霍海燕 胡旭蘭 孟珊珊 張林忠

近年來研究認(rèn)為2型糖尿病(T2DM)是胰島素抵抗和胰島β細(xì)胞功能障礙到致高血糖所誘發(fā)的低度慢性炎性疾病[1～3]。白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞等是臨床常用的炎性指標(biāo)，且來源于血常規(guī)的中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值(neutrophils and lymphocytes ratio，NLR)、血小板與淋巴細(xì)胞比值(platelet and lymphocyte ratio，PLR)在預(yù)測癌癥、心腦血管疾病等方面有較穩(wěn)定可靠的重要參考價(jià)值[4～6]。本研究回顧分析了糖尿病患者行PLIF術(shù)圍術(shù)期白細(xì)胞及其亞群和NLR、PLR的變化，并對術(shù)后短期預(yù)后進(jìn)行分析。

對象與方法

1.研究對象：回顧性分析山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院2016年1月～2018年5月期間脊柱外科行PLIF術(shù)患者，依照納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)共入選216例，按照是否患有糖尿病分為糖尿病組(DM組)和非糖尿病組(NDM組)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①ASA分級Ⅰ～Ⅱ級；②手術(shù)時(shí)間<3h;③術(shù)前血生化、凝血功能檢查正常；④術(shù)中及術(shù)后無輸血記錄。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有自身免疫系統(tǒng)疾病史、血液病史、嚴(yán)重心臟、肺、腦、肝臟、腎等重要臟器功能障礙及過敏史；②術(shù)前存在急慢性感染及服用抗生素、激素、NSAIDs藥物等病史。糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)采用1999年WHO提出的標(biāo)準(zhǔn)：空腹血糖(FPG)>7.0mmol/L或 OGTT檢測餐后2h血糖(2hPC)≥11.1mmol/L。

2.麻醉方式:所有患者均采用靜脈全身麻醉，誘導(dǎo)藥物為咪達(dá)唑侖2mg、舒芬太尼0.3～0.6μg/kg、依托咪酯0.3mg/kg、羅庫溴銨0.6mg/kg，維持藥物為丙泊酚5～10mg/(kg·h)、瑞芬太尼5～10μg/(kg·h)，術(shù)中間斷給予舒芬太尼0.1～0.3μg/kg與羅庫溴銨0.1～0.2mg/kg，直至手術(shù)結(jié)束。

3.觀察指標(biāo):記錄所有患者年齡、性別、ASA分級(Ⅰ級/Ⅱ級)、體重指數(shù)(BMI)、合并癥、圍術(shù)期血常規(guī)以及短期預(yù)后指標(biāo)(術(shù)后引流量、術(shù)后引流留置時(shí)間、術(shù)后抗生素使用時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間)，比較血常規(guī)中的白細(xì)胞及其亞群、NLR、PLR術(shù)后與術(shù)前變化幅度。

結(jié) 果

1.一般資料比較：DM組與NDM組在年齡、性別、BMI、高血壓合并癥方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；與NDM組比較，DM組術(shù)后引流留置時(shí)間、術(shù)后引流量、術(shù)后住院時(shí)間較長(P<0.05)，詳見表1。

2.術(shù)前術(shù)后血常規(guī)分析：兩組術(shù)后WBC、N、M計(jì)數(shù)均較術(shù)前升高，而L計(jì)數(shù)降低(P<0.01)；與NDM組比較，DM組術(shù)后WBC、術(shù)后N計(jì)數(shù)較低，L計(jì)數(shù)較高(P<0.05)；與NDM組比較，DM組術(shù)后較術(shù)前WBC、N升高幅度更小(P<0.01)，詳見表2。與術(shù)前比較，兩組術(shù)后NLR、PLR比值均明顯升高(P<0.01)；DM組術(shù)后NLR明顯低于NDM組(P<0.01)，表明術(shù)后DM組NLR的升高幅度低于NDM組，術(shù)后PLR低于NDM組，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，詳見表3。

表1 兩組一般資料及術(shù)后預(yù)后指標(biāo)

與NDM組比較，*P<0.05

表2 兩組術(shù)前術(shù)后WBC 、N 、L 、M比較

與NDM組比較，*P<0.05,**P<0.01；與術(shù)前比較，#P<0.01

表3 兩組術(shù)前術(shù)后NLR、PLR比較

與NDM組比較，*P<0.01；與術(shù)前比較，#P<0.01

3.相關(guān)性分析：術(shù)前NLR與短期預(yù)后具有顯著相關(guān)性(P<0.05)，術(shù)后NLR、術(shù)前NLR、術(shù)后NLR與短期預(yù)后相關(guān)性不大(P>0.05)，詳見表4。

