聶海山

(阜新市第五人民醫(yī)院骨二科 ， 遼寧 阜新 123000 )

下肢骨折是臨床骨科常見(jiàn)骨折類型，患者多為中老年人，隨著我國(guó)社會(huì)老齡化的加快，發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)。由于下肢骨折部位周圍軟組織較少，血液供應(yīng)情況較差，加上老年患者身體機(jī)能減退，因而加大了骨折端愈合難度，容易發(fā)生感染、骨折不愈合、骨折端愈合錯(cuò)位、肢體屈伸受限等不良癥狀，嚴(yán)重影響到患者生理功能康復(fù)和生活質(zhì)量[1]。傳統(tǒng)治療下肢骨折采用髓外釘板機(jī)械固定模式，對(duì)下肢骨膜損傷較大。目前臨床治療逐漸采用髓內(nèi)生物學(xué)固定方式，具有復(fù)位、固定、支撐效果較為理想等特點(diǎn)[2]。本次研究著重探討分析髓內(nèi)固定術(shù)在老年下肢骨折治療中的臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料：隨機(jī)選取本院2017年6月-2018年6月收治的下肢骨折老年患者90例作為本次研究的對(duì)象，按照治療方法將患者分為2組，對(duì)照組45例患者中男性25例，女性20例；年齡62—85歲，平均年齡(70.8±3.4)歲；骨折原因：交通事故24例，高處墜落12例，重物壓榨5例，跌倒4例；骨折部位：股骨粗隆12例，股骨干17例(上1/3段10例，中下1/3段7例)，股骨髁上2例，脛骨干14例(上段5例，中下段9例)；骨折類型及復(fù)合傷：根據(jù)AO分型[3]：A型15例(A1型5例，A2型8例，A3型2例)，B型8例(B1型4例，B2型2例，B3型2例)，C型22例(C1型3例，C2型12例，C3型7例)；開(kāi)放性骨折7例(股骨2例，脛腓骨5例)；復(fù)合傷9例(伴腦外傷3例，腹部2例，血?dú)庑?例，其它2例)。觀察組45例患者中男性24例，女性21例；年齡61—86歲，平均年齡(71.2±3.6)歲；骨折原因：交通事故23例，高處墜落13例，重物壓榨4例，跌倒5例；骨折部位：股骨粗隆11例，股骨干18例(上1/3段11例，中下1/3段7例)，股骨髁上1例，脛骨干15例(上段6例，中下段9例)；骨折類型及復(fù)合傷：根據(jù)AO分型：A型14例(A1型5例，A2型7例，A3型2例)，B型9例(B1型4例，B2型3例，B3型2例)，C型22例(C1型4例，C2型11例，C3型7例)；開(kāi)放性骨折6例(股骨2例，脛腓骨4例)；復(fù)合傷10例(伴腦外傷4例，腹部2例，血?dú)庑?例，其它2例)。2組間基本資料比較不存在明顯差異(P>0.05)，具有可比性。

2 方法：所有患者在術(shù)前均對(duì)骨折部位實(shí)施清創(chuàng)治療，如果患肢存在嚴(yán)重腫脹，實(shí)施牽引固定后給予藥物減輕軟組織腫脹。拍攝患肢正、側(cè)位X線片確定骨折部位，測(cè)量患肢和健側(cè)肢體長(zhǎng)度，測(cè)量患肢骨折部位骨髓腔直徑，均行連續(xù)硬膜外麻醉。(1)對(duì)照組采用鎖定加壓鋼板治療：患者取患肢在上側(cè)臥位，自骨折近端或遠(yuǎn)端沿脛骨嵴做一長(zhǎng)約2cm縱向切口，采用骨膜剝離器剝開(kāi)骨膜層，充分暴露骨折端口。對(duì)骨折端行復(fù)位至滿意效果，在C型臂X線透視下使用克氏針進(jìn)行臨時(shí)固定，根據(jù)患肢情況選擇合適的鎖定鋼板對(duì)骨折端進(jìn)行固定，關(guān)閉切口，術(shù)后給予抗生素預(yù)防感染治療。(2)觀察組采用髓內(nèi)固定術(shù)治療：患者取患肢在上側(cè)臥位，自骨折近端或遠(yuǎn)端沿脛骨嵴做一長(zhǎng)約2cm縱向切口，采用骨膜剝離器剝開(kāi)骨膜層，充分暴露骨折端口。對(duì)骨折端行復(fù)位至滿意效果后順行擴(kuò)髓，根據(jù)患肢情況選擇Gamma釘或交鎖髓內(nèi)釘，安裝主釘裝置后置入髓腔，旋動(dòng)螺旋加壓手柄，切割穿出的內(nèi)外側(cè)骨皮質(zhì)，插入固定桿后旋入尾螺帽，關(guān)閉切口，術(shù)后給予抗生素預(yù)防感染治療。術(shù)后第2天開(kāi)始根據(jù)患者具體情況指導(dǎo)其進(jìn)行患肢各關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸訓(xùn)練，后逐步過(guò)渡到下床站立、輔助行走和負(fù)重行走等康復(fù)訓(xùn)練。對(duì)所有患者術(shù)后隨訪36個(gè)月。

