陳 江 賈育松 肖永華 孫慧怡

20世紀(jì)90年代，加拿大醫(yī)師協(xié)會創(chuàng)新性地提出了基于勝任力的Can-MEDS(Canadian medical education directives for specialists)框架，以表述合格醫(yī)師應(yīng)具備的核心知識、技能和態(tài)度。一名合格的醫(yī)師應(yīng)具有7種能力，即醫(yī)學(xué)專家、交流者、合作者、管理者、學(xué)者、健康倡導(dǎo)者和職業(yè)精神[1,2]。中醫(yī)骨傷科學(xué)作為一門臨床課程，需從本科生開始培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生成為一名具備崗位勝任力的優(yōu)秀人才。該課程目前是理論與實踐相結(jié)合，主要通過終結(jié)性的考核體系來評價學(xué)生學(xué)習(xí)效果，這種滯后的成績評定方式不利于學(xué)生綜合能力的培養(yǎng)，也不能完成崗位勝任力的要求，因此探索一種新的課程成績評定體系，使得教師與學(xué)生得到更好的發(fā)展，對提高該課程的教學(xué)質(zhì)量尤為重要。

一、中醫(yī)骨傷科學(xué)教學(xué)現(xiàn)狀

中醫(yī)骨傷科學(xué)是一門臨床課程，也是一門注重臨床技能操作的課程，本科生于7、8學(xué)期開課，目前總課時為54學(xué)時，其中課堂授課36學(xué)時，見習(xí)18學(xué)時， 3學(xué)分。其課程目標(biāo)是遵循中醫(yī)藥人才成長規(guī)律，以培養(yǎng)崗位勝任力為導(dǎo)向，以提高教學(xué)效果為核心，以突出中醫(yī)藥內(nèi)涵為特色，通過課堂講授和見習(xí)，使學(xué)生系統(tǒng)掌握中醫(yī)骨傷科學(xué)的基礎(chǔ)理論和常見病的診治規(guī)律；熟悉中醫(yī)骨傷科主要內(nèi)治法、外治法和操作技能。目的就是讓學(xué)生盡最大程度掌握骨科醫(yī)學(xué)知識，從實踐中學(xué)習(xí)，不斷進(jìn)步和提高。

1.課堂授課：7種能力中，首先應(yīng)該培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生成為一名醫(yī)學(xué)專家，課堂授課是將知識傳遞給學(xué)生的首要途徑。在中醫(yī)骨傷科學(xué)的課堂授課中，教學(xué)方式是教師通過完整的教學(xué)設(shè)計，應(yīng)用投影儀、幻燈片、微視頻、錄像等多種現(xiàn)代化教學(xué)手段，向?qū)W生傳授知識。解剖學(xué)是學(xué)好骨傷科最基本的課程，通過現(xiàn)代化數(shù)字技術(shù)，可以將人體骨骼的形狀、位置，肌肉的起止、作用，血管、神經(jīng)的走形清晰地顯現(xiàn)出來，這種直觀教學(xué)法圖文并茂，有利于學(xué)生邏輯思維能力和創(chuàng)造力的培養(yǎng)[3]。但是這種方法仍然是教師單向輸送知識為主，學(xué)生的主動參與機(jī)會較少，學(xué)生獨立思考能力不足以鍛煉，學(xué)習(xí)效果尚不滿意。

2.臨床見習(xí)：臨床見習(xí)是醫(yī)學(xué)生初次將理論與實踐相結(jié)合的機(jī)會，如何在這18學(xué)時中讓學(xué)生盡可能的進(jìn)行知識與實踐的轉(zhuǎn)化成為見習(xí)課的關(guān)鍵內(nèi)容。中醫(yī)骨傷科學(xué)的見習(xí)內(nèi)容重點在技能的訓(xùn)練，包括骨科查體，骨折或關(guān)節(jié)脫位的手法復(fù)位及外固定法，影像學(xué)資料閱讀及分析，以及骨科外治法等。在臨床見習(xí)中，要規(guī)范技能操作步驟，也就是強(qiáng)調(diào)基本理論、基本知識與基本技能的三基訓(xùn)練。目前的見習(xí)步驟為由帶教老師采取看病與講授同時進(jìn)行的方法通過對臨床的典型病例講解，可以使學(xué)生對本疾病的理解更加形象。但是缺少客觀評價及反饋的過程，因此也無法大幅度提高教學(xué)效果。

