田雅楠，胡 娜，史 菲，宋海玖，丁振江△，孫王樂賢，單偉超，張 英

(1.承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院本部心臟內(nèi)科，河北承德，067500；2.承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院南區(qū)心臟內(nèi)科，河北承德，067500；3.河北省承德市中醫(yī)院內(nèi)一科 067500)

探尋新的生物標(biāo)志物以協(xié)助診斷冠心病和評(píng)估其風(fēng)險(xiǎn)一直是近些年研究熱點(diǎn)[1]。低密度脂蛋白受體相關(guān)蛋白1(low-density lipoprotein receptor-relatedprotein-1,LRP-1)是低密度脂蛋白受體家族(LDL receptor super family,LDLRs)中的功能最多的一員，是在所有細(xì)胞均有表達(dá)的跨膜受體。多項(xiàng)研究表明LRP-1發(fā)揮著促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化(atherosclerosis,AS)進(jìn)展和抗AS形成的雙重作用[2-7]。近期研究發(fā)現(xiàn)，LRP-1的可溶性形式sLRP-1可能是一種新的AS標(biāo)志物[8]。本研究通過測(cè)定在承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心內(nèi)科接受冠脈造影的患者血漿sLRP-1水平，旨在探討sLRP-1與冠心病臨床和冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年6-11月在承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心內(nèi)科病房接受冠脈造影的250例住院患者。其中對(duì)照組(50例)，經(jīng)冠脈造影排除冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，冠心病患者200例。將冠心病患者分為穩(wěn)定型心絞痛(stable angina pectoris,SAP)組42例和急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome，ACS)組158例。據(jù)冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果分為單支病變組(67例)、雙支病變組(48例)、三支病變組(56例)和左主干病變組(29例);根據(jù)冠狀動(dòng)脈造影Gensini積分，采用三分位數(shù)法將患者分為三組:冠狀動(dòng)脈造影Gensini積分4～42分為低Gensini分值組(66例)，Gensini積分43～78分為中Gensini分值組(67例)，Gensini積分79～130分為高Gensini分值組(67例)，具體臨床資料見表1。SAP的診斷根據(jù)人民衛(wèi)生出版社出版的《內(nèi)科學(xué)》第9版：有勞力性心絞痛的癥狀，冠狀動(dòng)脈造影顯示存在直徑狹窄程度大于或等于50%的穩(wěn)定性病變。ACS的診斷標(biāo)準(zhǔn)按美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)/美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)(ACC/AHA)制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)(2007年)，所有患者均有陣發(fā)性或持續(xù)性心前區(qū)疼痛，并經(jīng)冠脈造影、心電圖、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、心肌肌鈣蛋白(CTNI)等檢查確診。ACS的患者選取冠狀動(dòng)脈造影顯示存在直徑狹窄程度大于或等于50%的病變或不穩(wěn)定性斑塊。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)入院前2個(gè)月服用過抗生素及炎癥抑制藥；(2)合并感染性疾病、風(fēng)濕免疫性疾病、甲狀腺疾病、發(fā)熱、惡性腫瘤以及嚴(yán)重肝、腎及其他器官功能不全、腦血管及周圍血管疾病、阿爾茨海默??；(3)合并有外傷手術(shù)；(4)合并休克、彌散性血管內(nèi)凝血等危重狀態(tài)；(5)不愿意接受冠脈造影者等。

1.2 方法 所有入選患者入院次日清晨空腹采集外周靜脈血4 mL，室溫下靜置20 min后于3 000 r/min離心12 min分離血漿。應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)檢測(cè)血漿中sLRP-1水平。sLRP-1 ELISA試劑盒購(gòu)自上海藍(lán)基生物有限公司，貨號(hào)E01S0268，生產(chǎn)批號(hào)20180917。所有入選患者常規(guī)檢測(cè)身高、體質(zhì)量、肝腎功、血脂、血糖和記錄病史。

1.3 冠狀動(dòng)脈造影和冠狀動(dòng)脈Gensini積分 冠狀動(dòng)脈造影采用Judkins 法，由至少兩位醫(yī)師獨(dú)立分析冠狀動(dòng)脈病變情況，以病變血管段與參照血管段直徑百分比計(jì)算狹窄程度，以直徑狹窄程度大于或等于50% 定義為冠狀動(dòng)脈病變。根據(jù)病變累及的范圍，將病變嚴(yán)重程度分為單支病變、雙支病變、三支病變及左主干病變組。依據(jù)以下方法計(jì)算Gensini積分[9]：首先根據(jù)冠狀動(dòng)脈直徑狹窄程度制訂不同的權(quán)重系數(shù)：≤25%，為1分；26%～50%，為2分；51%～75%，為4分；76%～90%，為8分；91%～99%，為16分；100%為32分。再根據(jù)病變?cè)诿總€(gè)分支的不同節(jié)段制訂不同的權(quán)重系數(shù)：LM為5分；LAD近段、中段和遠(yuǎn)段分別為2.5分、1.5分和1.0分；LCX近段和遠(yuǎn)段分別為2.5分和1.0分；RCA、第一對(duì)角支、鈍緣支、心尖支、后降支為1.0分；后側(cè)支、第二對(duì)角支為0.5分。最后將狹窄權(quán)重系數(shù)與節(jié)段權(quán)重系數(shù)相乘，總分為各分支血管積分之和。

