張旭然

(阜新市中心醫(yī)院骨科 ， 遼寧 阜新 123000 )

骨折是一類高發(fā)的骨科疾病，患者在采取內(nèi)固定手術(shù)治療后極易發(fā)生膝關(guān)節(jié)內(nèi)感染，常規(guī)的抗生素治療無(wú)法取得滿意的效果，近些年來(lái)抗感染治療技術(shù)水平不斷進(jìn)步，改良負(fù)壓封閉引流術(shù)聯(lián)合關(guān)節(jié)腔灌洗方法在治療該類疾病中具有較大的優(yōu)勢(shì)，深受醫(yī)患好評(píng)[1-2]。本次實(shí)驗(yàn)選取我院在2016年1月-2017年12月收治的62例骨折內(nèi)固定術(shù)后并發(fā)膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)內(nèi)感染的患者為研究對(duì)象，改良負(fù)壓封閉引流術(shù)聯(lián)合關(guān)節(jié)腔灌洗對(duì)其治療效果報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料：隨機(jī)選取我院在2016年1月-2017年12月收治的62例骨折內(nèi)固定術(shù)后并發(fā)膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)內(nèi)感染的患者參與本次實(shí)驗(yàn)，依據(jù)隨機(jī)雙盲法將其分為觀察組(31例)與對(duì)照組(31例)。觀察組中男性、女性分別有18例、13例；年齡最小18歲，最大59歲，平均年齡為(35.2±4.8)歲；脛骨平臺(tái)及脛骨上段骨折22例，股骨髁間、髁上骨折9例；開(kāi)放性骨折23例，閉合性骨折8例；細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果：金黃色葡萄球菌感染16例，大腸埃希菌感染4例，陰溝腸桿菌感染4例，銅綠假單孢菌感染5例，混合感染2例。對(duì)照組中男性、女性分別有16例、15例；年齡最小20歲，最大64歲，平均年齡為(36.0±5.0)歲；脛骨平臺(tái)及脛骨上段骨折20例，股骨髁間、髁上骨折11例；開(kāi)放性骨折21例，閉合性骨折10例；細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果：金黃色葡萄球菌感染14例，大腸埃希菌感染5例，陰溝腸桿菌感染3例，銅綠假單孢菌感染6例，混合感染3例。觀察組、對(duì)照組患者上述資料相比P>0.05，本次實(shí)驗(yàn)科學(xué)、可行。所有患者均確診為骨折內(nèi)固定術(shù)后并發(fā)膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)內(nèi)感染，排除合并其他嚴(yán)重疾病和治療依從性不佳的患者。本次實(shí)驗(yàn)征得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，所有患者均自愿簽署了實(shí)驗(yàn)知情通知書。

2 方法：在患者治療前需對(duì)其進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)檢查，以確定感染細(xì)菌的種類，并開(kāi)展藥敏實(shí)驗(yàn)，為其選擇恰當(dāng)?shù)挠盟幏桨竅3]。對(duì)照組采取常規(guī)靜脈給藥治療。觀察組采取改良負(fù)壓封閉引流術(shù)聯(lián)合關(guān)節(jié)腔灌洗治療，第1階段以關(guān)節(jié)灌洗治療為主，第2階段以負(fù)壓封閉引流為主[3]。具體方法如下[4-6]：給予患者連續(xù)硬膜外麻醉，沿之前切口切開(kāi)，并將內(nèi)固定拆除，之后清除壞死組織，對(duì)關(guān)節(jié)腔進(jìn)行清洗，將骨折處用外固定支架固定，之后修復(fù)關(guān)節(jié)囊，暴露感染灶。在明確灌洗管入口位置選擇合適的部位作一長(zhǎng)度為1.5公分的切口，之后在關(guān)節(jié)腔內(nèi)置入1根硅膠管，將其作為灌洗管。需依據(jù)切口形狀和大小選擇合適的VSD高分子泡沫材料，之后將VSD泡沫內(nèi)的引流管向下拔出3-5公分，并露出引流孔作為出水處，將另外一端插入關(guān)節(jié)腔，另1根VSD引流管則需留在關(guān)節(jié)腔以外。需將VSD泡沫置于原切口內(nèi)，并將泡沫邊緣與原切口周圍皮膚相縫合，再將2根VSD引流管靠下的一端以戳孔法或系膜法從皮下引出，之后對(duì)感染灶附近皮膚以酒精進(jìn)行脫碘，使用2cm寬的半透膜條貼于原切口周圍，并在感染面上覆蓋整張半透膜。將2根VSD引流管露出的一端連接中心負(fù)壓裝置，將灌洗管連接灌洗器，將生理鹽水經(jīng)灌洗管輸注至關(guān)節(jié)腔內(nèi)。之后以8萬(wàn)U慶大霉素注射配置500ml生理鹽水的比例配置灌洗液，以每24小時(shí)5000-8000ml的速度將灌洗液滴入關(guān)節(jié)腔，需將負(fù)壓維持在15-30kPa進(jìn)行吸引。對(duì)于股骨髁間和髁上骨折的患者需將患肢遠(yuǎn)端適度抬升以便于引流，在7-14小時(shí)后如患者各項(xiàng)癥狀體征和檢查結(jié)果恢復(fù)正常，則可將灌洗管和出水管拔出，并采取半透膜進(jìn)行封閉，負(fù)壓需維持在60-70kPa，在7天后去除VSD材料，依據(jù)肉芽的生長(zhǎng)情況縫合切口或者植皮。在灌洗和引流期間需為患者提供充足的營(yíng)養(yǎng)支持，并可適當(dāng)使用抗菌藥物[7]。

