徐建建 黃 麗 陳賽云 莊嘉元

（福建省腫瘤醫(yī)院胸外科一區(qū)，福建 福州 350014）

留置胃管是將導(dǎo)管插入胃腸道，給患者提供必需的食物、營(yíng)養(yǎng)液、水及藥物的方法，是臨床中提供或補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)的極為重要的方法之一。食管癌術(shù)后需常規(guī)留置胃管進(jìn)行胃腸減壓，胃管不通暢或發(fā)生非計(jì)劃性拔管會(huì)導(dǎo)致胃液潴留使胃擴(kuò)張膨脹，造成對(duì)周圍肺組織的壓迫引起肺不張，同時(shí)胃液重力牽拉可致吻合口張力加大，其并發(fā)癥發(fā)生率為38%[1]。胃管是最常見(jiàn)的非計(jì)劃性拔管之一。國(guó)內(nèi)胃管UEX發(fā)生率為20.51%[2]，國(guó)外高達(dá)28.9%[3]。發(fā)生非計(jì)劃性拔管后需重新置管，但由于術(shù)中食管腫瘤切除后消化道的重建，食管癌患者發(fā)生非計(jì)劃性拔管后若再次盲目插入又可能會(huì)導(dǎo)致吻合口破裂出血、吻合口漏等[4]，延誤病情，增加治療費(fèi)用。因此，降低食管癌患者胃管非計(jì)劃性拔管風(fēng)險(xiǎn)率對(duì)患者的預(yù)后和預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生具有重要意義。本研究小組對(duì)2015年1月至2017年6月年入住福建省某三級(jí)甲等醫(yī)院胸外科的792例食管癌術(shù)后留置胃管的患者進(jìn)行了回顧性分析，共發(fā)生非計(jì)劃性拔管29例，拔管率為3.7%。792例患者使用《住院患者導(dǎo)管滑脫風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表》進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)篩查，均無(wú)導(dǎo)管滑脫風(fēng)險(xiǎn)，意識(shí)和精神無(wú)異常，未達(dá)到使用約束帶要求。在29例非計(jì)劃性拔管患者中，置管后3～5 d非計(jì)劃性拔管19例，占65.5%；夜班是非計(jì)劃性拔管的高危時(shí)段，發(fā)生非計(jì)劃性拔管21例，占72.4%，又以23：01～06：00發(fā)生比例最高，發(fā)生16例，占76.2%。23：00～06：00為患者入睡時(shí)間，患者睡夢(mèng)中自覺(jué)鼻腔異物感，手指不自覺(jué)接觸導(dǎo)管自行拔除，但患者意識(shí)情緒正常，無(wú)導(dǎo)管滑脫風(fēng)險(xiǎn)，因此如何避免這些患者在23：00～06：00入睡后無(wú)意識(shí)的手部動(dòng)作導(dǎo)致的非計(jì)劃性拔管是是食管癌術(shù)后護(hù)理工作中的重要問(wèn)題。

1 資料與方法

1.1 一般資料：采用便利抽樣法，選擇2017年7月至2018年6月在福建省某三級(jí)甲等醫(yī)院行食管癌手術(shù)患者為研究對(duì)象。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，兩組在性別、年齡、文化程度、意識(shí)狀態(tài)、留置胃管種類、留置胃管時(shí)間等方面無(wú)顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 實(shí)驗(yàn)組干預(yù)方法：采用自制防脫管手套對(duì)實(shí)驗(yàn)組患者進(jìn)行約束。針對(duì)術(shù)后第3～5天的夜間23：00～06：00這一拔管高危時(shí)段，采取戴防脫管手套方式。

1.2.2 對(duì)照組干預(yù)方法：采用常規(guī)管道護(hù)理方法。

1.3 觀察指標(biāo)

非計(jì)劃性拔管率（%）=監(jiān)測(cè)期間食管癌患者留置胃管的非計(jì)劃性拔管人次/監(jiān)測(cè)期間食管癌患者胃管累計(jì)總?cè)舜巍?00%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：統(tǒng)計(jì)非計(jì)劃性拔管數(shù)，采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖1 自制防脫管手套示意圖

2 結(jié)果

見(jiàn)表1。

表1 兩組患者胃管非計(jì)劃性拔管率比較

3 討 論

潛艷指出，非計(jì)劃性拔管夜間發(fā)生率高于白天[5]，研究顯示示，23：00～02：00、06：00～08：00，患者多處于睡眠狀態(tài)，是拔管的高峰期。這是因?yàn)橐归g迷走神經(jīng)興奮，心率、呼吸頻率降低，肺泡通氣不足，CO2潴留，SpO2較清醒時(shí)低，易出現(xiàn)頭痛、煩躁、幻覺(jué)等精神障礙[5]。本研究在前期對(duì)食管術(shù)后留置胃管患者進(jìn)行的回顧分析發(fā)現(xiàn)，大部分非計(jì)劃性拔管患者都是在夜間睡眠時(shí)無(wú)意識(shí)將胃管拔除，醒后對(duì)自行拔管行為不自知。

胸外科病房非重癥患者一方面因留置導(dǎo)管、心電監(jiān)護(hù)及輸液等緣故，易出現(xiàn)睡眠型態(tài)紊亂，夜間迷走神經(jīng)興奮，自制力弱，常表現(xiàn)為雙手不自主活動(dòng)，容易造成自主拔管。另一方面，夜間患者家屬精力下降，不能如白天嚴(yán)密看護(hù)，而護(hù)理人員按級(jí)別進(jìn)行護(hù)理工作，也做不到一刻不離。

在前期病例回顧分析中，82.8%的患者并無(wú)躁動(dòng)跡象，導(dǎo)管滑脫風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估也無(wú)脫管風(fēng)險(xiǎn)，不需要如出現(xiàn)躁動(dòng)的患者般提前采取防范措施，在護(hù)理工作中提前預(yù)估和判斷非計(jì)劃性拔管的發(fā)生也存在一定的困難。目前，對(duì)無(wú)高危風(fēng)險(xiǎn)的患者有學(xué)者采用在夜間使用傳統(tǒng)的球拍式約束帶進(jìn)行約束，取得了一定的效果。

綜上所述，本研究自制的防脫管手套使用方便，舒適性好，減少了對(duì)手部的約束但又能提供有效防護(hù)，降低了非計(jì)劃性拔管率，適用于普通外科病房術(shù)后留置胃管患者。