錢丹 趙麗仙 王緩 何益新 蘇虹

醫(yī)院消毒質(zhì)量控制是預(yù)防醫(yī)院感染的有效措施，消毒質(zhì)量是評價醫(yī)療機構(gòu)消毒滅菌工作重要方法［1］。目前，醫(yī)療機構(gòu)的發(fā)展，特別是民營醫(yī)療機構(gòu)和個體診所不斷增加，為醫(yī)院感染控制和消毒管理帶來變數(shù)［2］。對醫(yī)院消毒滅菌質(zhì)量進行持續(xù)、系統(tǒng)、有針對性地監(jiān)測和管理，可以減少病原菌污染，控制醫(yī)院感染的發(fā)生［3］，本文對2008～2018年銅陵市部分醫(yī)療機構(gòu)消毒滅菌質(zhì)量監(jiān)測結(jié)果進行了回顧性分析，現(xiàn)報告如下。

材料與方法

一、監(jiān)測對象

本市部分醫(yī)療機構(gòu)，主要監(jiān)測手術(shù)室、產(chǎn)房、血透室、口腔科、內(nèi)鏡中心、治療室和供應(yīng)室等重點科室的室內(nèi)空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手、使用中消毒劑、使用中滅菌劑、壓力蒸汽滅菌器、紫外線燈管強度和滅菌器械（具）8個項目。

二、監(jiān)測方法及結(jié)果判定

Ⅰ類環(huán)境空氣依據(jù)2002和2013版《醫(yī)院潔凈手術(shù)部建筑技術(shù)規(guī)范》要求進行采樣和結(jié)果判定［4，5］，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ類環(huán)境空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手、使用中消毒劑、使用中滅菌劑和紫外線燈均依據(jù)1995和2012版《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》要求進行采樣和結(jié)果判定［6，7］，壓力蒸汽滅菌生物監(jiān)測按2009和2016版《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心第3部分：清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)》要求采樣監(jiān)測和判定［8，9］。采樣、監(jiān)測和報告評價工作由銅陵市疾病預(yù)防控制中心具有資質(zhì)的專業(yè)人員負責(zé)實施。

三、統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 16.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。定性資料采用頻數(shù)和頻率進行描述，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、不同年份消毒滅菌質(zhì)量監(jiān)測結(jié)果

2008～2018年共監(jiān)測樣品9 191份，各年度樣品合格率86.03%～99.17%，平均合格率94.32%，年度合格率總體呈上升趨勢，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝252.09，P＜0.05）。見表1。

表1 不同年份消毒滅菌質(zhì)量監(jiān)測合格率

二、不同級別醫(yī)療機構(gòu)消毒滅菌質(zhì)量監(jiān)測結(jié)果

各級醫(yī)療機構(gòu)消毒滅菌質(zhì)量合格率90.45% ～96.93%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝91.57，P＜0.05）。其中，二級及以上醫(yī)院合格率為96.93%，高于一級醫(yī)院（93.18%）、社區(qū)服務(wù)站或村衛(wèi)生室（90.45%）和個體診所（95.10%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2值分別為37.13、86.13和11.78，P＜0.05）；個體診所較一級醫(yī)院、社區(qū)服務(wù)站（村衛(wèi)生室）合格率高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2值分別為7.79和36.15，P＜0.05）；一級醫(yī)院較社區(qū)服務(wù)站（村衛(wèi)生室）合格率高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝9.53，P＜0.05）。見表2。

三、不同項目消毒滅菌質(zhì)量監(jiān)測結(jié)果

不同監(jiān)測項目消毒滅菌質(zhì)量合格率波動在88.88% ～99.62%，最低的為醫(yī)護人員手（88.88%），同時滅菌器械（具）和壓力蒸汽滅菌器合格率均未達到100%，項目合格率差別有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝243.59，P＜0.05）。其中室內(nèi)空氣、物體表面、醫(yī)護人員手、使用中滅菌劑、壓力蒸汽滅菌器和紫外線燈管強度在不同級別醫(yī)療機構(gòu)間合格率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2值分別為32.94、44.18、19.80、15.81、39.51和25.42，P＜0.05）。見表3。

表2 不同級別醫(yī)療機構(gòu)消毒滅菌質(zhì)量監(jiān)測合格率

表3 各級醫(yī)療機構(gòu)不同監(jiān)測項目消毒滅菌質(zhì)量合格率

討 論

2008～2018年銅陵市各級醫(yī)療機構(gòu)消毒滅菌質(zhì)量監(jiān)測樣品平均合格率為94.30%，與大連、濟南、南京和常州等市醫(yī)療機構(gòu)消毒滅菌質(zhì)量監(jiān)測結(jié)果大致相當(dāng)［1，10～12］。我市消毒滅菌質(zhì)量合格率較高，且呈逐年上升趨勢。這與近年來市衛(wèi)生行政部門加強了監(jiān)管和處罰力度有關(guān)，監(jiān)管部門不定期與疾控中心聯(lián)合開展院感重點部門的專項檢查，全市院感管理逐步規(guī)范；也可能與我們的監(jiān)管工作方式有關(guān)，疾控中心對各醫(yī)療機構(gòu)消毒質(zhì)量監(jiān)測工作都是提前通知被監(jiān)測單位，且是在消毒完成后進行的。這就可能間接導(dǎo)致了有些醫(yī)療機構(gòu)為達到合格目的，采用故意延遲消毒時間、使用過高濃度消毒液、甚至直接使用“84”原液擦拭等方式，人為提高合格率，應(yīng)付檢查。

