王培坤 劉新勇 王清玉 陳 妍 韓大為 李良華(通訊作者)

(1 福建中醫(yī)藥大學 ， 福建 福州 350108 ； 2 福建中醫(yī)藥大學附屬人民醫(yī)院 )

橈骨莖突狹窄性腱鞘炎(De Quervain’s Disease)指發(fā)生于腕部，由于拇指或腕部頻繁活動而引起的一種以局部疼痛、壓痛可放射到手及前臂，活動腕部及拇指時疼痛加重為主要表現(xiàn)的一種常見的慢性勞損性疾病。該病有時會遷延發(fā)作且常復發(fā)，逐漸加重，嚴重者影響患者日常生活及工作。橈骨莖突狹窄性腱鞘炎多見于從事手指和腕部工作者，我國男女發(fā)病率約 1:6[2]。且哺乳期及更年期的女性較為多見。也常見于頻繁使用手機人群，又稱“手機腕”。大多數患者通過藥物、針灸、理療、局部封閉、小針刀及腕和拇指的制動休息可以取得較為滿意的療效[3]。但臨床中存在部分患者經過多次、多種保守治療后病情仍反復發(fā)作，遷延不愈，嚴重影響患者日常工作及生活，經行手術治療后獲得確切而滿意的臨床療效。本文收集、整理本團隊自2014年-2018年在本醫(yī)院收治的52例保守治療不滿意或反復發(fā)作的橈骨莖突狹窄性腱鞘炎住院患者，對其臨床資料及術后回訪，進行系統(tǒng)性回顧性分析總結，探討對于頑固性橈骨莖突狹窄性腱鞘炎的診斷標準及手術治療的必要性，為臨床治療提供參考。具體報告如下。

臨床資料

1 一般資料：選取2014年1月-2018年12月的 52例診斷為頑固性橈骨莖突狹窄性腱鞘住院患者。納入標準：(1)符合橈骨莖突狹窄性腱鞘炎診斷[4]，①起病多緩慢，逐漸加重；②橈骨莖突部局限性疼痛，可放射至手、肘、肩部，活動腕及拇指時疼痛加??；③橈骨莖突部處明顯壓痛，局部皮下可觸及一硬結；④握拳尺偏試驗(Finkelstein征)陽性；(2)發(fā)病時間較長，病史均在6個月-34個月，平均11.3個月；(3)均經過一種或者多種保守治療后(藥物、針灸、理療、局部封閉、小針刀)無效或效果較差且反復發(fā)作；(4)45例患者橈骨莖突部與對側相比有明確的腫脹隆起，腫脹較彌漫可達橈骨莖突尖部，皮溫較對側均有升高，可觸及結節(jié)樣。見表1。

表1 一般資料

該組52例中均存在長期腕關節(jié)或拇指慢性勞損史，所有的患者術前均接受過保守治療，治療時間為 3-10個月，平均5.25個月，52例患者都經過至少1次的局部封閉治療，經封閉治療后癥狀有所緩解但不久后復發(fā)；46例接受過4周以上以局部封閉為基礎并配合藥物、理療、針灸、小針刀等保守治療，處理后無效或效果較差且反復發(fā)作。

2 方法：(1)手術方法。所有患者均采用臂叢神經阻滯麻醉，患者取平臥位，于上臂上1/3處捆綁氣囊止血帶，在橈骨莖突隆起處做長約2cm縱行切口，切開皮膚，縱行分離皮下組織，顯露頭靜脈及橈神經淺支予以保護，充分顯露第1骨纖維鞘管，在靠腕背側部縱行切開鞘管，探查并松解拇短伸肌、拇長展肌肌腱、鞘管周圍組織，觀察肌腱形態(tài)，檢查是否有存在變異的迷走肌腱、鞘管壁有否異常增厚、腱鞘分隔、腱鞘囊腫等造成鞘管內狹窄的因素，將造成鞘管狹窄的因素完全去除，剪除部分分隔組織，被動活動拇指觀察拇短伸肌、拇長展肌肌腱滑動情況，見其活動良好后，剪除部分鞘管，沖洗、縫合并加壓包扎切口。(2)術后處理。術后予止痛、消腫等對癥處理，術后 24小時即開始主動屈伸、外展拇指，以后逐漸增加活動次數。術后2周拆線。

