陳福全

(朝陽(yáng)二三四醫(yī)院外二科，遼寧 朝陽(yáng) 122000)

跟骨骨折多因高處墜落、車(chē)禍等產(chǎn)生，常伴有脊柱、髖部、四肢骨折。SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折的復(fù)位難度較大，其致殘率也相當(dāng)高，若處理不當(dāng)極易發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、畸形愈合等后遺癥，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量。傳統(tǒng)采用擴(kuò)大“L”型切口復(fù)位鈦鋼板內(nèi)固定進(jìn)行治療，但該方式創(chuàng)傷大、容易出現(xiàn)術(shù)后傷口感染、鋼板外露等問(wèn)題，進(jìn)而導(dǎo)致2次手術(shù)的產(chǎn)生。近年來(lái)，切開(kāi)復(fù)位克氏針內(nèi)固定因其良好的療效及較少的并發(fā)癥而受到廣泛關(guān)注。大量研究表明，切開(kāi)復(fù)位克氏針內(nèi)固定能夠獲得良好的復(fù)位和固定，并發(fā)癥較少[1]。本研究通過(guò)對(duì)比分析切開(kāi)復(fù)位克氏針內(nèi)固定與鈦鋼板內(nèi)固定治療SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折的療效，旨在探討一種更安全有效的治療方式?，F(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料：2015年2月-2017年2月期間，選取醫(yī)院收治的SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折患者參加此次研究，共80例。跟骨骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局1994年6月發(fā)布的《中醫(yī)骨傷科病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中跟骨骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。SandersⅡ型：跟骨后關(guān)節(jié)面為兩部分骨折，位移≥2mm；SandersⅢ型：跟骨后關(guān)節(jié)面由兩條骨折線，為三部分移位骨折。按照隨機(jī)數(shù)表法分為復(fù)位克氏針內(nèi)固定組和鈦鋼板內(nèi)固定組，各40例。復(fù)位克氏針內(nèi)固定組采用克氏針內(nèi)固定，鈦鋼板內(nèi)固定組采用鈦鋼板內(nèi)固定。復(fù)位克氏針內(nèi)固定組：男性22例，女性18例；年齡18-56歲，平均(37.27±2.23)歲；體質(zhì)量58-73kg，平均(65.20±2.12)kg；Sanders分型：Ⅱ型22例，Ⅲ型18例。鈦鋼板內(nèi)固定組：男性21例，女性19例；年齡19-58歲，平均(38.02±2.67)歲；體質(zhì)量59-72kg，平均(64.20±2.02)kg；Sanders分型：Ⅱ型23例，Ⅲ型17例。2組患者的性別、年齡、體質(zhì)量、Sanders分型等一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床上通過(guò)CT、X線確診為跟骨骨折者；(2)Sanders分型為Ⅱ、Ⅲ型骨折者；(3)骨折24小時(shí)內(nèi)就診者；(4)受傷后未接受其他治療者；(5)手術(shù)方式采用切開(kāi)復(fù)位克氏針內(nèi)固定或鈦鋼板內(nèi)固定者；(6)無(wú)其他神經(jīng)、骨骼、肌肉系統(tǒng)疾病等影響肢體功能者；(7)病例和隨訪資料均完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)受傷前已存在跟骨等關(guān)節(jié)功能損傷者；(2)伴有跟骨周?chē)P(guān)節(jié)脫位及半脫位者；(3)開(kāi)放性骨折或2次骨折者；(4)伴有惡性腫瘤、合并肝腎功能障礙、心腦血管疾病等病癥的患者；(5)出血風(fēng)險(xiǎn)較高及嚴(yán)重凝血功能障礙不能耐受手術(shù)者；(6)年齡≥60歲或≤16歲者；(7)病理性因素導(dǎo)致的骨折者；(8)處于妊娠或哺乳期的女性患者。

2 方法：患者入院后進(jìn)行常規(guī)跟骨X線和CT檢查，明確患者骨折損傷情況，確定跟骨骨折分型，經(jīng)術(shù)前評(píng)估后開(kāi)始實(shí)施手術(shù)治療。(1)克氏針內(nèi)固定：用0.9%生理鹽水、安爾碘、雙氧水反復(fù)清洗傷口，剪除污染、失活組織，清理關(guān)節(jié)腔內(nèi)異物并止血。將跟骨后外側(cè)關(guān)節(jié)面骨塊復(fù)位后，從骨折線或開(kāi)窗進(jìn)入骨關(guān)節(jié)面塌陷區(qū)，用2枚克氏針從距骨頭頸部向后下方鉆入經(jīng)距關(guān)節(jié)面固定骨折塊，將針層折彎，剪斷埋于皮下。放置引流條后沖洗創(chuàng)面，縫合傷口并包扎。術(shù)后用石膏固定。(2)鈦鋼板內(nèi)固定：在跟骨外側(cè)做“L”形切口，沿跟腱前緣向下切開(kāi)皮下組織至骨膜，操作過(guò)程中避免損失腓骨長(zhǎng)短肌腱和神經(jīng)，撬拔復(fù)位跟骨關(guān)節(jié)面，鈦鋼板適度塑性，再用螺釘固定于跟骨外側(cè)對(duì)患者關(guān)節(jié)面進(jìn)行固定。鎖定螺釘固定截距突、后關(guān)節(jié)面下方、跟骨前突部分后徹底清洗傷口，放置引流條，縫合傷口并包扎。術(shù)后用石膏固定。術(shù)后48小時(shí)拔除引流條，2組患者均給予常規(guī)消腫、抗感染等治療。

