陳 嬌 王瑞玉 尹海玲 顏 明

腹腔鏡手術具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、恢復快等優(yōu)點，臨床應用越來越廣泛[1]。CO2氣腹可導致高碳酸血癥和腹內(nèi)壓增高，刺激交感神經(jīng)及腎素-血管緊張素系統(tǒng)，使兒茶酚胺、血管緊張素分泌增加，增加外周血管阻力，對心血管系統(tǒng)造成不良影響，如動脈壓升高，心動過速等，對高血壓患者尤為突出[2]。近年來，鎂在心血管疾病中的病理生理學作用引起越來越多的關注，鎂調(diào)節(jié)心臟和血管細胞機械及電生理結構[3]。有研究證實，硫酸鎂能減輕氣管插管時的血流動力學波動，此外，硫酸鎂還能減輕非腹腔鏡手術術中血壓及外周血管阻力的增高，但對于高血壓患者腹腔鏡手術術中血流動力學的影響研究較少[4,5]。本研究擬探討硫酸鎂對高血壓患者腹腔鏡直腸癌根治術中血流動力學的影響，為穩(wěn)定高血壓患者腔鏡術中血流動力學、保證患者術中安全提供新思路。

資料與方法

1.一般資料：本研究經(jīng)筆者醫(yī)院醫(yī)學倫理學委員會批準(XYFY2018-KL021-01)，并在中國臨床試驗注冊中心注冊(ChiCTR-1800016929)，所有患者均簽署知情同意書。以2017年9月～2018年10月?lián)衿谌砺樽硐滦懈骨荤R直腸癌根治術患者為研究對象，最終符合納入、排除標準患者共105例。納入標準：①擇期全身麻醉下行腹腔鏡直腸癌根治術患者；②患者年齡18～75歲；③ASA分級Ⅱ～Ⅲ級；④既往有高血壓病史(高血壓1或2級,病程>1年), 術前均口服抗高血壓藥物治療,血壓控制在160/90mmHg(1mmHg=0.133kPa)以下。排除標準：①對硫酸鎂過敏；②嚴重心律失常；③有嚴重心血管疾病、肝腎功能不全、神經(jīng)肌肉疾??；④未經(jīng)控制的高血壓(血壓超過180/110mmHg)；⑤體重指數(shù)<20kg/m2或>35kg/m2；⑥氣腹時間<30min或>120min；⑦術中改為開放手術。

2.分組及干預：采用數(shù)字表法將納入患者隨機分為硫酸鎂低劑量組(M1組)、高劑量組(M2組)、對照組(C組)。M1和M2組在氣管插管后5min,分別泵注30mg/kg及50mg/kg硫酸鎂，隨后維持15mg/(kg·h)泵注1h。C組泵注等體積0.9%氯化鈉溶液。

3.麻醉方法：患者入室后開放靜脈通路，行心電血壓脈氧監(jiān)護。左橈動脈Allen試驗陰性后穿刺置管，使用ProAQT(PV8810,德國Pulsion)傳感器連接PulsionFlex(PC4000,德國Pulsion)血流動力學監(jiān)護儀,連續(xù)監(jiān)測收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、心率(HR)、外周血管阻力(SVR)、心排出量(CO)、心臟指數(shù)(CI)、每搏排出量(SV)，使用腦電雙頻指數(shù)(BIS)監(jiān)測麻醉深度。麻醉誘導：咪達唑侖0.05～0.10mg/kg，舒芬太尼0.5μg/kg，依托咪酯0.2～0.3mg/kg，羅庫溴銨1mg/kg，BIS<60后行氣管插管，插管后行右側頸內(nèi)靜脈穿刺置管。3組均采用容量控制通氣，潮氣量8～10ml/kg, RR 12～18次/分，維持PETCO235～45mmHg，BIS值40～60。M1和M2組在氣管插管后5min，分別泵注30mg/kg及50mg/kg硫酸鎂(溶于20ml 0.9%氯化鈉溶液，10min泵注完畢，天津金耀藥業(yè)有限公司，國藥準字H12020994)，隨后維持15mg/(kg·h)泵注1h。C組泵注等體積0.9%氯化鈉溶液。麻醉維持：吸入1%～2%的七氟烷，靜脈泵注12μg/(kg·h)瑞芬太尼，2mg/(kg·h)丙泊酚，0.15mg/(kg·h)順式阿曲庫銨，維持BIS值40～60，并根據(jù)BIS值調(diào)節(jié)七氟烷濃度。HR≥100次/分或≤50次/分時，靜脈注射艾司洛爾0.5～1.0mg/kg或阿托品0.5mg, SBP>180mmHg或DBP>110mmHg時，靜脈注射烏拉地爾12.5mg，SBP<90mmHg或DBP<60mmHg者，靜脈注射40μg去氧腎上腺素，必要時重復。

