肖少華 閆 勃 柯志鋼 代 菁(通訊作者)

(1 華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科 ， 湖北 武漢 430030 ； 2 湖北省直機(jī)關(guān)醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科 )

腦卒中是中老年人常見的腦血管意外疾病，其發(fā)病率高達(dá)116/10萬，致死率約為81/10萬[1]。最近30年來隨著國(guó)內(nèi)醫(yī)療水平的不斷提高，腦卒中患者的存活率越來越高，但是其帶來的肢體殘疾率仍然不低。在康復(fù)領(lǐng)域，許多常規(guī)治療方法和輔助手段如電子生物反饋、運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)、鏡像療法、TMS、tDCS和機(jī)器人輔助治療等已被用于患者的功能恢復(fù)[2],且取得了良好的效果。但相比下肢運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)的時(shí)間與程度，上肢運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)依舊困難[3]。MOTOmed智能訓(xùn)練系統(tǒng)作為先進(jìn)的康復(fù)儀器已經(jīng)在康復(fù)領(lǐng)域應(yīng)用多年。大量研究表明,其對(duì)下肢運(yùn)動(dòng)功能、平衡功能、步行功能等方面效果顯著。但目前關(guān)于MOTOmed智能訓(xùn)練系統(tǒng)對(duì)上肢運(yùn)動(dòng)功能的影響研究較少，本文將討論其對(duì)腦卒中偏癱患者的上肢運(yùn)動(dòng)功能是否具有影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料：選取2016年10月-2017年4月康復(fù)醫(yī)學(xué)科住院的腦卒中患者102例，男59例，女43例。所有患者均符合1995年第4屆全國(guó)腦血管病會(huì)議制定的腦卒中標(biāo)準(zhǔn)[4]。這102例患者均經(jīng)MRI或CT確診為腦卒中患者。其中腦出血36例，腦梗死66例。將這102例患者分為觀察組和對(duì)照組。觀察組52例，男性30例，女22例，年齡(60.2±12.1)歲；對(duì)照組50例，男29例，女21例，年齡(60.1±12.5)歲。這102例患者中性別、年齡等均沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2 方法：(1)對(duì)照組患者采取常規(guī)的康復(fù)治療方法，包括運(yùn)動(dòng)療法、作業(yè)治療、針灸推拿等常規(guī)的康復(fù)治療方法，包括良肢位擺放，偏癱肢體綜合訓(xùn)練，易化技術(shù)，關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練，體位轉(zhuǎn)移訓(xùn)練，步態(tài)訓(xùn)練等。每天1次，每周6次。(2)觀察組在對(duì)照組的常規(guī)康復(fù)治療基礎(chǔ)上，給予MOTOmed智能訓(xùn)練系統(tǒng)上肢功能訓(xùn)練?；颊卟扇∽挥?xùn)練，根據(jù)患者手部握力情況可采取主動(dòng)抓握和被動(dòng)繃帶捆綁固定等方式。另外可根據(jù)患者上肢力量及痙攣情況對(duì)阻力進(jìn)行適當(dāng)?shù)恼{(diào)整，偏癱上肢半數(shù)或半數(shù)以上肌群肌力到達(dá)3級(jí)或3級(jí)以上者可采取主動(dòng)訓(xùn)練模式，在行主動(dòng)訓(xùn)練模式之前可先行2-3分鐘被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。偏癱上肢肌群肌力在2級(jí)或2級(jí)以下者采取被動(dòng)運(yùn)動(dòng)模式。在行被動(dòng)訓(xùn)練模式之前也可先行2-3分鐘被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。患者M(jìn)OTOmed智能訓(xùn)練系統(tǒng)訓(xùn)練2次/d，20min/次，每周6次。

3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：患者8周治療前后均采用Fugl-meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定[5]中的上肢部分(FMA-UE)進(jìn)行上肢功能評(píng)定，改良Ashworth量表[6](modified Ashworth scale,MAS)評(píng)定患者上肢肌張力情況，改良barthel指數(shù)[7](MBI)評(píng)定患者上肢ADL能力。其中FMA量表內(nèi)容包括(FMA-UE)：上肢腱反射和肩、肘、腕、手指的協(xié)同運(yùn)動(dòng)，分離運(yùn)動(dòng)等，共33個(gè)項(xiàng)目，總分66分。得分越低表明上肢運(yùn)動(dòng)功能越差，得分越高表示上肢運(yùn)動(dòng)功能越好；MAS:包括0-5級(jí)共6個(gè)等級(jí)，等級(jí)越高表明痙攣程度越嚴(yán)重；MBI：滿分100分，得分越高表明日常生活活動(dòng)能力越強(qiáng)。

5 結(jié)果

5.1 治療前觀察組和對(duì)照組的MAS評(píng)分比較：P>0.05，無顯著差異。經(jīng)過8周治療后觀察組的肌張力評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組，2組MAS評(píng)分比較P<0.05,有顯著差異，具備統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳細(xì)見表1。

表1 治療前后觀察組和對(duì)照組MAS評(píng)分比較

5.2 治療前觀察組和對(duì)照組的FMA-UE評(píng)分比較：P>0.05，無顯著差異。經(jīng)過8周治療后觀察組的FMA-UE評(píng)分明顯高于對(duì)照組，2組FMA-UE評(píng)分比較P<0.05，有顯著差異，具備統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳細(xì)見表2。

