李建偉

(中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九八九醫(yī)院創(chuàng)傷骨科 ， 河南 洛陽(yáng) 471003 )

臨床手外傷類型中較為常見(jiàn)的一種骨折則為掌骨干骨折，多因間接或直接暴力造成，如車禍、摔傷等，多發(fā)于第5掌骨干。手部為人類學(xué)習(xí)、生活的主要器官之一[1]，若發(fā)生損傷不接受有效診治，會(huì)嚴(yán)重影響患者此后生活質(zhì)量和勞動(dòng)能力。所以，成功固定和復(fù)位骨折，盡量讓其手功能得到恢復(fù)，意義重大?，F(xiàn)臨床治療閉合性骨折多采用石膏外固定[2]，開放性骨折多采用克氏針內(nèi)固定法，但以上2種方式治療后，骨折穩(wěn)定性較差，不利于術(shù)后恢復(fù)。因此，現(xiàn)討論80例掌骨干骨折患者分組重點(diǎn)討論微型鋼板內(nèi)固定治療優(yōu)勢(shì)，報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料：2015年1月-2018年1月期間手指的80例掌骨干骨折患者根據(jù)治療方式分組討論。對(duì)照組：2例陳舊性骨折，38例新鮮骨折，男性21例，女性19例，年齡16-49歲，平均為(36.8±1.1)歲，18例多發(fā)性骨折。6例大斜型骨折，12例小斜型骨折，14例粉碎性骨折，8例橫斷性骨折；骨折位置：10例第1掌，12例第2掌，9例第3掌，5例第4掌，16例第5掌。觀察組：1例陳舊性骨折，39例新鮮骨折，男性22例，女性18例，年齡15-48歲，平均為(36.9±1.2)歲，17例多發(fā)性骨折。5例大斜型骨折，11例小斜型骨折，15例粉碎性骨折，9例橫斷性骨折；骨折位置：9例第1掌，11例第2掌，8例第3掌，6例第4掌，15例第5掌?；颊呋举Y料差異小(P>0.05)。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者與其家屬均知曉病情和治療方案；(2)均合并側(cè)方移位、旋轉(zhuǎn)移位，成角>30°，短縮>2mm；(3)均接受手法復(fù)位后，骨折對(duì)線對(duì)位不良好；(4)掌骨缺損或完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)中途脫落研究者；(2)手部外傷感染者；(3)掌骨軟組織損傷嚴(yán)重者；(4)精神、智力障礙者。

2 方法：對(duì)照組接受克氏針固定術(shù)治療，仰臥位，患肢外展，常規(guī)消毒處理創(chuàng)傷位置，X線機(jī)透視下，從掌骨透和近關(guān)節(jié)指骨位置部位進(jìn)行穿刺，手法復(fù)位骨折，再把1.5mm直徑的克氏針置入到掌骨近端部位。X線片透視檢查其復(fù)位良好后，將鋼針針尾剪短，皮外針尾做彎曲處理，術(shù)后30-40天左右，可拔除鋼針。觀察組接受微型鋼板內(nèi)固定術(shù)治療，麻醉后，將止血帶扎在上臂部位，仰臥位，外展上肢，在手部背側(cè)部位做弧形或S形切口，針對(duì)粉碎性骨折，在兩掌骨間做直切口，游離骨折斷端部位軟組織，如神經(jīng)、筋膜、肌腱等，若合并骨缺損，需打通骨髓腔。剝離骨膜時(shí)，勿損傷到尺神經(jīng)、橈神經(jīng)，暴露骨折斷端后，清除淤血，松解處理瘢痕組織，必要時(shí)可切斷疤痕組織，讓掌骨干恢復(fù)長(zhǎng)度，達(dá)到正常生理弧度，沖洗創(chuàng)傷位置。確保復(fù)位良好后，置入微型鋼板4-6孔固定骨折，放置鋼板位置為掌骨背內(nèi)側(cè)、背側(cè)、背外側(cè)，在做斜形骨折固定時(shí)，需確保骨折線與螺釘位置兩者呈垂直狀態(tài)，然后沖洗創(chuàng)面，并縫合切口，置入引流。對(duì)照組術(shù)后1個(gè)月外固定制動(dòng)，影像學(xué)顯示骨折愈合后，則可將克氏針取出，并做主動(dòng)鍛煉。觀察組術(shù)后3天左右則為適當(dāng)鍛煉，若患者存在肌腱損傷，可適當(dāng)鍛煉其關(guān)節(jié)功能，術(shù)后半月后，加大關(guān)節(jié)鍛煉強(qiáng)度。

3 指標(biāo)判定：根據(jù)X線片檢查結(jié)果和TAM評(píng)分狀況判定療效，顯效：手指活動(dòng)范圍為250°-270°，可正?；顒?dòng)，骨折位置無(wú)疼痛，X線片顯示骨折線消失，可進(jìn)行手部負(fù)荷測(cè)試；有效：手指活動(dòng)范圍為190°-249°，手指可配合完成基本的日常自理，骨折位置無(wú)疼痛，無(wú)法接受手部負(fù)荷測(cè)試，X線片顯示骨折線模糊；無(wú)效：未達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)。記錄并發(fā)癥，如感染、骨不連、骨延遲愈合等。記錄其骨折愈合時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間。