3 觀察指標(biāo)[4-5]：(1)術(shù)中出血量、骨折端愈合時(shí)間、住院時(shí)間。(2)骨折端愈合情況。(3)并發(fā)癥發(fā)生情況。(4)臨床治療效果。根據(jù)Johner-Wruhs評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)：骨折端完全愈合，各關(guān)節(jié)活動(dòng)正常，能夠?qū)沽α?，行走步態(tài)正常，無(wú)痛感和成角畸形，患肢縮短<5mm，旋轉(zhuǎn)<5°；良：骨折端愈合良好，行走步態(tài)正常，對(duì)抗力量稍微受限，偶爾有疼痛感，成角畸形<5°，患肢縮短5-10mm，旋轉(zhuǎn)5°-10°；中：骨折端愈合情況尚可，各關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍>50%，對(duì)抗力量受到明顯限制，行走步態(tài)微跛，有中度疼痛感，成角畸形10°-20°，患肢縮短10-20mm，旋轉(zhuǎn)10°-20°伴有神經(jīng)、血管損傷等并發(fā)癥；差：骨折端愈合延遲或骨不連，無(wú)法對(duì)抗力量，行走跛行，有明顯疼痛感，成角畸形>20°，患肢縮短20mm，旋轉(zhuǎn)>20°。

4 數(shù)據(jù)處理：采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析處理，計(jì)數(shù)資料用x2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以t檢驗(yàn)；2組間比較差異以P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

5 結(jié)果

5.1 2組患者各項(xiàng)治療指標(biāo)對(duì)比：觀察組的各項(xiàng)治療指標(biāo)均明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，統(tǒng)計(jì)結(jié)果詳見(jiàn)表1。

表1 2組各項(xiàng)治療指標(biāo)比較

5.2 2組骨折愈合率對(duì)比：觀察組的骨折端總愈合率明顯高于對(duì)照組(x2=5.874，P=0.015<0.05)，統(tǒng)計(jì)結(jié)果詳見(jiàn)表2。

表2 2組骨折端愈合情況比較(n，%)

5.3 2組并發(fā)癥比較：觀察組各種并發(fā)癥的總發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(x2=6.702，P=0.010<0.05)，統(tǒng)計(jì)結(jié)果詳見(jiàn)表3。

表3 2組各種并發(fā)癥總發(fā)生率比較(n，%)

5.4 2組臨床療效對(duì)比：觀察組的治療總優(yōu)良率明顯高于對(duì)照組(x2=5.414，P=0.020<0.05)，統(tǒng)計(jì)結(jié)果詳見(jiàn)表4。

表4 2組臨床療效比較(n=45，n，%)

討 論

下肢骨折屬于長(zhǎng)管狀骨折類型，多為高能量損傷所致。傳統(tǒng)治療多采用外固定，由于下肢骨骼周圍軟組織相對(duì)較少，血液供應(yīng)狀況較差，骨折發(fā)生后臨床表現(xiàn)相對(duì)復(fù)雜，治療難度較大，骨骼組織生長(zhǎng)較慢，通常骨折端口愈合恢復(fù)周期較長(zhǎng)。而老年患者的各種身體機(jī)能減退，免疫力和抵抗力減弱，血液循環(huán)能力下降，容易引起感染、骨折端愈合延遲或骨不連等并發(fā)癥。同時(shí)老年患者由于普遍存在骨質(zhì)疏松癥狀，骨骼組織較為脆弱，因而傳統(tǒng)的髓外固定抗剪切應(yīng)力效果較差，固定強(qiáng)度較低，存在發(fā)生彈性位移風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)后早期患肢可以活動(dòng)，但是無(wú)法負(fù)重，對(duì)抗力量能力較弱，容易發(fā)生膝關(guān)節(jié)疼痛、固定螺栓松動(dòng)、固定物斷裂等不良癥狀，導(dǎo)致術(shù)后康復(fù)周期較長(zhǎng)，預(yù)后狀況較差[6]。