表2 治療前后觀察組和對(duì)照組FMA-UE評(píng)分比較

5.3 治療前觀察組和對(duì)照組的MBI評(píng)分比較：P>0.05,無顯著差異。經(jīng)過8周治療后觀察組的MBI評(píng)分明顯高于對(duì)照組，2組MBI評(píng)分比較P<0.05,有顯著差異，具備統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見格3。

表3 治療前后觀察組和對(duì)照組MBI評(píng)分比較

討 論

隨著我國(guó)人口老齡化進(jìn)程加快，越來越多的腦卒中患者伴隨運(yùn)動(dòng)功能障礙、感覺異常和異常肌張力等，導(dǎo)致部分或全部運(yùn)動(dòng)功能喪失[8]，進(jìn)而導(dǎo)致喪失生活自理能力。給家庭和社會(huì)帶來了巨大的壓力。在卒中患者康復(fù)過程中，上肢運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)成了重點(diǎn)和難點(diǎn)。由于上肢的運(yùn)動(dòng)功能更加精細(xì)復(fù)雜，且在大腦中樞中支配占比也較大。在康復(fù)過程中上肢運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)普遍慢于下肢[3]。有研究顯示，腦卒中患者中約有70%的患者存在上肢運(yùn)動(dòng)功能障礙[9]。而其中只有11.6%的腦卒中患者在發(fā)病6個(gè)月后能完全恢復(fù)上肢運(yùn)動(dòng)功能[10]。目前的康復(fù)治療有效改善患者的上肢運(yùn)動(dòng)功能，但這種運(yùn)動(dòng)功能仍然不能在日常生活中發(fā)揮作用[11]。本研究將MOTOmed智能訓(xùn)練系統(tǒng)應(yīng)用于上肢運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)中具有一定的意義。研究結(jié)果顯示，常規(guī)康復(fù)治療后患者的肌張力有些許下降，但對(duì)照組8周治療前后的肌張力評(píng)分的變化不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而采用MOTOmed干預(yù)后患者的肌張力得到了明顯的降低?；颊呷粘Ｉ罨顒?dòng)能力和上肢運(yùn)動(dòng)功能也有明顯的改善。常規(guī)康復(fù)治療方法中，多采用牽伸技術(shù)改善患者肌張力情況，徒手牽伸往往花費(fèi)時(shí)間較長(zhǎng)，患者無積極主動(dòng)性且易反復(fù)。而MOTOmed智能訓(xùn)練系統(tǒng)模仿了圓周運(yùn)動(dòng)，能感知患者的痙攣程度并給出緩解痙攣的對(duì)策，而且調(diào)動(dòng)患者主動(dòng)積極性進(jìn)行持續(xù)牽伸，相比傳統(tǒng)牽伸方法更加有優(yōu)勢(shì)。在Fugl-meyer評(píng)估和MBI指標(biāo)方面，MOTOmed智能訓(xùn)練系統(tǒng)對(duì)于肌力不同的患者有主動(dòng)運(yùn)動(dòng)模式與被動(dòng)運(yùn)動(dòng)模式可以調(diào)節(jié)，相比徒手操作MOTOmed更加智能，提高患者運(yùn)動(dòng)功能方面效率更高。

目前有研究表明，特定的任務(wù)導(dǎo)向和重復(fù)的運(yùn)動(dòng)模式在加速腦的神經(jīng)可塑性和增強(qiáng)神經(jīng)突觸生長(zhǎng)方面最為有效[12]-[14]。MOTOmed智能訓(xùn)練系統(tǒng)符合特定的任務(wù)導(dǎo)向和重復(fù)運(yùn)動(dòng)的模式。通過屏幕顯示給出特定的任務(wù)導(dǎo)向，反復(fù)的圓周運(yùn)動(dòng)符合前人研究結(jié)果。另外MOTOmed智能訓(xùn)練系統(tǒng)在改善腦卒中偏癱患者的平衡功能、步行能力、下肢力量、靈活協(xié)調(diào)性以及本體感覺等方面也具有良好的效果[15]-[17]。曹明輝等[18]研究發(fā)現(xiàn)，MOTOmed智能訓(xùn)練系統(tǒng)可以提高大腦皮層的興奮性，而模式化的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練方式有助于促進(jìn)大腦產(chǎn)生使用依耐性的腦皮質(zhì)功能重組。本文對(duì)腦卒中偏癱患者進(jìn)行上肢運(yùn)動(dòng)功能干預(yù)訓(xùn)練后，患者的FMA、MBI、MAS等評(píng)分都得到了顯著性的改善，與國(guó)內(nèi)外的相關(guān)研究相符合。因此MOTOmed智能訓(xùn)練系統(tǒng)對(duì)患者上肢功能的改善起到了積極作用，明顯的緩解了患者的痙攣程度，提高其上肢運(yùn)動(dòng)功能，改善了日常生活活動(dòng)能力。MOTOmed智能訓(xùn)練系統(tǒng)對(duì)腦卒中患者的上肢功能恢復(fù)具有一定的臨床意義，值得進(jìn)一步推廣。