陳杰翔，廖大忠

(1.西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院泌尿外科，四川瀘州 646000；2.西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院腫瘤血液病科，四川瀘州 646000)

目前對于膀胱尿路上皮癌的檢測方法主要集中在分子生物學(xué)等層面的研究上，例如癌基因HER-2、H-Ras、CDC91L1等，這些腫瘤標(biāo)志物的測定，價(jià)格昂貴、操作復(fù)雜，需要相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)平臺(tái)和技術(shù)人員，不利于廣大基層醫(yī)院的普及推廣。如何做到較好的術(shù)前評估，并且相應(yīng)的預(yù)測方法實(shí)施起來方便、快捷且經(jīng)濟(jì),又能在各級醫(yī)院廣泛開展并普及，意義重大。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機(jī)選取2013年6月至2018年6月就診于西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院泌尿外科并施行手術(shù)治療，術(shù)后經(jīng)病理診斷確診為膀胱尿路上皮癌的患者152例行回顧性研究，設(shè)為病例組。其中男95例，女57例，年齡28～83歲，平均(65.60±10.88)歲。WHO 2004膀胱尿路上皮癌惡性程度分級法進(jìn)行臨床病理分級(其中低級別36例，高級別116例)， 56例開放性手術(shù)治療患者按照UICC 2002年第6版TNM分期法進(jìn)行臨床病理分期(其中T1期22例，T2期20例，T3期11例，T4期3例)。隨機(jī)選取同期健康體檢血常規(guī)正常者117例為對照組，其中男59例，女58例，年齡47～86歲，平均(63.36±8.56)歲。兩組性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)研究對象均為西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院泌尿外科住院患者，均施行了手術(shù)治療，術(shù)前均未經(jīng)歷放療、化療、生物治療及其他抗腫瘤藥物治療；(2)術(shù)后病理診斷確診為膀胱尿路上皮癌；(3)患者臨床資料記錄齊全，可提供術(shù)前血常規(guī)、生化全套、病理診斷資料；(4)無嚴(yán)重心腦血液系統(tǒng)疾病、無感染性疾病及原發(fā)性血脂代謝異常疾?。?5)無原發(fā)性高血壓。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)未經(jīng)手術(shù)治療，無法取得相關(guān)病理診斷資料者；(2)術(shù)后病理診斷為非膀胱尿路上皮癌的其他類型膀胱腫瘤患者，如膀胱鱗狀細(xì)胞癌、膀胱腺癌，其他罕見的還有膀胱透明細(xì)胞癌、膀胱小細(xì)胞癌、膀胱類癌等；(3)合并有其他部位腫瘤者，如肺癌、肝癌、胰腺癌、胃癌、結(jié)腸癌、乳腺癌等；(4)各種原因?qū)е禄颊吲R床資料缺失，不能完整收集臨床數(shù)據(jù)者；(5)術(shù)前經(jīng)過放療、化療、激素治療及免疫治療者；(6)術(shù)前患有急、慢性感染性疾病者；(7)合并有自身免疫系統(tǒng)性疾病者；(8)合并有影響血脂的內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病，如糖尿病、高血壓者；(9)術(shù)前因腫瘤或其他原因繼發(fā)出血導(dǎo)致貧血者。

1.4 實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)采集 所有研究對象均于入院后取清晨空腹(至少禁食禁飲12 h)5 mL肘靜脈血置于真空抗凝管內(nèi)送本院臨床醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)中心統(tǒng)一處理。術(shù)前血小板/淋巴細(xì)胞比率(PLR)由血小板/淋巴細(xì)胞的絕對值計(jì)算出，中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比率(NLR)由中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞的絕對值計(jì)算出。術(shù)后病理學(xué)標(biāo)本送本院病理學(xué)教研室統(tǒng)一處理；病理分級按照WHO 2004膀胱尿路上皮癌惡性程度分級法；病理分期按照UICC 2002年第6版TNM分期法。

2 結(jié) 果

2.1 各組PLR及NLR指標(biāo)比較 膀胱癌病理級別組與對照組PLR及NLR指標(biāo)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；膀胱癌低級別組與高級別組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 各組PLR及NLR指標(biāo)比較

2.2 評價(jià)PLR和NLR指標(biāo)的預(yù)測診斷價(jià)值 PLR的曲線下面積為0.899，95%可信區(qū)間(CI)為0.864～0.935，選取PLR最佳臨界點(diǎn)為141.074時(shí)，靈敏度為80.9%，特異度為83.8%；NLR的曲線下面積為0.832，95%CI為0.784～0.881，選取NLR最佳臨界點(diǎn)為3.188時(shí)，靈敏度為66.4%，特異度為94.9%。見圖1、2。

圖1 PLR受試者工作特征曲線

2.3 低PLR組與高PLR組臨床病理資料比較 病例中有56例為開放性手術(shù)治療患者，根據(jù)PLR最佳臨界值(141.073 9)將其分為低PLR組和高PLR組。結(jié)果顯示：高PLR組患者的腫瘤病理(T)分期更晚(P<0.05)。見表2。