3.考核評定：目前中醫(yī)骨傷科學(xué)采用理論考核與平時成績以7∶3的比例方式進(jìn)行[3]。理論考試即采用傳統(tǒng)期末考試閉卷方式，包括單選、多選、簡答和論述等題型；平時成績中，雖注重實踐技能考核，如重點考察學(xué)生的基本技能和動手能力、病例書寫能力、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等。但考核過程中既無具體的技能權(quán)重比例，也缺少形成性評價過程中的反饋，因此筆者認(rèn)為，對該課程的考核應(yīng)該注重形成性評價中的過程反饋，從而提高學(xué)生學(xué)習(xí)效果。

二、成績評定體系構(gòu)建的探索

教育部高等學(xué)校中醫(yī)學(xué)教學(xué)指導(dǎo)委員會，于2012年制定了《本科醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)——中醫(yī)學(xué)專業(yè)》(以下簡稱《標(biāo)準(zhǔn)》)，明確指出，中醫(yī)學(xué)專業(yè)院系須建立學(xué)生學(xué)業(yè)成績的全過程評定體系[4]。對中醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生學(xué)業(yè)成績的評定，除了關(guān)注學(xué)生學(xué)習(xí)基礎(chǔ)知識外，還應(yīng)該包括專業(yè)知識和專業(yè)技能的獲得情況，更應(yīng)該關(guān)注中醫(yī)學(xué)專業(yè)本科生科學(xué)思維方法、群體觀念、學(xué)習(xí)能力以及實踐技能等的培養(yǎng)。長期以來一直都是應(yīng)試教育，忽視形成性評價，注重考試成績，老師為了考而教，學(xué)生為了考而學(xué)，進(jìn)而導(dǎo)致學(xué)生“上課記筆記，下課看筆記，考試背筆記，考后全忘記”——這種評價體系，考查的是人腦儲備知識的能力，而不是人腦運(yùn)用知識的能力。因此，中醫(yī)骨傷科學(xué)成績評定體系嘗試采用有效反饋的工具，注重形成性評價全過程。

1.形成性評價:《標(biāo)準(zhǔn)》中對學(xué)生成績評定體系與方法做出了注釋:“評定體系包括形成性和終結(jié)性評定方法。形成性評定方法包括課程作業(yè)、論文、實驗報告、實習(xí)報告、學(xué)習(xí)過程的總結(jié)與反思等。終結(jié)性評定方法包括課程結(jié)課考試及畢業(yè)綜合考試等”。終結(jié)性評定就是對于一門課程而言即課程結(jié)束考試，傳統(tǒng)的期中考試、期末考試。形成性評價是為改進(jìn)教與學(xué)而進(jìn)行的，注重對學(xué)習(xí)過程的指導(dǎo)，并加以改進(jìn)，強(qiáng)調(diào)評價信息的及時反饋，旨在通過經(jīng)常性的測評，提高學(xué)生的學(xué)習(xí)效果，并改進(jìn)教師的教學(xué)水平。

在中醫(yī)骨傷科學(xué)教學(xué)過程中，除了有傳統(tǒng)的終結(jié)性評價，包括期中考試、期末考試，筆者十分重視形成性評價，在平時授課與見習(xí)過程中，重視病案書寫、骨科專科查體，骨折或脫臼手法復(fù)位，小夾板外固定法以及中醫(yī)骨傷科常用外治法等。

2.有效反饋:在中醫(yī)骨傷科學(xué)的教學(xué)形成性評價過程中，十分重視反饋?！稑?biāo)準(zhǔn)》中提出:“考試結(jié)束后必須運(yùn)用教育測量學(xué)方法對考試結(jié)果進(jìn)行考試分析與結(jié)果反饋，并建立相關(guān)機(jī)制使分析和反饋不斷改進(jìn)，提高考試質(zhì)量”?？荚嚱Y(jié)果的分析不僅限于考試成績分析，還包括了試題質(zhì)量分析，而分析結(jié)果的反饋不僅是將成績單發(fā)給學(xué)生，更加注重將考試結(jié)果分析中發(fā)現(xiàn)的學(xué)生學(xué)習(xí)中存在的問題反饋給學(xué)生，有針對性地對學(xué)生進(jìn)行反饋和指導(dǎo)，使得學(xué)生加以改進(jìn)，同時把教師教學(xué)及命題中存在的問題反饋給教師，以期真正達(dá)到改進(jìn)教與學(xué)的目的。在考核評定體系中，最關(guān)鍵的是過程中的評價與反饋。