4.觀察指標：記錄麻醉誘導前(T0)，氣管插管后(T1)，氣腹即刻(T2)，氣腹后5min(T3)，氣腹后30min(T4)，60min(T5)，氣腹結束后(T6)的收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、心率(HR)、外周血管阻力(SVR)、心排出量(CO)、心臟指數(shù)(CI)、每搏排出量(SV)；T0、T4、T5及患者蘇醒后(T7)行血氣分析，測量動脈血鎂離子、鈣離子濃度、PO2和PCO2；記錄每組血管活性藥物干預的例數(shù)及患者術后拔管時間(手術結束到拔除氣管導管)，患者在PACU肌力完全恢復時間(手術結束到肌力完全恢復)，患者拔管后0.5h、術后12h、24h的VAS評分，患者術后排氣時間，術后惡心、嘔吐、寒戰(zhàn)、膝腱反射消失、呼吸抑制等不良反應發(fā)生情況。

結 果

1.一般資料比較：本研究共105例患者入組，其中13例因氣腹時間過長、術中改為開放手術、術后入ICU予以剔除，最終92例患者完成本研究。3組患者年齡、性別、身高、體重、BMI、手術時間、術中輸液量、尿量及出血量情況比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05，表1)。

表1 3組患者術前一般情況比較

2.3組患者血壓、心率的比較：3組患者T0時點SBP、DBP、HR比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；3組患者HR在T1～T6時點比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；與C組比較，M1和M2組SBP、DBP在T2～T6時顯著降低(P<0.05)；與M1組比較，M2組SBP、DBP在T2～T5時顯著降低(P<0.05)。與T0比較，3組T1時點SBP、DBP顯著升高(P<0.05)，與T2比較，T3時點C組血壓波動明顯高于M1和M2組(P<0.05，表2)。

表2 3組患者不同時點HR和SBP、DBP的比較

T0.麻醉誘導前;T1.氣管插管后;T2.氣腹即刻;T3.氣腹后5min;T4.氣腹后30min;T5.氣腹后60min;T6.氣腹結束后;與C組比較，*P<0.05；與M1組比較，#P<0.05；與T0時點比較，△P<0.05;與T2時點比較，▲P<0.05

3.3組患者每搏排出量、心排出量、心指數(shù)及外周血管阻力的比較：T1時點，3組SV和SVR比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；M1和M2組SVR在T2～T6時點明顯低于C組(P<0.05)，M2組SV在T3～T5時點顯著升高(P<0.05)；與M1組比較，M2組SVR在T2～T6時點明顯降低(P<0.05)。3組CO和CI在各時點比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05，表3)。

表3 3組患者不同時點SV、CO、CI和SVR的比較

T1.氣管插管后;T2.氣腹即刻;T3.氣腹后5min;T4.氣腹后30min;T5.氣腹后60min;T6.氣腹結束后;與C組比較，*P<0.05；與M1組比較，#P<0.05

4.動脈血氣結果比較：3組患者各時點動脈血PaO2、PaCO2、Ca2+比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；3組患者T0時點血清鎂濃度比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；M1和M2組的鎂水平在T4、T5及T7時點顯著高于對照組(P=0.000)。M2組鎂離子濃度在T4、T5及T7時點高于M1組(P<0.05,表4)，但M2組術后蘇醒時間并未延長，術后惡心、嘔吐、寒戰(zhàn)的發(fā)生率及術后排氣時間并未增加。

表4 3組患者血氣結果比較

T0.麻醉誘導前;T4.氣腹后30min;T5.氣腹后60min;T7.患者蘇醒后；與C組比較，*P<0.05；與M1組比較，#P<0.05

5.術中及術后相關情況比較：3組患者術后拔管時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，在PACU肌力完全恢復時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，術中去氧腎上腺素、阿托品、烏拉地爾及艾司洛爾使用情況比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05，表5)。3組患者術后均順利返回病房。M1和M2組拔管后0.5h及術后12h VAS明顯低于對照組，而術后24h的VAS差異無統(tǒng)計學意義。3組患者術后惡心、嘔吐、寒戰(zhàn)及術后排氣時間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P<0.05，表5、表6)。3組患者術后均未發(fā)生膝腱反射減弱或消失。

表5 3組患者術中相關情況比較

表6 3組患者術后相關情況比較M(P25，P75)

與C組比較，*P<0.05

討 論

腹腔鏡手術對患者血流動力學影響顯著，對合并高血壓患者影響尤為明顯，其機制主要為腹內(nèi)壓增高和高碳酸血癥對循環(huán)的影響[6]。腹內(nèi)壓增高，導致靜脈回流受阻，回心血量減少；壓迫腹部血管，激活RASS系統(tǒng)，使血管緊張素釋放增加，外周血管阻力增加；高碳酸血癥可使交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺釋放增加，導致血壓升高，心率增快。漆升等[7]研究證實高血壓患者麻醉及氣腹后迷走神經(jīng)活性顯著低于非高血壓病患者，交感神經(jīng)活性相對較高，加之高血壓患者血管僵硬，管壁順應性小，氣腹時可能出現(xiàn)劇烈循環(huán)波動，危害患者圍術期安全。臨床實踐中常通過加深麻醉深度、應用血管活性藥物，來減輕氣腹所導致的高血流動力學反應。然而上述措施有可能存在麻醉過深、蘇醒延遲、術中血流動力學劇烈波動等情況。