2.4 低NLR組與高NLR組臨床病理資料比較 根據(jù)NLR最佳臨界值(3.187 5)將56例開放性手術(shù)治療患者分為低NLR組和高NLR組。結(jié)果顯示：高NLR組患者的腫瘤病理分期更晚(P<0.05)，存在局部浸潤及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的可能性越大，預(yù)后則越差。見表3。

圖2 NLR受試者工作特征曲線

組別n病理分期T1T2T3T4低PLR組2615(57.69)8(30.77)3(11.54)0(0)高PLR組30 7(23.33)12(40.00)8(26.67)3(10.00)

表3 低NLR組與高NLR組病理資料比較[n(%)]

2.5 PLR及NLR與膀胱尿路上皮癌的相關(guān)性分析 單因素Logistic回歸法分析顯示，PLR、NLR指標(biāo)升高增加了膀胱尿路上皮癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，其OR值分別為1.048和2.603。見表4。

表4 PLR及NLR指標(biāo)與膀胱尿路上皮癌的單因素Logistic回歸法分析

再將單因素分析結(jié)果中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)(PLR、NLR)納入多因素Logistic分析，結(jié)果顯示：高PLR及高NLR水平均是增加膀胱尿路上皮癌發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見表5。

2.6 PLR、NLR指標(biāo)與膀胱尿路上皮癌病理級別的相關(guān)性分析 通過Logistic危險(xiǎn)因素分析，結(jié)果顯示：膀胱尿路上皮癌病理級別組間的PLR及NLR指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表6。

表5 PLR及NLR指標(biāo)與膀胱尿路上皮癌的多因素Logistic回歸法分析

表6 PLR、NLR指標(biāo)與膀胱尿路上皮癌病理分級的Logistic危險(xiǎn)因素分析

3 討 論

膀胱尿路上皮癌是膀胱癌中最常見的病理類型，占膀胱癌的90%～95%[1]。許多研究表明，腫瘤是自身特性和系統(tǒng)性炎性反應(yīng)相互作用的結(jié)果，機(jī)體的自身免疫狀態(tài)和相關(guān)炎性反應(yīng)的改變與腫瘤的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)[2]。炎性反應(yīng)可通過炎癥介質(zhì)、細(xì)胞因子反應(yīng)出來，也可以通過血液中高表達(dá)的炎癥蛋白、炎癥細(xì)胞反應(yīng)出來，它們加速腫瘤細(xì)胞的浸潤與轉(zhuǎn)移[3]。近年來，非特異度炎癥和免疫反應(yīng)已成為腫瘤發(fā)生、發(fā)展的研究熱點(diǎn)[4]。

3.1 中性粒細(xì)胞與腫瘤的關(guān)系 中性粒細(xì)胞能促進(jìn)腫瘤的形成與發(fā)展，主要機(jī)制包括：(1)中性粒細(xì)胞通過釋放彈性蛋白酶、分解組織蛋白及破壞細(xì)胞外基質(zhì)，促進(jìn)新生毛細(xì)血管形成，從而加速腫瘤細(xì)胞的生長和轉(zhuǎn)移[5]。(2)中性粒細(xì)胞通過釋放環(huán)氧化物水化酶-2、前列腺素E2、白細(xì)胞介素-1β等細(xì)胞因子，損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞及間質(zhì)細(xì)胞，導(dǎo)致血管壁的通透性增加，腫瘤細(xì)胞易于透過血管壁發(fā)生血行轉(zhuǎn)移。(3)中性粒細(xì)胞通過產(chǎn)生氧自由基物質(zhì)及釋放精氨酸酶-1物質(zhì)，降低T淋巴細(xì)胞的增殖能力，抑制T淋巴細(xì)胞的免疫監(jiān)視作用，從而導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞逃避T淋巴細(xì)胞的免疫清除。(4)中性粒細(xì)胞通過抑制NK細(xì)胞的生物學(xué)活性，釋放活性基質(zhì)金屬蛋白酶-9(MMP-9)，促進(jìn)腫瘤組織的新生血管形成，刺激腫瘤細(xì)胞的快速增殖，加速腫瘤的局部浸潤和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。(5)中性粒細(xì)胞通過介導(dǎo)腫瘤免疫抑制，加速腫瘤的進(jìn)展。有實(shí)驗(yàn)研究顯示:通過產(chǎn)生一氧化氮合成酶和腫瘤壞死因子-α，中性粒細(xì)胞能引起細(xì)胞DNA損傷，誘導(dǎo)基因突變，促使結(jié)腸癌的發(fā)生[6]；中性粒細(xì)胞可通過釋放氧自由基物質(zhì)損傷肝細(xì)胞端粒體DNA，導(dǎo)致肝癌的發(fā)生[7]；中性粒細(xì)胞來源的髓過氧化物可催化機(jī)體產(chǎn)生次氨酸，損傷肺上皮細(xì)胞DNA，引起肺上皮細(xì)胞突變，導(dǎo)致肺癌的發(fā)生[8]。(6)中性粒細(xì)胞可通過產(chǎn)生促腫瘤生長因子和蛋白酶來促進(jìn)腫瘤的發(fā)展。腫瘤組織中浸潤的中性粒細(xì)胞的數(shù)量與腫瘤的新生血管生成、腫瘤的病理分期及腫瘤的轉(zhuǎn)移顯著相關(guān)，腫瘤組織中浸潤的中性粒細(xì)胞的數(shù)量越多，患者的預(yù)后情況就越差[9]。