反饋是指導(dǎo)老師對醫(yī)師某種行為表現(xiàn)進(jìn)行描述的信息，同時希望指導(dǎo)他們，以便日后取得更好的表現(xiàn)[5]。中醫(yī)骨傷科學(xué)教學(xué)過程中，反饋的內(nèi)容可涉及多個方面，比如骨科小夾板前的準(zhǔn)備工作，骨科相關(guān)專業(yè)知識，小夾板、骨折康復(fù)手法等技能操作，醫(yī)患溝通及病歷書寫等。其中需要使用有效反饋的工具來進(jìn)行對學(xué)生的反饋與改進(jìn)，常用的臨床教學(xué)正式反饋工具包括[6]：①客觀結(jié)構(gòu)性評價法(OSATs)；②診療技能直接觀察法 (DOPS)；③360 度評價反饋(360-degree feedback) ；④診療技能綜合評價法 (GPSE)；⑤Mini- CEX等。每種方法各有其優(yōu)缺點。筆者嘗試選用DOPS、Mini- CEX兩種常用的工具應(yīng)用于中醫(yī)骨傷科學(xué)教學(xué)中，以期取得良好教學(xué)效果。

(1)Mini-CEX:Mini-CEX(Mini-Clinical Evaluation Exercise)量表是 1995 年美國內(nèi)科醫(yī)學(xué)會推薦用來評估住院醫(yī)師臨床技能的測評工具[7]。筆者根據(jù)中醫(yī)骨傷科學(xué)教學(xué)大綱，針對本科階段培養(yǎng)目標(biāo)初步設(shè)計了Mini-CEX 量表基本框架，包括醫(yī)患溝通能力、骨科查體能力、病證診治能力、術(shù)前準(zhǔn)備能力、團(tuán)隊合作能力、專業(yè)素養(yǎng)及整體臨床勝任力等6個方面，擬在骨科課程見習(xí)中嘗試實施，Mini-CEX評價法注重醫(yī)患溝通能力及對病患的人文關(guān)懷能力，因此從醫(yī)學(xué)生本科階段培養(yǎng)尤為重要，通過一次Mini-CEX評價打分，并及時反饋，一方面可提高學(xué)生對自己多方面能力的認(rèn)知，不斷改進(jìn)與提高，另一方面可發(fā)現(xiàn)教學(xué)的問題，不斷改進(jìn)教學(xué)方法，提高臨床課程的教學(xué)效果。同時通過細(xì)化評分表，減少教師主觀評判權(quán)重，通過客觀評分表，盡可能縮小教師間的差異對考核結(jié)果的影響，從而提高教學(xué)質(zhì)量。

(2)診療技能直接觀察法(DOPS):Mini-CEX 量表最初是由內(nèi)科專家設(shè)計和制定的，考察的是受試者接診患者、基本臨床思維和溝通協(xié)調(diào)等能力，其在內(nèi)科住院醫(yī)師臨床能力評估中應(yīng)用較廣泛，較成熟。對外科系統(tǒng)來說，接診時患者的診斷基本明確，注重的是培養(yǎng)臨床技能操作，嘗試使用診療技能直接觀察法(direct observation of procedural skills，DOPS)評估本科醫(yī)學(xué)生的骨科臨床技能操作水平，包括骨科查體、骨折或脫臼的手法復(fù)位，小夾板外固定方法等。DOPS評估法已經(jīng)多次應(yīng)用于中醫(yī)臨床教學(xué)過程中，如肖永華等[8]在中醫(yī)內(nèi)科學(xué)見習(xí)課程多個環(huán)節(jié)中應(yīng)用DOPS有效反饋的工具，教師作為觀察者，能夠?qū)W(xué)生在臨床技能實踐過程中展現(xiàn)的以上所有方面的問題和優(yōu)點一一作出及時、有效的評價和反饋，真正促成學(xué)生臨床綜合素質(zhì)的培養(yǎng)。張然等[9]使用DOPS有效反饋工具用于見習(xí)過程中，在醫(yī)學(xué)素養(yǎng)、溝通能力、四診技巧、提煉主訴、收集病史、辨證思路、處方能力及合作能力8個方面設(shè)計觀察表，針對不同培養(yǎng)方向的班級嘗試比較發(fā)現(xiàn)，不同班級的同學(xué)各方面能力也存在差異性。筆者嘗試在骨科見習(xí)中使用DOPS法，通過學(xué)生獨立進(jìn)行骨科查體等技能操作，教師作為觀察者，可以在操作前準(zhǔn)備、醫(yī)患溝通、骨折疼痛管理、操作技術(shù)等各個方面進(jìn)行觀察，及時反饋與改進(jìn)，提高學(xué)生學(xué)習(xí)效果以及教師教學(xué)質(zhì)量。

