王 鋒 周 云(通訊作者) 張全兵

(安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科 ， 安徽 合肥 230601 )

關(guān)節(jié)攣縮以關(guān)節(jié)的主動或被動狀態(tài)下活動范圍(range of motion, ROM)的減少為特征，于骨科、康復(fù)醫(yī)學(xué)科和運動醫(yī)學(xué)科等相關(guān)科室較為常見，近年來其發(fā)生率日益增高[1-2]。關(guān)節(jié)固定作為一種骨關(guān)節(jié)疾病的治療措施，多被應(yīng)用于骨折、關(guān)節(jié)脫位及關(guān)節(jié)周圍組織損傷等[2-3]，然而經(jīng)過長時間或不恰當(dāng)?shù)墓潭?，易產(chǎn)生關(guān)節(jié)攣縮，其康復(fù)治療非常困難，即使通過手術(shù)治療(如關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)松解等)仍難以恢復(fù)全范圍關(guān)節(jié)活動度[1]。根據(jù)國際上通用的中立位零度法，膝關(guān)節(jié)的中立位為伸直位，以此為0°計算，正常膝關(guān)節(jié)活動范圍為屈曲120°-150°、過伸5°-10°。膝關(guān)節(jié)伸直攣縮被定義為膝關(guān)節(jié)最大屈曲角度小于正?；顒臃秶鶾4]。在一項牽伸聯(lián)合超短波透熱療法對改善兔膝關(guān)節(jié)伸直型攣縮功能障礙的研究中[5]，發(fā)現(xiàn)超短波在牽伸治療的基礎(chǔ)上通過減輕膝關(guān)節(jié)囊纖維化改善膝關(guān)節(jié)攣縮癥狀，這可能與關(guān)節(jié)囊內(nèi)TGF-β1的表達降低有關(guān)。本研究通過比較常規(guī)康復(fù)治療與超短波聯(lián)合常規(guī)康復(fù)治療在創(chuàng)傷后膝關(guān)節(jié)伸直攣縮中的療效差異，其結(jié)果表明與常規(guī)康復(fù)治療對比，在常規(guī)康復(fù)治療的基礎(chǔ)上應(yīng)用超短波具有更好的療效，現(xiàn)報告如下。

臨床資料

1 一般資料：入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合創(chuàng)傷后膝關(guān)節(jié)伸直攣縮診斷標(biāo)準(zhǔn)[4,6]，臨床表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)屈曲受限；(2)由于外傷造成骨折，術(shù)后制動造成膝關(guān)節(jié)攣縮；(3)單側(cè)膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷造成的創(chuàng)傷后膝關(guān)節(jié)伸直攣縮；(4)能夠充分理解治療師的要求并遵照執(zhí)行，無認(rèn)知障礙；(5)患者均簽署康復(fù)治療知情同意書。以上條件均需滿足方可入選。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往由于非創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)制動因素造成的關(guān)節(jié)攣縮；(2)膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷未能通過治療前評估，被認(rèn)為尚不能耐受康復(fù)治療，該環(huán)節(jié)由我科從事骨科康復(fù)的主任醫(yī)師及主管治療師進行；(3)無法配合治療者。以上條件滿足其一即可排除。選取2017年10月-2018年10月本院康復(fù)醫(yī)學(xué)科收治的單側(cè)創(chuàng)傷后膝關(guān)節(jié)伸直攣縮患者，共33例。使用隨機數(shù)字表法隨機分配為觀察組(超短波組)(n=17)和對照組(n=16)?；颊叩囊话阗Y料見表1。

表1 患者一般資料

2 治療方法：(1)對照組。目前對關(guān)節(jié)攣縮最常采用的康復(fù)措施有手法牽伸、關(guān)節(jié)牽引、支具、系列石膏塑形等，均屬于應(yīng)用軟組織黏彈性的力學(xué)療法[7]。研究過程中應(yīng)用于對照組的傳統(tǒng)的常規(guī)康復(fù)治療按照順序為：①蠟療：每天1次，每次20分鐘；②中藥熏蒸：每天1次，每次20分鐘；③關(guān)節(jié)松動：由我科從事骨科康復(fù)的主管治療師在每天的康復(fù)評定后進行，大多數(shù)患者采用Maitland III級-IV級手法，每天2次，每次20分鐘；④冷療：于關(guān)節(jié)松動技術(shù)后進行，每天1次，每次3-5分鐘。以上治療2周為1療程，共1個療程。(2)觀察組(超短波組)。在對照組治療方案的基礎(chǔ)上加用超短波治療，在Zhang QB等人[5]的研究中，超短波的治療時間多選擇在牽伸治療后，故本實驗將超短波的治療順序置于關(guān)節(jié)松動及冷療后。選擇電極對置法，將患側(cè)膝關(guān)節(jié)前后方墊上分別2層毛巾后置于于超短波治療設(shè)備的電極中。設(shè)備預(yù)熱后，將超短波治療儀的模式轉(zhuǎn)換為微熱量，并將處理時間設(shè)置為15分鐘，每天1次，2周為1療程，共1個療程。