鎂參與體內(nèi)大約300種酶促反應，對維持正常生理活動起著重要作用[8]。作為鈣離子通道和NMDA受體拮抗劑的一種選擇性阻斷劑，硫酸鎂已成為多項研究的基礎，這些研究報道了這種藥物對全身麻醉患者血流動力學反應的保護作用[9,10]。

作為鈣離子通道阻滯劑，鎂離子可與鈉離子競爭血管平滑肌細胞上的結合位點，增加前列腺素E的生成，誘導內(nèi)皮依賴性血管舒張，改善高血壓和糖尿病患者的內(nèi)皮功能障礙，降低細胞內(nèi)鈣和鈉，并降低血壓[11,12]。鎂的鈣離子通道阻斷作用還可導致血管擴張劑前列環(huán)素和一氧化氮的產(chǎn)生并改變血管對血管活性激動劑的反應。硫酸鎂可減輕患者氣腹期間動脈壓升高，Jee等[13]的研究選擇了32例在全身麻醉下行腹腔鏡膽囊切除術的患者，其研究結果表明氣腹前靜脈注射硫酸鎂能減弱腹腔鏡膽囊切除術中動脈壓升高，這種衰減與兒茶酚胺、血管加壓素或兩者的釋放減少有關。Kalra等[14]選擇了120例擇期腹腔鏡膽囊切除術患者，研究結果證實靜脈注射硫酸鎂和可樂定都能減輕氣腹相關血流動力學波動。本研究中，硫酸鎂可減輕高血壓患者氣腹期間血壓波動。與對照組比較，硫酸鎂組患者氣腹期間SVR明顯降低，血壓波動減少，且M2組降低幅度較M1組高，表明硫酸鎂可能是通過減少外周血管阻力來降低血壓，且較高劑量組降壓效果效果更明顯。M2組SV在T3～T5明顯高于C組，表明本研究情況下硫酸鎂也可通過減少外周血管阻力來增加每搏排出量，兩種劑量硫酸鎂均未對CO及CI產(chǎn)生明顯影響。

鎂離子也可抑制運動神經(jīng)末梢釋放乙酰膽堿，阻斷神經(jīng)肌肉接頭間的信息傳導，使骨骼肌松弛。Altan等[15]評估硫酸鎂和可樂定對丙泊酚用量、血流動力學和術后蘇醒時間的影響，發(fā)現(xiàn)可樂定引起心動過緩和低血壓，而硫酸鎂引起蘇醒時間延長。梁小麗等[16]認為硫酸鎂可顯著增強非去極化肌松藥作用，縮短其起效時間，并減少肌松藥用量。本研究中3組患者拔管時間比較差異無統(tǒng)計學意義，可能是因為硫酸鎂使用時間短，術中停用時間久。在中樞神經(jīng)系統(tǒng)，鎂離子作為NMDA受體的阻斷劑，可減少鈣離子內(nèi)流，減弱疼痛的信號轉導，從而減弱中樞神經(jīng)系統(tǒng)對疼痛的放大，起到鎮(zhèn)痛作用[17]。Shin等[18]證實硫酸鎂可減輕雙膝關節(jié)置換術后的急性疼痛。本研究中硫酸鎂組拔管后及術后12h VAS明顯低于對照組，而術后24h VAS無明顯差異，表明硫酸鎂可以減輕患者術后早期疼痛。

3組患者術中動態(tài)監(jiān)測動脈血鎂離子濃度，結果表明，硫酸鎂組的鎂水平明顯高于對照組。3組患者各時間點動脈血PaO2、PaCO2、Ca2+比較，差異均無統(tǒng)計學意義。術后隨訪中，3組患者均未發(fā)生肌力減退、腱反射減退、呼吸抑制等并發(fā)癥，且3組患者術后惡心、嘔吐及寒戰(zhàn)的發(fā)生率及術后排氣時間差異均無統(tǒng)計學意義，表明術中應用硫酸鎂未增加術后并發(fā)癥的發(fā)生。

本研究主要不足是未測定3組患者血管緊張素及兒茶酚胺的濃度，今后的研究應結合實驗室指標進行更全面的評價。綜上所述，氣腹前靜脈注射硫酸鎂可以改善高血壓患者腹腔鏡直腸癌根治術中血流動力學波動，減輕術后疼痛，且未增加不良反應的發(fā)生。