3.重視操作技能:中醫(yī)骨傷科本科生的臨床教學(xué)要求理論密切聯(lián)系實際，在充分復(fù)習(xí)課堂上所學(xué)到的理論知識的同時，應(yīng)當(dāng)使學(xué)生所學(xué)理論能很好地與實踐相結(jié)合。在臨床教學(xué)中，重點進(jìn)行基本技能操作，使學(xué)生能夠掌握中醫(yī)骨傷科常用診療技術(shù)和治療方法，如骨科臨床查體技巧、骨折手法復(fù)位技術(shù)、小夾板技術(shù)、石膏固定技術(shù)、骨牽引技術(shù)等。充分利用媒體及互聯(lián)網(wǎng)上的教學(xué)素材，包括高質(zhì)量的圖片、精細(xì)的解剖結(jié)構(gòu)、典型的病例以及國內(nèi)外的最新進(jìn)展等，積極引導(dǎo)學(xué)生變被動學(xué)習(xí)為主動探索。革新帶教強(qiáng)化學(xué)生管理，突出動手操作，結(jié)合多媒體，導(dǎo)師規(guī)范施教，模擬患者及模型操作，最后患者身體上實戰(zhàn)應(yīng)用，激發(fā)自覺學(xué)習(xí)的主動性和積極性，有利于學(xué)生學(xué)習(xí)成績的整體提高。

由于當(dāng)前骨傷科的發(fā)展涉及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的外科手術(shù)較多，受外科醫(yī)療原則以及無菌要求的限制，學(xué)生在臨床學(xué)習(xí)過程中往往難以在臨床學(xué)習(xí)當(dāng)中獲得最直接或者直觀的學(xué)習(xí)體驗，從而一定程度上影響了教學(xué)質(zhì)量的提高。3D打印技術(shù)可以將患者骨折形態(tài)通過三維圖像展示出來，臨床學(xué)習(xí)的學(xué)生通過觀看三維的立體圖形，可以了解患者骨折具體情況，并根據(jù)所得到的信息，跟隨老師的教學(xué)思路制定合理的手術(shù)方案[10]。將3D 打印引入骨科教學(xué)中，不僅彌補(bǔ)了骨傷科教學(xué)的一些不足之處，而且有效地提高了學(xué)生學(xué)習(xí)骨科知識的興趣，激發(fā)學(xué)習(xí)積極性和主動性，提高了學(xué)生的邏輯思維能力和分析解決問題的能力，值得努力去探索及實踐。

4.成績評定構(gòu)成:根據(jù)以上形成性評價過程，筆者擬定適合本科生的中醫(yī)骨傷科課程成績評定體系的框架詳見表1。因為骨科是以訓(xùn)練培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生技能為主的臨床學(xué)科，因此形成性評價與終結(jié)性評價擬設(shè)置為4∶6，在二級內(nèi)容中，骨科查體Mini-CEX評分占10分，骨折手法復(fù)位DOPS評分占10分，小夾板外固定DOPS評分占10分，病歷書寫5分，職業(yè)素養(yǎng)5分。

表1 中醫(yī)骨傷科學(xué)考核指標(biāo)評分

綜上所述，基于形成性評價初步構(gòu)建了對中醫(yī)骨傷科學(xué)本科生成績評定體系，筆者一方面嘗試擬定符合中醫(yī)骨傷科學(xué)的DOPS反饋表、Mini-CEX反饋表及病歷書寫反饋表，且通過對教師進(jìn)行集中培訓(xùn)，細(xì)化課程流程和評價指標(biāo)，從而為提高中醫(yī)骨傷科學(xué)教學(xué)水平，提升學(xué)生中醫(yī)臨床實踐能力做更多探索。另一方面，根據(jù)不同班級的培養(yǎng)目標(biāo)不同應(yīng)進(jìn)一步探討與研究，為提升學(xué)生臨床崗位勝任能力打下堅實基礎(chǔ)。