3 觀察指標(biāo)：(1)膝關(guān)節(jié)屈曲活動度。囑患者俯臥位時，髖、膝關(guān)節(jié)伸展，量角器軸心位于膝關(guān)節(jié)的腓骨頭，固定臂與股骨長軸平行，移動臂與腓骨長軸平行。囑患者屈膝至最大程度，計算并獲得該患者膝關(guān)節(jié)屈曲活動度[5]。(2)步速。利用足印分析法[8]。以可留下足印的地面作為步道，寬45cm，長1100cm，在距離兩端各250cm處劃一橫線，中間600cm作為測量正式步態(tài)用。被檢查者赤腳，足底粘上顏料，先在步道旁試走兩次，然后兩眼平視前方，以自然行走方式走過準(zhǔn)備好的步道。當(dāng)患者走過起始端橫線處按動秒表，直至走到終端的橫線外停止秒表，記錄走過的步道中間600cm所需要的時間，從而測得步速。(3)膝關(guān)節(jié)功能評分。選擇Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分作為創(chuàng)傷后膝關(guān)節(jié)伸直攣縮治療前后評定標(biāo)準(zhǔn)[9]，具體見表2。評定內(nèi)容包括疼痛、跛行、負(fù)重、關(guān)節(jié)屈曲度、不穩(wěn)定感、腫脹、上下樓梯、絞鎖等8項，滿分100分，得分越高膝關(guān)節(jié)改善程度越好。

5 結(jié)果：2組患者在接受治療后均未有明顯不適癥狀，無退出研究者。觀察組(超短波組)和對照組均有數(shù)例患者在治療過程中出現(xiàn)膝部酸脹感，未予以特殊處理，隔日可自行緩解。

5.1 膝關(guān)節(jié)屈曲活動度：觀察組(超短波組)和對照組治療前后患側(cè)膝關(guān)節(jié)屈曲活動度數(shù)據(jù)均服從正態(tài)分布。治療前，2組間膝關(guān)節(jié)屈曲活動度無明顯差異(P>0.05，差異無統(tǒng)計學(xué)意義)。治療后，2組膝關(guān)節(jié)屈曲活動度均大于治療前(均P<0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義)；與對照組比較，觀察組(超短波組)膝關(guān)節(jié)屈曲活動度大于對照組(P<0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義)。詳見表2。

5.2 步速：觀察組(超短波組)和對照組治療前后患肢步態(tài)參數(shù)數(shù)據(jù)均服從正態(tài)分布。治療前，2組間步速無明顯差異。治療后，2組步速均大于治療前；與對照組比較，觀察組(超短波組)步速大于對照組。詳見表2。

5.3 膝關(guān)節(jié)功能評分：觀察組(超短波組)和和對照組治療前后Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分?jǐn)?shù)據(jù)均服從正態(tài)分布。治療前，2組間Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分無明顯差異。治療后，2組Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分均大于治療前；與對照組比較，觀察組(超短波組)Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分大于對照組。詳見表2。

表2 2組膝關(guān)節(jié)功能對比

注：與治療前比較，a P<0.05；與對照組治療后比較，b P<0.05。

討 論

影響創(chuàng)傷后膝關(guān)節(jié)伸直攣縮的因素主要包括肌源性因素和關(guān)節(jié)源性因素兩方面。相關(guān)動物實驗表明，在攣縮早期肌源性攣縮對膝關(guān)節(jié)屈曲活動限制較大，主要包括肌肉、肌腱及筋膜等成分[10]。其病理變化主要表現(xiàn)為肌纖維萎縮和肌間結(jié)締組織(肌外膜、肌內(nèi)膜及肌束膜)纖維化，經(jīng)HE染色后鏡下可見膝關(guān)節(jié)周圍肌肉肌纖維長度及橫截面積減小，導(dǎo)致肌肉長度及周徑減??；經(jīng)天狼腥紅染色后鏡下可見肌間結(jié)締組織增厚，引起肌肉延展性降低[11,12]。相應(yīng)地，在攣縮的中晚期，限制膝關(guān)節(jié)屈曲活動主要為關(guān)節(jié)源性因素，其主要包括關(guān)節(jié)囊、韌帶、骨及軟骨等成分[13]。其病理變化主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)囊纖維化，經(jīng)馬松染色后鏡下可見富含膠原的纖維組織沉積于膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)囊，以前方關(guān)節(jié)囊為甚[4]。此外，超聲下同樣顯示膝關(guān)節(jié)前方關(guān)節(jié)囊較正常明顯增厚[4]。

