN目標(biāo)能量(25～30 kcal·kg-1·d-1非蛋白質(zhì)熱量，1.2～1.6 g/kg蛋白質(zhì)熱量)。營養(yǎng)支持實施中每6小時檢查胃殘留量。PEC/EEN組中，第2～6 d在營養(yǎng)支持前4 h鼻腸管添加額外量的果膠(煙臺安得利)24 g/d(溶于200 mL滅菌水，25 mL/h)，其余方式同EEN組。營養(yǎng)支持一直給予至口服喂養(yǎng)或死亡。試驗中因各種原因拔除鼻腔腸管的患者，營養(yǎng)支持數(shù)據(jù)將重新啟動并計算。每天完成營養(yǎng)支持并每6小時檢查1次胃殘留量小于400 mL視為耐受，滿足實驗要求。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄營養(yǎng)支持后30 d的病死率和不良事件率為主要研究終點，包括器官支持的持續(xù)時間，胃腸不耐受的頻率，感染和非感染性并發(fā)癥發(fā)生率，達到全量EN的時間。次要結(jié)果包括ICU住院時間、總住院時間和血糖的變化。

2 結(jié) 果

2.1 評估情況 兩組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。主要結(jié)局30 d病死率、次要結(jié)局器官支持需要時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表1 患者一般資料比較

ASA：麻醉風(fēng)險評分表

表2 兩組患者臨床結(jié)局比較

2.2 營養(yǎng)狀況指標(biāo) 與EEN組比較，PEC/EEN組患者感染并發(fā)癥事件較少，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.27)。最常見的非感染性事件是胃腸道不耐癥，主要包括腹瀉、便秘、腹脹腹痛和胃反流等，除腹脹外，各事件發(fā)生率均差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。EEN組患者服用止瀉藥和促胃腸動力藥物的比例更高(P<0.01)。見表3。

表3 胃腸道不耐受情況[n(%)]

表4 兩組主要血生化指標(biāo)比較

2.3 治療后住院改善比較 PEC/EEN組患者達到全量EN的時間縮短(P=0.05)，ICU住院時間顯著減少(P=0.04)，總住院時間顯著減少(P<0.01)。見表2。PEC/EEN組主要生化指標(biāo)均較EEN組改善，血糖的降低差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

3 討 論

添加果膠的早期腸內(nèi)營養(yǎng)雖然未對ICU重癥患者的30 d病死率改善，但減少了嚴重胃腸道不耐受發(fā)生率，使患者獲得更穩(wěn)定的血糖水平，更好地增加到全量。本研究結(jié)果證明果膠對ICU重癥患者的營養(yǎng)支持是一項全新的非藥物干預(yù)措施。

危重患者營養(yǎng)支持的概念和模式已經(jīng)發(fā)生了變化。它旨在最大限度地提高臨床獲益，將不良事件的潛在風(fēng)險降至最低[9]。ICU重癥患者需要早期營養(yǎng)支持，尤其是那些由于營養(yǎng)不良而缺乏機體儲存的重癥患者[10-11]。本研究選擇提供約25%的總熱量需求早期滋養(yǎng)，晚期再增加，這樣的模式更符合人體生理學(xué)，并減少感染，胃腸不耐癥和降低死亡風(fēng)險。但是在結(jié)腸功能恢復(fù)前早期給予EEN，可迅速導(dǎo)致腹脹、惡心、嘔吐等胃腸道反流表現(xiàn)，甚至出現(xiàn)嚴重的吸入性肺炎。目前建議每天至少需要35 g膳食纖維，但傳統(tǒng)EEN制劑缺乏足夠的膳食纖維，僅0～5 g/L，不足以維持健康的腸道菌群[12]。因此，在可能的情況下，ICU患者加入足夠量的膳食纖維以恢復(fù)結(jié)腸功能尤其重要。

本研究統(tǒng)一運用鼻腸管的目的在于減少了部分患者因胃潴留影響早期腸內(nèi)營養(yǎng)的給予。胃管也可用，但鼻腸管的目的和效果更為明確一些。果膠是一種復(fù)合碳水化合物，它存在于植物的細胞壁之間，有助于調(diào)節(jié)細胞之間的水流并保持它們的剛性。果膠在腸道吸水膨脹，使糞便體積增大，促進腸蠕動、膽汁酸排泄。產(chǎn)生的果膠通過結(jié)腸中細菌的多糖酶分解成SCFA，SCFA通過刺激自主神經(jīng)提供結(jié)腸細胞能量，促進它們增殖，改善結(jié)腸的血液供應(yīng)[13-14]。所有這些為結(jié)腸功能恢復(fù)做好了準備，并減少了相關(guān)并發(fā)癥。PEC/EEN組患者在前期滋養(yǎng)量EEN給予時增加果膠攝入，積極促進了結(jié)腸功能的恢復(fù)。

臨床上，由于ICU重癥患者同時使用質(zhì)子泵抑制劑和抗生素會增加腸道微生態(tài)紊亂的風(fēng)險，并抑制上皮細胞的增殖，剝奪必需的營養(yǎng)物質(zhì)。果膠可以減少結(jié)腸微生物的破壞，平衡微生態(tài)屏障，減少難辨梭感染導(dǎo)致的結(jié)腸炎和高病死率。此外，臨床上30%左右的EN相關(guān)性腹瀉率。在PEC/EEN組中，腹瀉和腹脹的發(fā)生率均低于預(yù)期。血糖在整個過程中表現(xiàn)出穩(wěn)定和下降的軌跡，這表明果膠的應(yīng)用可能還與降低胰島素抵抗有關(guān)。

盡管本研究是一項小規(guī)模單中心研究，但結(jié)果與既往危重患者的膳食纖維研究一致[15-16]。由于本研究所有患者均未接受PN，故沒有提到PN在ICU重癥患者的有效性和安全性，有研究表明，當(dāng)早期不能提供足夠的腸內(nèi)熱量時，可以使用PN途徑補充營養(yǎng)，并且由于營養(yǎng)類型不同，感染和其他不良事件的發(fā)生并不是很大[17-18]。下一步將繼續(xù)研究更廣泛的添加PCN對EN和PN不同支持的影響，在更大規(guī)模的隨機對照試驗中進行驗證，并探索果膠作用的分子機制?？傊?，本研究初步證明ICU重癥患者使用早期EEN支持時，添加果膠可以發(fā)揮其特有作用，具有安全和較優(yōu)的臨床結(jié)果，是一種新的簡單、低成本、低風(fēng)險改善結(jié)腸功能的方法。其有效地減少了不良事件的發(fā)生率，優(yōu)化了重癥患者營養(yǎng)支持的策略。