3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：(1)比較觀察組與對(duì)照組患者治療效果。如患者感染得到控制，細(xì)菌檢測(cè)呈陰性則判定為治愈[8]。(2)比較觀察組與對(duì)照組患者膝關(guān)節(jié)功能。根據(jù)Neer等級(jí)評(píng)分評(píng)價(jià)2組患者在治療后的膝關(guān)節(jié)功能，評(píng)價(jià)結(jié)果分為優(yōu)、良、可3項(xiàng)，優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/病例總數(shù)×100%[9]。(3)比較觀察組與對(duì)照組患者藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況。(4)比較觀察組與對(duì)照組患者住院時(shí)間。

5 結(jié)果

5.1 2組患者治療效果對(duì)比：觀察組患者治愈率為96.8%(30/31)，對(duì)照組患者治愈率為74.2%(23/31)，組間差異具有顯著性，統(tǒng)計(jì)學(xué)分析顯示x2=6.369，P=0.012。觀察組中有1例患者因壞死組織較多，切口愈合效果不佳，在控制感染后實(shí)行了2次皮瓣移植。對(duì)照組中有4例患者感染未得到控制，有4例患者切口愈合效果不佳，存在嚴(yán)重的骨外露。

5.2 2組患者膝關(guān)節(jié)功能對(duì)比：觀察組患者膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率96.8%，明顯高于對(duì)照組71.0%，組間差異顯著，統(tǒng)計(jì)學(xué)分析顯示P<0.05，詳見(jiàn)表1。

表1 2組患者膝關(guān)節(jié)功能對(duì)比(n，%)

5.3 2組患者藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況對(duì)比：2組患者在治療期間均未出現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)，治療安全性較高。

5.4 2組患者住院時(shí)間對(duì)比：觀察組患者平均住院時(shí)間為(17.1±3.9)天，對(duì)照組患者平均住院時(shí)間為(22.9±4.0)天，組間差異具有顯著性，統(tǒng)計(jì)學(xué)分析顯示t=5.780，P=0.000。

討 論

骨折后實(shí)行內(nèi)固定手術(shù)治療的患者從穩(wěn)定到骨折愈合的過(guò)程中極易發(fā)生膝關(guān)節(jié)內(nèi)感染，會(huì)給患者造成2次傷害，影響其預(yù)后，延緩康復(fù)進(jìn)程[10—11]。常規(guī)的抗感染療法在治療膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)內(nèi)感染中的療效不佳，患者滿意度不高，近些年來(lái)負(fù)壓封閉引流技術(shù)和關(guān)節(jié)腔內(nèi)灌洗引流在治療該類疾病中取得了突破性進(jìn)展[12—13]。陳美青等[14]的研究表明，對(duì)骨折內(nèi)固定術(shù)后膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)內(nèi)感染患者給予負(fù)壓封閉引流技術(shù)結(jié)合關(guān)節(jié)腔內(nèi)灌洗引流治療可取得較好的療效，患者治愈率一般在90%以上，還有利于其膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，且無(wú)明顯的副作用。但使用改良負(fù)壓封閉引流術(shù)聯(lián)合關(guān)節(jié)腔灌洗治療骨折內(nèi)固定術(shù)后膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)內(nèi)感染時(shí)需注意以下幾點(diǎn)：需注意對(duì)關(guān)節(jié)囊的修補(bǔ)，因?yàn)閂SD泡沫在進(jìn)入關(guān)節(jié)腔后極易造成粘連；灌洗液中需使用敏感抗生素，導(dǎo)致關(guān)節(jié)內(nèi)感染的主要致病菌為革蘭氏陽(yáng)性球菌，以金黃色葡萄球菌為主，該類病菌對(duì)萬(wàn)古霉素和氨基糖甙類抗生素比較敏感；在使用整張半透膜進(jìn)行覆蓋和密封前，需先使用半透膜條貼1圈，以避免VSD泡沫在被灌洗液浸泡后，會(huì)導(dǎo)致單層半透膜的張力增大，引起漏液和漏氣現(xiàn)象。

本次實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，負(fù)壓封閉引流技術(shù)結(jié)合關(guān)節(jié)腔內(nèi)灌洗引流相比于常規(guī)靜脈給藥治療更具優(yōu)勢(shì)，患者治療效果更佳，治愈率高達(dá)96.8%，膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率達(dá)96.8%，住院時(shí)間更短，僅為(17.1±3.9)天，2組患者上述指標(biāo)相比P<0.05，2組患者在治療期間均未出現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)，治療安全性有保障，本次實(shí)驗(yàn)結(jié)果類似于亓?xí)萚15]的實(shí)驗(yàn)結(jié)果。

由上可知，改良負(fù)壓封閉引流術(shù)聯(lián)合關(guān)節(jié)腔灌洗治療骨折內(nèi)固定術(shù)后膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)內(nèi)感染具有確切療效，適宜在臨床中推廣應(yīng)用。