5結(jié)果

5.1 2組治療療效對(duì)比：觀察組治療總療效95%，高于對(duì)照組62.50%，數(shù)據(jù)差異明顯(P<0.05)。詳見(jiàn)表1。

表1 2組治療療效對(duì)比(n，%)

5.2 2組并發(fā)癥對(duì)比：觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率7.50%，低于對(duì)照組35%，數(shù)據(jù)差異明顯(P<0.05)。詳見(jiàn)表2。

表2 2組并發(fā)癥對(duì)比(n，%)

5.3 2組治療指標(biāo)對(duì)比：觀察組骨折愈合時(shí)間低于對(duì)照組，數(shù)據(jù)差異明顯(P<0.05)。術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間對(duì)比對(duì)照組，數(shù)據(jù)差異小(P>0.05)。詳見(jiàn)表3。

表3 2組治療指標(biāo)對(duì)比

討 論

人體手部骨骼體積小、數(shù)量多、關(guān)節(jié)距離小，附屬較多肌腱組織和神經(jīng)血管，手部發(fā)生骨折，多累及血管、神經(jīng)、肌腱，骨折移位較為復(fù)雜。若掌骨干出現(xiàn)骨折，骨折端受骨間肌和蚓狀肌的牽拉，出現(xiàn)側(cè)方成角、重疊移位、背側(cè)成角畸形，因此需接受及時(shí)診治，并固定骨折端。

影響掌骨干骨折手功能恢復(fù)的主要因素之一則為骨折復(fù)位固定效果[3]，所以，需確保內(nèi)固定方法的合理性和科學(xué)性。臨床常用治療掌骨干骨折的方式包含微型鋼板、微型鈦板、鋼針、單純螺釘、外固定架等。本研究中對(duì)照組采用的克氏針固定，也為臨床常用的一種固定方式。此方式對(duì)斜形、螺旋形骨干骨折的療效均較為良好，且固定后可預(yù)防關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)。但克氏針治療掌骨干骨折易出現(xiàn)骨折滑動(dòng)和骨折移位等狀況，術(shù)后需用石膏做外固定，且多并發(fā)癥。所以，臨床需探尋內(nèi)固定作用突出，術(shù)后低并發(fā)癥的治療方式[4]。

微型鋼板具有固定牢、復(fù)位準(zhǔn)確等優(yōu)勢(shì)，對(duì)骨折移位或骨折旋轉(zhuǎn)有預(yù)防作用，可讓其早期進(jìn)行鍛煉，訓(xùn)練掌骨功能，并對(duì)骨干愈合有促進(jìn)作用，有利于手部活動(dòng)功能恢復(fù)。如給予外固定方式固定，易發(fā)生手部關(guān)節(jié)僵硬，給予單純螺釘或鋼針固定，易出現(xiàn)掌骨骨折移位，可能會(huì)造成骨折端復(fù)位后再次移位，破壞骨折部位血運(yùn)，加劇損傷軟組織，出現(xiàn)手指短縮、掌骨旋轉(zhuǎn)畸形，手部肌力紊亂，手部力量降低[5]。所以，臨床多采用微型鋼板或微型鈦板治療。本研究結(jié)果表明，觀察組骨折預(yù)后時(shí)間低于對(duì)照組，且治療療效高于對(duì)照組，術(shù)后并發(fā)癥低于對(duì)照組，此結(jié)果與以往報(bào)告相符，提示掌骨干骨折接受微型鋼板治療，療效突出，且因掌骨小，術(shù)中降低周圍軟組織影響，保護(hù)骨折端血運(yùn)。按照AO原則，掌骨干骨折在接受治療時(shí)，需解剖復(fù)位，牢固固定，并進(jìn)行適當(dāng)?shù)墓δ苠憻挕?bào)告稱，現(xiàn)治療指骨、掌骨內(nèi)固定的較為理想的一種方式則為微型鋼板[6]。觀察組愈合時(shí)間低于對(duì)照組，則表明了微型鋼板治療掌骨干骨折，疾病預(yù)后良好。從生物力學(xué)方面來(lái)看，微型鋼板固定骨折斷端的壓力和穩(wěn)定性、表面剛度等均對(duì)骨折愈合有利[7]。但此方式費(fèi)用略高，患者經(jīng)濟(jì)壓力稍大。且術(shù)后需接受2次手術(shù)干預(yù)，將微型鋼板取出。另外，此疾病開放性骨折類型在接受微型鋼板術(shù)治療時(shí)，需明確掌握手術(shù)指征，謹(jǐn)慎采用此方式，降低縫合切口時(shí)切口張力[8]。綜上，掌骨干骨折接受微型鋼板內(nèi)固定術(shù)治療，可促進(jìn)骨折愈合，降低并發(fā)癥，療效明顯。且術(shù)后適當(dāng)進(jìn)行功能鍛煉，與手術(shù)治療具有相同的作用，因此，筆者建議，開始治療骨折時(shí)，則需重視受功能鍛煉恢復(fù)，以便盡早徹底恢復(fù)手部功能，改善其日常生活便利性和質(zhì)量。