2 結(jié) 果

2.1 所有入選患者的一般資料 對(duì)照組、SAP組及ACS組患者一般資料比較，三組間性別、年齡、吸煙史、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、冠心病家族史、冠心病危險(xiǎn)因素差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 所有入選患者一般臨床資料比較

FPG：空腹血糖；TC：總膽固醇；TG：三酰甘油；HDL-C：高密度脂蛋白；LDL-C：低密度脂蛋白

2.2 不同冠心病臨床嚴(yán)重程度組血漿sLRP-1水平的比較 對(duì)照組、SAP組、ACS組患者血漿lg sLRP-1水平組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=30.51，P<0.05)。ACS組血漿lg sLRP-1水平高于對(duì)照組及SAP組(P<0.05)，而SAP組與對(duì)照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

2.3 不同冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)血漿sLRP-1水平的比較 單支病變組、雙支病變組、三支病變組、左主干病變組患者血漿lg sLRP-1水平組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=1.41，P>0.05)。見表 3。

表2 不同冠心病臨床嚴(yán)重程度組血漿sLRP-1水平(μg/mL)

a：P<0.05，與對(duì)照組比較；b：P<0.05，與SAP組比較

表3 不同冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)血漿sLRP-1水平的比較(μg/mL)

2.4 冠心病不同 Gensini 積分組血漿sLRP-1水平的比較 冠心病患者低Gensini分值組、中Gensini分值組、高Gensini分值組血漿lg sLRP-1水平組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=0.16，P>0.05)。見表4。

表4 不同Gensini積分分組血漿sLRP-1水平的比較(μg/mL)

3 討 論

準(zhǔn)確評(píng)估冠心病的嚴(yán)重程度對(duì)臨床治療和判斷預(yù)后有著重要的意義。本研究結(jié)果顯示，ACS患者血漿中sLRP-1水平明顯高于SAP組和對(duì)照組，說明sLRP-1能反映冠心病的臨床嚴(yán)重程度。LRP-1的兩個(gè)主要功能是內(nèi)吞其眾多配體如脂蛋白(VLDL、LDL)、蛋白酶/抑制劑復(fù)合物(MMP9、MMP13、TSP2/MMP2等)、細(xì)胞因子和生長(zhǎng)因子(PDGF、TGF-β)等和調(diào)控血小板源性生長(zhǎng)因子BB(PDGF-BB)和轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-B(TGFB)兩個(gè)信號(hào)通路[10]。膜型基質(zhì)金屬蛋白酶(MT-MMPs)和炎癥因子可使LRP-1完整的α鏈脫落入血漿，形成sLRP-1，其擁有著全部LRP-1的配體結(jié)合位點(diǎn)，可作為細(xì)胞表面LRP-1配體清除的競(jìng)爭(zhēng)性抑制劑[11]。sLRP-1本身可作為炎癥因子，通過激活P38 MAPK、JNK 和IKK-NF-κB通路，誘導(dǎo)TNF-α、MCP-1/CCL2的表達(dá)[12]。本研究發(fā)現(xiàn)sLRP-1在ACS患者血漿中升高，推測(cè)其機(jī)制可能是通過抑制MMPs的清除和誘導(dǎo)TNF-α、MCP-1/CCL2等炎癥因子的表達(dá)，參與ACS的發(fā)生和發(fā)展。

本研究結(jié)果顯示，冠心病患者血漿sLRP-1與冠脈病變支數(shù)及Gensini積分無關(guān)，故不能反映冠狀動(dòng)脈粥樣硬化嚴(yán)重程度。LRP-1的功能取決于其配體的類型。研究發(fā)現(xiàn)，LRP-1內(nèi)吞是膽固醇脂進(jìn)入細(xì)胞的重要途徑，與其他LDLR不同的是，LRP-1的內(nèi)吞不受細(xì)胞內(nèi)脂質(zhì)濃度的負(fù)反饋調(diào)節(jié)[2]，LRP-1通過12/15-脂氧酶參與LDL的氧化過程[3]，且LRP-1在血管平滑肌細(xì)胞聚集形成泡沫細(xì)胞的過程中發(fā)揮重要作用[4]，故LRP1一直被認(rèn)為起促進(jìn)AS進(jìn)展的作用。然而其他研究發(fā)現(xiàn)，巨噬細(xì)胞LRP-1基因敲除小鼠的動(dòng)脈粥樣硬化病變反而更加嚴(yán)重[5]，這些巨噬細(xì)胞的炎癥因子如白細(xì)胞介素-1β(IL-1β)、白細(xì)胞介素6(IL-6)和腫瘤壞死因子α(TNF-α)表達(dá)增加[6]。文獻(xiàn)[7]也證實(shí)，LRP-1發(fā)揮著抗AS的作用。由此可見，LRP-1在AS中發(fā)揮著雙重作用。sLRP-1擁有LRP-1全部的配體結(jié)合位點(diǎn)，推測(cè)sLRP-1在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化中也發(fā)揮著雙重作用。此外，有報(bào)道sLRP-1在急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome,ARDS)患者的肺泡灌洗液中表達(dá)明顯升高，表明sLRP-1為急性炎性反應(yīng)的指標(biāo)[13]。AS為多種炎癥因子參與的慢性炎癥性疾病，雖然LRP-1參與了AS的形成、發(fā)生和發(fā)展，但sLRP-1作為一種急性炎癥因子，可能在AS的發(fā)生、發(fā)展中無明顯變化，因此與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變嚴(yán)重程度無明顯相關(guān)性。