3 結果：52例患者中發(fā)現(xiàn)均存在變異的第3條肌腱——迷走肌腱，其中2例存在2條迷走肌腱(如圖1)，發(fā)現(xiàn)迷走肌腱存在率100%。其中有28例迷走肌腱位于拇短伸肌腱側(如圖1)，占53.84%，24例迷走肌腱位于拇長展肌腱側(如圖2)，占46.16%，見表2；37例存在腱鞘分隔，發(fā)生率為71.15%，腱鞘管壁與腱鞘分隔均有增厚；有7例患者術中發(fā)現(xiàn)有殘存的白色豆腐渣樣封閉藥物殘渣； 35例存在明顯的鞘管內積液呈黃色，腫脹明顯且皮溫升高；所有患者術中均發(fā)現(xiàn)肌腱存在局部壓痕、腫脹性改變，部分患者同時存在肌腱顏色稍黃或有瘀紅表現(xiàn)；15例存在腱鞘壁上小囊腫；16例經過小針刀治療病例，術中均發(fā)現(xiàn)鞘管壁有疤痕組織，呈結節(jié)狀，小針刀切開處已愈合連接。以上病例均進行術后隨訪，隨訪時間6-12個月。依照Cooney腕關節(jié)評分標準。52例患者中優(yōu)：50例，良：2例，優(yōu)良率100%。并且隨訪期間無1例發(fā)生切口感染和明顯疤痕增生等并發(fā)癥，患側無1例復發(fā)疼痛。

表2 迷走肌腱位置

圖1

圖2

討 論

解剖學上第1骨纖維鞘管基底部為較粗糙的橈骨遠端外側面向下方突出形成的錐形骨狀突起，即橈骨莖突[5]，上方及其兩側由伸肌支持帶包繞，內有拇長展肌腱與拇短伸肌腱在此處滑行。拇長展肌腱與拇短伸肌腱共同通過該鞘管后折成一定的角度止于拇指[6]，橈骨莖突處的骨性突起增加了骨面與肌腱之間的摩擦，腕關節(jié)尺偏位時，骨性突起對于肌腱的擠壓則最為明顯[7]。相關研究報道約75%的人有1條以上迷走肌腱，這些肌腱可分別止到大多角骨、拇短展肌、拇對掌肌的筋膜上[8]。加之現(xiàn)代電腦、手機及其他電子產品的普及化應用，過度頻繁地活動拇指和腕部，日積月累的勞損，使迷走肌腱、拇短伸肌和/或拇長展肌肌腱在腕背部橈骨莖突處的第1骨纖維鞘管內受到反復摩擦或卡壓，導致該處肌腱與腱鞘發(fā)生慢性無菌性炎癥反應，產生局部滲出、水腫和纖維化，甚至局部出現(xiàn)鈣化，致使鞘管壁變厚，肌腱局部變粗，造成拇短伸肌和/或拇長展肌肌腱在第1骨纖維鞘管內滑動受阻。對于大多數患者通過藥物、針灸、理療、局部封閉、小針刀及腕和拇指的制動休息可以取得較為滿意的療效[3]。但臨床中存在部分患者保守治療無效或者療效較差，病情反復發(fā)作，遷延不愈，由于變異的迷走肌腱及腱鞘分隔的存在，致使第1骨纖維鞘管空間間隙較為狹窄，再加上病程遷延較長，鞘管及鞘管內肌腱發(fā)生炎性改變、水腫、粘連，甚至疤痕形成使鞘管間隙進一步縮小，患者臨床所表現(xiàn)的橈骨莖突部的腫脹、疼痛、皮溫升高、拇指活動受限等癥狀、體征較一般患者更為明顯，嚴重影響患者日常工作及生活，此時若繼續(xù)予保守治療，由于無法改變變異迷走肌腱的存在、第1骨纖維鞘管的異常增厚、腱鞘分隔、鞘管內小囊腫等局部解剖變異及病變，導致第1骨纖維鞘管狹窄持續(xù)性存在，進而引發(fā)無菌性炎癥反應，進一步加重肌腱在鞘管內的卡壓，存在的卡壓因素無法得到確切松解，難以獲得滿意的療效或易反復發(fā)作。

與一般橈骨莖突狹窄性腱鞘炎患者相比，本組病例存在以下特點：(1)發(fā)病時間較長，病史不<6個月；(2)患側橈骨莖突部有明確的局限性彌漫腫脹，皮溫升高，疼痛較明顯呈刺痛，在橈骨莖突隆起處局限性壓痛明顯，大多數可觸及結節(jié)狀隆起；(3)拇指不敢主動背伸，拇外展角度較小，均在40°-70°，主動握拳尺偏試驗腕部疼痛明顯，大多患者因疼痛腕部不敢主動尺偏，被動引發(fā)握拳尺偏試驗時患者疼痛劇烈，常有電擊樣放射痛并有難以忍受的表現(xiàn)；(4)經過一種或者多種保守治療后無效或效果較差且反復發(fā)作。我們認為當病情符合以上特點時，患側鞘管內極有可能存在有迷走肌腱等解剖變異導致的狹窄，其病情特點與治療應有別于一般性橈骨莖突狹窄性腱鞘炎，建議診斷為頑固性橈骨莖突狹窄性腱鞘炎。此類病患及時行手術治療，以確切解除狹窄因素，盡早減輕疼痛，改善患手功能，可達到滿意療效。