3 觀察指標(biāo)：(1)評(píng)估術(shù)后12個(gè)月2組患者的恢復(fù)情況。采用MaryLand足部評(píng)分進(jìn)行評(píng)估，分為疼痛和功能兩部分，分別為45分和55分。其中90-100分為優(yōu)，75-89分為良，50-74分為可，<50分為差。優(yōu)良率=(優(yōu)人數(shù)+良人數(shù))/總?cè)藬?shù)×100%；(2)統(tǒng)計(jì)2組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間；(3)記錄術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)病情況，包括切口滲液、踝關(guān)節(jié)僵硬、足跟疼痛、足跟增寬、皮緣壞死及腓骨肌腱鞘炎等。

5 結(jié)果

5.1 術(shù)后2組患者恢復(fù)情況比較：術(shù)后復(fù)位克氏針內(nèi)固定組患者的MaryLand足部評(píng)分較鈦鋼板內(nèi)固定組無(wú)明顯差別，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 術(shù)后2組患者M(jìn)aryLand足部評(píng)分優(yōu)良率比較(n，%)

5.2 2組患者手術(shù)指標(biāo)比較：復(fù)位克氏針內(nèi)固定組與鈦鋼板內(nèi)固定組相比，患者的手術(shù)時(shí)間更短，術(shù)中出血量更少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后復(fù)位克氏針內(nèi)固定組患者的骨折痊愈時(shí)間較鈦鋼板內(nèi)固定組無(wú)明顯差別，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者手術(shù)指標(biāo)比較

5.3 2組患者術(shù)后并發(fā)癥的比較：2組患者術(shù)后隨訪期內(nèi)尚無(wú)踝關(guān)節(jié)僵硬、足跟疼痛及足跟增寬發(fā)生，復(fù)位克氏針內(nèi)固定組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)病率2.51%，明顯低于鈦鋼板內(nèi)固定組發(fā)病率17.52%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組患者術(shù)后并發(fā)癥的比較(n，%)

討 論

跟骨骨折時(shí)受傷足的位置、沖擊力大小、骨質(zhì)狀況都是決定骨折粉碎程度的關(guān)鍵因素。SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折屬于高能量損傷，存在多處骨折，關(guān)節(jié)面損傷嚴(yán)重，內(nèi)固定難度較大。目前對(duì)于SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折的治療國(guó)內(nèi)學(xué)者已達(dá)成共識(shí)，即采用切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療[3]。內(nèi)固定主要有2種：克氏針內(nèi)固定和鈦鋼板內(nèi)固定。鈦鋼板內(nèi)固定通過(guò)在跟骨外側(cè)做“L”形切口，鈦鋼板適度塑形后對(duì)患者關(guān)節(jié)面進(jìn)行固定。手術(shù)創(chuàng)面較大，術(shù)后易感染?？耸厢槂?nèi)固定采用克氏針從距骨頭頸部向后下方鉆入經(jīng)距關(guān)節(jié)面固定骨折塊，有效固定的同時(shí)，移位較少，創(chuàng)傷小，術(shù)后并發(fā)癥少。臨床上克氏針內(nèi)固定常用作SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折的治療。

本研究結(jié)果表明，術(shù)后復(fù)位克氏針內(nèi)固定組的MaryLand足部評(píng)分與鈦鋼板內(nèi)固定組相比無(wú)明顯差別，但術(shù)后并發(fā)癥明顯下降，提示克氏針內(nèi)固定和鈦鋼板內(nèi)固定療效相當(dāng)，但術(shù)后并發(fā)癥相對(duì)較少。王拴柱等[5]研究結(jié)果表明，克氏針內(nèi)固可有效降低跟骨骨折術(shù)后并發(fā)癥。推測(cè)克氏針內(nèi)固定切口起自踝尖前緣0.5cm，向前延長(zhǎng)2-4cm，基本無(wú)須潛行剝離軟組織瓣，因此術(shù)后并發(fā)癥也較少。臨床研究也表明，克氏針內(nèi)固定治療SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折安全有效[6]。復(fù)位克氏針內(nèi)固定組的手術(shù)時(shí)間較短，術(shù)中出血量較少，提示克氏針內(nèi)固定簡(jiǎn)單易操作且創(chuàng)傷小。沙良寬等[7]研究結(jié)果表明克氏針內(nèi)固定具有微創(chuàng)、操作簡(jiǎn)單的特點(diǎn)。推測(cè)克氏針內(nèi)固定切口位置在外踝尖前下方約2cm凹陷處，此處無(wú)重要血管、神經(jīng)及肌腱經(jīng)過(guò)。另外，該位置切開(kāi)皮膚、筋膜、關(guān)節(jié)囊即可清晰地顯露距下關(guān)節(jié)。因此操作較簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷也較小。大量研究表明，克氏針內(nèi)固定可微創(chuàng)治療SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折[8]。

綜上所述，在治療SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折方面，切開(kāi)復(fù)位克氏針內(nèi)固定相較于鈦鋼板內(nèi)固定具有創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)單、術(shù)后并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)。