髓內(nèi)固定術(shù)通過(guò)在骨折部位髓腔內(nèi)置入固定螺桿的方式固定骨折端口，無(wú)需實(shí)施外固定即可牢固固定骨折部位。由于避免了固定物與皮膚和軟組織直接接觸，減少了因固定物刺激所引起的損傷和感染風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)可以有效改善骨折部位血液循環(huán)狀況，有利于骨折端愈合，可以促進(jìn)患者肢體功能盡快恢復(fù)正常。髓內(nèi)釘通過(guò)骨髓腔中軸線進(jìn)行彈性固定,最大限度地克服了因偏心固定所產(chǎn)生的應(yīng)力遮擋效應(yīng),可以使骨折端口均勻地承受壓力,提高骨骼組織抗折彎和抗旋轉(zhuǎn)能力,減輕剪切、扭曲等應(yīng)力,有效增強(qiáng)了骨骼組織的機(jī)械強(qiáng)度，有利于患者術(shù)后盡早開(kāi)始進(jìn)行功能康復(fù)訓(xùn)練，促進(jìn)肢體功能盡快恢復(fù)正常[7]。髓內(nèi)固定的最佳適應(yīng)證為骨干橫斷和小斜行骨折，其它類型的骨折，尤其是粉碎性骨折和骨缺損，不利于髓內(nèi)釘?shù)拇┻^(guò)和安置，影響到骨折端口對(duì)位，導(dǎo)致愈合后端口出現(xiàn)重疊、側(cè)方成角和旋轉(zhuǎn)移位。髓內(nèi)釘安置完成后，可以采用下列方法判斷其是否安置成功：(1)使用導(dǎo)針沿髓內(nèi)釘中心空道插入，如果存在明顯阻力感或者插入深度與鉆入點(diǎn)相一致，表明鎖釘安置成功。(2)旋轉(zhuǎn)患肢遠(yuǎn)端，如果骨折端無(wú)旋轉(zhuǎn)，并且鎖釘安置架上有明顯抗旋轉(zhuǎn)阻力，表明鎖釘遠(yuǎn)端安置成功。(3)將髓內(nèi)釘連同安置架一起向外拔動(dòng)，如果遇到強(qiáng)大阻力，表明遠(yuǎn)端鎖釘安裝成功。導(dǎo)致髓內(nèi)釘安置失敗的原因主要包括：骨折端復(fù)位時(shí)對(duì)位不佳；髓內(nèi)釘安置操作不當(dāng)；髓內(nèi)釘長(zhǎng)度過(guò)長(zhǎng)，鎖釘遠(yuǎn)端插入干骺端疏松骨質(zhì)內(nèi)，導(dǎo)致壓釘棒失去作用；因出現(xiàn)病理性骨折，導(dǎo)致髓內(nèi)釘在髓腔內(nèi)發(fā)生變形等。術(shù)前應(yīng)當(dāng)根據(jù)X線檢查結(jié)果詳細(xì)分析骨折類型和力學(xué)特點(diǎn)，制定科學(xué)合理的治療方案，熟練掌握髓內(nèi)固定系統(tǒng)的操作技能，確保骨折端復(fù)位固定成功[8]。

本次研究結(jié)果顯示，通過(guò)采用髓內(nèi)固定術(shù)治療，觀察組的術(shù)中出血量、骨折端愈合時(shí)間、住院時(shí)間等各項(xiàng)治療指標(biāo)均明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。觀察組的骨折端總愈合率為91.11%，明顯高于對(duì)照組的71.11%(P<0.05)。觀察組骨感染、固定物斷裂、愈合進(jìn)度延遲等各種并發(fā)癥的總發(fā)生率為15.56%，明顯低于對(duì)照組的40.00%(P<0.05)。觀察組的治療總優(yōu)良率93.33%，明顯高于對(duì)照組的75.56%(P<0.05)。綜上所述，采用髓內(nèi)固定術(shù)治療老年下肢骨折是由傳統(tǒng)的機(jī)械穩(wěn)定模式向生物學(xué)固定模式的轉(zhuǎn)變，能夠有效改善骨折部位血液循環(huán)狀況，促進(jìn)骨折端口快速愈合，降低各種并發(fā)癥的發(fā)生率，有利于患者肢體功能的恢復(fù)，具有非常顯著的臨床治療效果。