本研究表明在常規(guī)康復(fù)治療的基礎(chǔ)上應(yīng)用超短波能夠增加膝關(guān)節(jié)屈曲活動度，提高步行速度，進而改善膝關(guān)節(jié)功能。周曉蘭等人[14]在一項應(yīng)用超短波預(yù)防因制動產(chǎn)生的兔骨骼肌萎縮及關(guān)節(jié)攣縮的研究中發(fā)現(xiàn)，觀察組(超短波治療組)兔膝關(guān)節(jié)活動度、膠原纖維增生程度、光鏡下細(xì)胞結(jié)構(gòu)形態(tài)等病理改變明顯輕于制動組，B淋巴細(xì)胞瘤-2基因(Bcl-2)的表達則高于制動組，從而得出超短波治療可預(yù)防骨骼肌萎縮從而減輕和延緩關(guān)節(jié)攣縮。此外，Draper DO等人[15]表明當(dāng)短波透熱療法與長時間拉伸聯(lián)合應(yīng)用時，腘繩肌腱的柔韌性可以大大提高。之前的一項研究旨在比較通過短波透熱療法深度加熱和通過濕熱治療敷袋表面加熱對小腿肌肉和相關(guān)軟組織延展性影響的差異，其結(jié)果表明在沒有牽伸的情況下深度加熱比表面加熱或不加熱會增加小腿肌肉和相關(guān)軟組織的延展性[16]。因此本研究應(yīng)用超短波聯(lián)合常規(guī)康復(fù)治療伸直型膝關(guān)節(jié)攣縮可能的機制包括以下方面：(1)超短波通過降低膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)囊內(nèi)TGF-β1蛋白表達減輕關(guān)節(jié)囊纖維化、提高其延展性，進而改善關(guān)節(jié)源性攣縮；(2)超短波通過降低肌肉組織內(nèi)TGF-β1蛋白表達減輕關(guān)節(jié)囊纖維化、提高其延展性，進而改善肌源性攣縮；(3)超短波通過提高Bcl-2的表達，減輕膝關(guān)節(jié)周圍骨骼肌萎縮，增強膝關(guān)節(jié)周圍肌肉肌力，提高步行速度。膝關(guān)節(jié)攣縮誘導(dǎo)了步態(tài)差異，限制人的行走能力[17]。創(chuàng)傷后膝關(guān)節(jié)伸直攣縮患者由于擺動相關(guān)節(jié)屈曲度數(shù)過小而導(dǎo)致異常的步態(tài)?；颊咄跀[動相采用劃圈步態(tài)、過早提踵來代償[8]。因此不論是行走時的平衡能力還是步態(tài)周期都會存在異常。步速在一定程度上反映患者步行能力，本研究表明超短波聯(lián)合常規(guī)康復(fù)治療較單純應(yīng)用常規(guī)康復(fù)治療在步速改善程度更為明顯。除此以外，由于膝關(guān)節(jié)屈曲活動度的提高，使日常生活活動能力得到改善，這主要體現(xiàn)在患者穿脫鞋襪、上下樓梯、下蹲拾物以及使用坐便器等日常生活活動。

由于超短波治療關(guān)節(jié)攣縮在國內(nèi)外均處于初期階段，相關(guān)臨床研究報道其療效和方法較少，故納入研究的樣本量較少，且未遵從臨床實驗研究的雙盲原則，對總體缺乏足夠的代表性，尚不能完全保證實驗結(jié)果的可靠性和精確性。在今后的研究中，將會總結(jié)相應(yīng)治療經(jīng)驗，在保障患者安全性的前提下實施雙盲原則，同時擴大樣本容量，對本研究結(jié)果進行驗證。

致謝

本研究通訊作者系國家人才推進計劃重點領(lǐng)域創(chuàng)新團隊-運動損傷修復(fù)與重建研究創(chuàng)新團隊(2016RA4057)協(xié)作專家，本研究受到陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院唐康來教授牽頭的國家重點領(lǐng)域創(chuàng)新團隊-運動損傷修復(fù)與重建創(chuàng)新團隊項目資助，在此表示誠摯的感謝。