3.2 淋巴細(xì)胞與腫瘤的關(guān)系 淋巴細(xì)胞是抗腫瘤免疫的重要組成部分。通過針對腫瘤細(xì)胞的免疫監(jiān)視，淋巴細(xì)胞能特異度識(shí)別、直接殺滅腫瘤細(xì)胞或者通過釋放一系列細(xì)胞因子激活自身免疫防御體系，間接殺滅腫瘤細(xì)胞，從而發(fā)揮抗腫瘤免疫的作用。有研究表明，淋巴細(xì)胞可通過發(fā)揮細(xì)胞毒性效應(yīng)、釋放細(xì)胞因子來抑制腫瘤的增殖、浸潤及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[10],促使腫瘤細(xì)胞凋亡。當(dāng)腫瘤組織內(nèi)的淋巴細(xì)胞數(shù)目減少時(shí)，導(dǎo)致腫瘤免疫抑制作用減弱，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率逐漸增加，顯示淋巴細(xì)胞數(shù)量與腫瘤的大小、腫瘤的復(fù)發(fā)率、腫瘤的轉(zhuǎn)移率及預(yù)后情況密切相關(guān)[11]。

3.3 血小板與腫瘤的關(guān)系 血小板能協(xié)調(diào)炎性反應(yīng)和炎癥應(yīng)答，亦可通過增加血管密度促進(jìn)腫瘤的發(fā)展[12]。血小板能影響腫瘤細(xì)胞的生長和轉(zhuǎn)移播散，主要機(jī)制包括:(1)腫瘤細(xì)胞進(jìn)入血液系統(tǒng)后，誘導(dǎo)血小板聚集在其周圍并將其包裹，從而降低腫瘤細(xì)胞的免疫原性，避免激活機(jī)體的免疫防御體系，協(xié)助腫瘤細(xì)胞逃避免疫系統(tǒng)的免疫監(jiān)視及免疫清除[13]；(2)血小板表面的糖蛋白Ⅱb/Ⅲ復(fù)合物與腫瘤細(xì)胞表面的整合素相互作用，形成腫瘤細(xì)胞-血小板栓子復(fù)合體。當(dāng)血管壁的通透性增加時(shí)，腫瘤細(xì)胞易于穿透血管壁向外移行，發(fā)生血行播散和組織浸潤[14]；(3)血小板通過產(chǎn)生血管內(nèi)皮生長因子，誘導(dǎo)腫瘤組織的血管內(nèi)皮細(xì)胞大量增殖，促進(jìn)腫瘤組織的新生血管形成，導(dǎo)致腫瘤組織過度增殖[15]；(4)血小板可以在腫瘤細(xì)胞與毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞或內(nèi)皮下基膜部之間形成粘連橋結(jié)構(gòu)，促進(jìn)腫瘤細(xì)胞的侵襲和轉(zhuǎn)移[16]；(5)腫瘤細(xì)胞通過產(chǎn)生血小板生成樣激素及腫瘤相關(guān)炎癥介質(zhì)，促進(jìn)血小板的增殖；而增殖的血小板又可大量釋放血小板衍生生長因子、血管內(nèi)皮生長因子、血小板因子Ⅳ等，刺激腫瘤細(xì)胞增殖及新生血管形成，兩者相互影響，形成惡性循環(huán)，從而影響腫瘤的惡化程度及轉(zhuǎn)移傾向[17]。

PLR和NLR指標(biāo)是反映全身炎性反應(yīng)負(fù)荷及亞臨床炎癥狀態(tài)的新指標(biāo)，被用于很多臨床研究[18]，特別是在腫瘤、心血管疾病及代謝性疾病等方面的研究日趨增多。PLR和NLR指標(biāo)獲取方便，對多種惡性腫瘤患者的預(yù)后具有預(yù)示作用[19]，是評估腫瘤患者預(yù)后的重要預(yù)測指標(biāo)。目前證實(shí)，PLR和NLR指標(biāo)是反映結(jié)直腸癌、肝癌、乳腺癌、胃癌和軟組織肉瘤等腫瘤患者預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[20]。本研究發(fā)現(xiàn)：PLR指標(biāo)及NLR指標(biāo)均是影響膀胱尿路上皮癌發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且與膀胱尿路上皮癌的發(fā)病及病理分期程度呈正相關(guān)關(guān)系。及時(shí)糾正患者機(jī)體炎癥狀態(tài)對于降低膀胱尿路上皮癌的發(fā)生，提高膀胱尿路上皮癌患者的生存質(zhì)量均有一定的幫助。