討 論

血常規(guī)中白細(xì)胞計(jì)數(shù)是最為常用的臨床診斷和治療指標(biāo)，也是重要的應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)之一。中性粒細(xì)胞是主要的急性炎性反應(yīng)和應(yīng)激反應(yīng)細(xì)胞，單核細(xì)胞離開血管后轉(zhuǎn)變?yōu)榫奘杉?xì)胞，二者均能吞噬、清除受傷的細(xì)胞及其碎片。本研究結(jié)果與胡越等[7]報(bào)道一致，圍術(shù)期外周血白細(xì)胞亞群及數(shù)量變化主要有以下原因：手術(shù)應(yīng)激，興奮交感和下丘腦-垂體-腎上腺素軸(HPA軸)系統(tǒng)，釋放到血循環(huán)的粒細(xì)胞增多，向創(chuàng)傷部位聚集；手術(shù)創(chuàng)傷時(shí)引起局部炎性反應(yīng)，聚集的白細(xì)胞發(fā)揮清除異物、壞死組織的功能；淋巴細(xì)胞作為特異性免疫功能的細(xì)胞，其細(xì)胞數(shù)量的下降可能與圍術(shù)期免疫抑制有關(guān)[8]。

表4 炎性指標(biāo)與預(yù)后指標(biāo)的相關(guān)性分析

糖尿病不僅是以高血糖為特征的代謝性疾病，目前認(rèn)為還是一種低度慢性的炎性反應(yīng)，隨著病程持續(xù)，其免疫功能可能受到影響[3]。本研究表明，糖尿病患者圍術(shù)期白細(xì)胞與中性粒細(xì)胞升高幅度較非糖尿病手術(shù)患者降低，原因可能有：糖尿病作為一種長期慢性應(yīng)激源刺激HPA軸，導(dǎo)致循環(huán)皮質(zhì)醇水平升高；圍術(shù)期成患者急性應(yīng)激性高血糖會導(dǎo)致中性粒細(xì)胞吞噬殺菌功能減弱，且中性粒細(xì)胞功能的下降跟血糖水平的升高具有相關(guān)性[8～10]。有研究表明，糖尿病患者白細(xì)胞與中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)在正常范圍內(nèi)較非糖尿病患者偏高，本研究中糖尿病患者術(shù)前白細(xì)胞與中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)比非糖尿病患者偏高，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與糖尿病患者樣本量較少有關(guān)[3]。

NLR、PLR來源于血常規(guī)分析，較白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞等計(jì)數(shù)更為客觀穩(wěn)定、受干擾小，在預(yù)測疾病尤其是癌癥、心腦血管疾病等的發(fā)生、發(fā)展、預(yù)后方面越來越受到重視，同時(shí)作為應(yīng)激及炎性反應(yīng)指標(biāo)，較C反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞介素和腫瘤壞死因子α(TNF-α)等更容易獲得[4～6]。本研究表明糖尿病與非糖尿病患者術(shù)后NLR、PLR較術(shù)前均明顯升高，這與圍術(shù)期手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激有關(guān)；而糖尿病患者術(shù)后NLR、PLR升高幅度明顯低于非糖尿病患者，可能與糖尿病患者圍術(shù)期應(yīng)激與免疫功能減低有關(guān)。本研究中術(shù)前NLR與短期預(yù)后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而術(shù)前NLR是否能預(yù)測短期預(yù)后有待于進(jìn)一步研究。

患者術(shù)后引流量、引流管留置時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均為反映術(shù)后短期預(yù)后的指標(biāo)，本研究表明非糖尿病患者這3個(gè)指標(biāo)均優(yōu)于糖尿病患者。進(jìn)一步分析表明，對于行PLIF手術(shù)的患者，術(shù)前合并有糖尿病是術(shù)后短期預(yù)后的危險(xiǎn)因素，尤其是引流管留置時(shí)間明顯延長。糖尿病患者高血糖水平可引起微血管內(nèi)皮細(xì)胞氧化應(yīng)激損傷，甚至微循環(huán)障礙，局部引流滲出增多，從而導(dǎo)致手術(shù)部位愈合遲緩于非糖尿病患者[11]。另外，作為慢性炎性反應(yīng)，炎性物質(zhì)長期處于高水平，機(jī)體神經(jīng)內(nèi)分泌應(yīng)激反應(yīng)較弱，面對麻醉手術(shù)刺激，難以迅速有效調(diào)節(jié)機(jī)體處于“應(yīng)戰(zhàn)”狀態(tài)，導(dǎo)致圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生增加而影響預(yù)后。

本研究為回顧性觀察分析，數(shù)據(jù)采集及病例數(shù)量難免存在一些缺陷，如圍術(shù)期不同時(shí)段血糖水平、糖尿病病程時(shí)間對于糖尿病白細(xì)胞應(yīng)激反應(yīng)能力的影響等，今后仍需要深入開展前瞻性大樣本量研究。