各級醫(yī)療機構(gòu)中二級以上醫(yī)療機構(gòu)合格率最高（96.93%），社區(qū)服務(wù)站（村衛(wèi)生室）合格率最低（90.45%）。近年來二級以上醫(yī)療機構(gòu)對醫(yī)院感染管理日益重視，設(shè)立了醫(yī)院感染管理辦公室，由專職人員負責(zé)管理，同時不斷加大消毒設(shè)施維護、更新和人員培訓(xùn)力度，采用速干手消毒劑、擦手紙等耗材費用不納入科室支出等激勵措施，消耗量定期統(tǒng)計上報至院感科，消耗量與門診量不符的，院感科責(zé)令科室進行原因分析。而社區(qū)服務(wù)站（村衛(wèi)生室）因部分客觀原因?qū)е滦姓O(jiān)管難以到位，人員院感知識培訓(xùn)不及時規(guī)范，設(shè)施配備欠缺等問題，醫(yī)院感染管理工作較為薄弱。

各監(jiān)測項目中，醫(yī)護人員手合格率最低（88.88%），提示醫(yī)護人員手衛(wèi)生仍是我市院感工作的薄弱環(huán)節(jié)。手消毒效果不合格的原因可能有：一是用于手消毒的速干手消毒劑開啟時間過長，有效成分酒精揮發(fā)或瓶口受到污染；二是使用速干手消毒劑時未進行充分搓揉、消毒作用時間不夠；三是有的醫(yī)護人員沒有掌握正確的洗手方法，洗手不徹底從而影響手消毒效果。手衛(wèi)生是預(yù)防醫(yī)院感染的重要手段［13］，是醫(yī)院感染管理和感染率控制最重要的工作［14］，各級醫(yī)療機構(gòu)對醫(yī)護人員手衛(wèi)生的管理需要得到進一步重視和加強。室內(nèi)空氣合格率較高，可能與醫(yī)療機構(gòu)多采用紫外線燈和空氣消毒機兩種方式進行空氣消毒，且監(jiān)測和評價均按靜態(tài)標(biāo)準(zhǔn)進行，而實際使用中人員流動會對空氣消毒質(zhì)量產(chǎn)生影響，《醫(yī)院潔凈手術(shù)部建筑技術(shù)規(guī)范》（GB 50333—2013）已對各凈化級別的房間內(nèi)人數(shù)負荷作出相關(guān)要求［5］。紫外線和空氣消毒機是目前醫(yī)療機構(gòu)常用的兩種空氣消毒方法，紫外線需在無人的條件下進行，易受微生物種類、照射時間、燈管潔凈度、照射距離、環(huán)境的溫濕度、空氣流速及電壓等諸多因素的影響，同時紫外線的穿透性較差，易受物體、塵埃遮擋而形成消毒死角；此外，紫外線可刺激眼睛、皮膚黏膜，引起眼結(jié)膜紅腫、過敏性皮炎、白細胞計數(shù)減少等不良反應(yīng)；另外，當(dāng)細菌長時間重復(fù)暴露于254 nm高能紫外線下，可引起菌株變異而增強抗紫外線性［15］?？諝庀緳C由紫外線、高效過濾器、靜電場、光觸媒等組成，可有效殺滅進入消毒器內(nèi)的細菌、真菌、芽孢、病毒等微生物，具有安全、易操作及對人員無毒副作用等優(yōu)勢［16，17］。推薦醫(yī)療機構(gòu)使用空氣消毒機在人機共存的情況下進行空氣消毒。滅菌器械（具）不合格項目主要集中在二級以上醫(yī)療機構(gòu)，多為口腔科滅菌器械（具），口腔器械消毒滅菌的質(zhì)量與傳染性疾病在口腔診療中傳播風(fēng)險成正比［18］，由于在進行口腔治療過程中必須通過使用器械完成，加強口腔器械消毒滅菌工作必須得到足夠的重視［19］。我們發(fā)現(xiàn)二級以上醫(yī)療機構(gòu)對滅菌器械（具）多采用干保存方式，而二級以下醫(yī)療機構(gòu)多直接使用一次性滅菌物品或采用滅菌劑浸泡保存，未對滅菌劑浸泡保存的器械（具）進行沖洗后監(jiān)測，因此不能真實反映各級醫(yī)療機構(gòu)滅菌器械（具）的合格情況。有實驗結(jié)果顯示［20］，采取集中消毒滅菌管理的器械比采用傳統(tǒng)方法處理的器械在清洗合格率與消毒滅菌合格率方面明顯提高，可以有效避免口腔器械在使用過程中交叉感染的發(fā)生，避免給患者帶來嚴(yán)重影響［21］。近年來隨著醫(yī)療聯(lián)合體的建立，建議二級以下醫(yī)療機構(gòu)多將本機構(gòu)的醫(yī)療器械（具）就近委托有資質(zhì)的二級以上醫(yī)療機構(gòu)開展消毒滅菌工作。

為提高消毒滅菌質(zhì)量監(jiān)測工作，各醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)從組織管理、設(shè)施配套、人員培訓(xùn)和日常監(jiān)測等方面著手強化工作要求，提高機構(gòu)整體消毒滅菌意識。衛(wèi)生行政管理、疾控監(jiān)測和自身管理三方協(xié)作有利于消毒滅菌質(zhì)量工作的完善和提高。但是2017年國家頒布相關(guān)條例取消了行政事業(yè)性收費，近年來疾控部門對醫(yī)療機構(gòu)消毒滅菌質(zhì)量監(jiān)測頻次和采樣量上均大幅度下降，醫(yī)療機構(gòu)現(xiàn)多委托第三方監(jiān)測機構(gòu)開展監(jiān)測，但第三方機構(gòu)大多為盈利性單位，在質(zhì)量控制、科研和人才培養(yǎng)等方面投入相對不足，給消毒質(zhì)量監(jiān)測和控制工作留下了一些隱患，這些問題需要引起相關(guān)部門的重視。